謝曉東　謝長(zhǎng)春　王建平　李優(yōu)笙　祝家興　巫倩詩(shī)

【摘要】 目的：探討艾司氯胺酮聯(lián)合七氟烷在小兒吻合器行包皮環(huán)切術(shù)中的效果。方法：選取2020年9月-2021年10月贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科收治的60例包皮過長(zhǎng)患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組給予瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉，觀察組予以艾司氯胺酮聯(lián)合七氟烷麻醉。比較兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后5 min（T1）、切皮后1 min（T2）、蘇醒時(shí)（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]和呼吸力學(xué)指標(biāo)[呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）];比較兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：T0時(shí)，兩組HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)，觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0、T1、T2、T3時(shí)，兩組RR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組睫毛反射消失時(shí)間、完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：艾司氯胺酮聯(lián)合七氟烷在小兒吻合器行包皮環(huán)切術(shù)中具有良好的應(yīng)用效果，可有效維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短蘇醒時(shí)間，減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 包皮環(huán)切術(shù) 艾司氯胺酮 七氟烷 血流動(dòng)力 呼吸力學(xué)

Study on the Application of Esketamine Combined with Sevoflurane in Circumcision with Pediatric Stapler/XIE Xiaodong， XIE Changchun， WANG Jianping， LI Yousheng， ZHU Jiaxing， WU Qianshi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： 0-017

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Esketamine combined with Sevoflurane in circumcision with pediatric stapler. Method： A total of 60 children with overlong foreskin treated in the Department of Urology， Ganxian District Peoples Hospital of Ganzhou City from September 2020 to October 2021 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given Remifentanil combined with Propofol anesthesia， and the observation group was given Esketamine combined with Sevoflurane anesthesia. Hemodynamic indexes [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）] and respiratory mechanical indexes [respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2）] before induction of anesthesia （T0）， 5 min after induction （T1）， 1 min after skin resection （T2） and at awakening （T3） were compared between two groups; anesthesia related indexes and adverse reactions were compared between two groups. Result： At T0， there were no significant differences in HR and MAP between two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， HR and MAP in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0， T1， T2 and T3， there were no significant differences in RR and SpO2 between two groups （P>0.05）. The disappearance time of eyelash reflex and the time to fully wake up in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Esketamine combined with Sevoflurane has a good application effect in circumcision with pediatric stapler， it can effectively maintain the hemodynamics stability of the child， shorten the recovery time， reduce the occurrence of adverse reactions， and is safe and feasible.B94955B1-567C-4169-9E9B-88A6391BF5C7

[Key words] Circumcision with pediatric stapler Esketamine Sevoflurane Hemodynamic Respiratory mechanics

First-authors address： Ganxian District Peoples Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Province， Ganzhou 341100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.004

包皮過長(zhǎng)作為臨床的常見病，在青少年群體內(nèi)較為多見[1-2]。若包皮過長(zhǎng)會(huì)使包皮下聚集包皮分泌物，形成包皮垢，長(zhǎng)期的慢性刺激極易導(dǎo)致感染，誘發(fā)局部炎癥病變，給患兒的身心健康造成較多影響[3-4]。對(duì)于包皮過長(zhǎng)，臨床以手術(shù)治療為主，其中以吻合器下包皮環(huán)切術(shù)最為常用，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后出血少、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)[5]。然而包皮過長(zhǎng)患兒年齡小，配合度較低，耐受性差，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)對(duì)麻醉的需求較高[6]。既往，臨床主要采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，雖可起到顯著效果，但對(duì)呼吸等方面影響較大，臨床需探尋更為安全、有效的麻醉方式?；诖?，本研究以瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚為對(duì)照，分析艾司氯胺酮聯(lián)合七氟烷在小兒吻合器行包皮環(huán)切術(shù)中的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月-2021年10月贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科收治的60例包皮過長(zhǎng)患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期利用吻合器行包皮環(huán)切術(shù);（2）年齡3～13歲;（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);（4）患兒依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）困難氣道;（2）先天性心臟病;（3）對(duì)本研究使用的藥物過敏;（4）上呼吸道感染;（5）有精神疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒與其家屬對(duì)本次研究知情。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min肌注0.1 mg/kg的鹽酸消旋山莨菪堿（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021707，規(guī)格：1 mL︰10 mg）;入室后密切監(jiān)測(cè)患兒的各項(xiàng)生命指征，建立靜脈通道，患兒取仰臥位，麻醉機(jī)面罩給氧3 L/min，給予鹽酸戊乙奎醚（生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥H20020606，規(guī)格：1 mL︰1 mg）

0.02 mg/kg，地塞米松（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41021255，規(guī)格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，核查結(jié)束，給予麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組靜脈給予瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.5～1 μg/kg+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL︰200 mg）1 mg/kg，緩慢給藥，60 s內(nèi)推注完畢。觀察組靜脈給予艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：

2 mL︰50 mg）1 mg/kg，靜脈緩慢給藥，于15 s內(nèi)推注完畢;維持用藥：對(duì)照組采用0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼+6 mg/（kg·h）的丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，觀察組采用3%的吸入用七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL）維持麻醉;手術(shù)開始前（麻醉誘導(dǎo)后用藥但早于維持劑量用藥），對(duì)照組再給予瑞芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg，觀察組再給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，術(shù)中當(dāng)麻醉過深時(shí)在原來(lái)基礎(chǔ)上減少20%;麻醉過淺或體動(dòng)時(shí)，對(duì)照組給予瑞芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg，觀察組再給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后5 min（T1）、切皮后1 min（T2）、蘇醒時(shí)（T3），采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)定兩組的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）比較兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)，同樣在T0、T1、T2、T3時(shí)，分別運(yùn)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀與血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組的呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）。（3）比較兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括患兒睫毛反射消失時(shí)間（用手指或棉簽輕觸患兒一側(cè)睫毛，可引起眨眼，稱為睫毛反射），統(tǒng)計(jì)兩組患兒麻醉誘導(dǎo)后的睫毛反射消失時(shí)間;完全清醒時(shí)間（手術(shù)后進(jìn)病房到蘇醒時(shí)間）。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、心動(dòng)過緩、體動(dòng)、惡心嘔吐、煩躁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡3～12歲，平均（8.15±1.26）歲;體重13～34 kg，平均（20.59±2.36）kg。觀察組年齡4～13歲，平均（8.18±1.29）歲;體重12～35 kg，平均（20.64±2.39）kg。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)，兩組HR、MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3時(shí)，觀察組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 T0、T1、T2、T3時(shí)，兩組RR、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。B94955B1-567C-4169-9E9B-88A6391BF5C7

2.4 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組睫毛反射消失時(shí)間、完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.812，P<0.05）。見表4。

3 討論

作為臨床上常見的泌尿男科疾病之一，包皮過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致局部炎癥，甚至誘發(fā)陰莖癌，嚴(yán)重威脅患兒的身心安全，需予以積極的治療[7-8]。吻合器下包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長(zhǎng)與包莖的首選措施，可對(duì)男性腫瘤與生殖器炎癥起到有效的預(yù)防作用[9-10]。然而包皮過長(zhǎng)患兒年齡過小，機(jī)體功能尚未發(fā)育完全，故為保障手術(shù)質(zhì)量與患兒安全，臨床需輔以合理有效的麻醉方式[11-12]。

全身麻醉現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于吻合器下包皮環(huán)切術(shù)中，但患兒的呼吸系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)受麻醉影響較大，需謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物[13]。瑞芬太尼與丙泊酚是臨床應(yīng)用率較高的藥物，能夠發(fā)揮良好的麻醉效果，但易誘發(fā)低血壓等，若未控制好注射速率，還會(huì)誘發(fā)呼吸暫停[14-15]。因此，更為安全、有效的麻醉藥物成為臨床研究重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3時(shí)的HR、MAP均低于對(duì)照組，睫毛反射消失、完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），提示艾司氯胺酮聯(lián)合七氟烷可有效保持患兒術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，安全可靠。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，具有較多的作用位點(diǎn)，可通過對(duì)N-甲基-D天冬氨酸受體（NMDA）進(jìn)行抑制，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。艾司氯胺酮清除率高，代謝速率快，且具有較高的生物利用度，可增加麻醉的可控性、操作性，從而有效確?；純貉鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，利于術(shù)后盡快蘇醒[16-17]。七氟烷作為吸入型麻醉藥物，具有較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)，且對(duì)呼吸道無(wú)刺激，通過吸入進(jìn)入機(jī)體內(nèi)起效更為迅速，有利于穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)[18-19]。同時(shí)，七氟烷可按用量預(yù)測(cè)患兒的蘇醒時(shí)間，具有較高的調(diào)節(jié)性，且使用面罩吸入，麻醉方式較為簡(jiǎn)單，可有效避免插管對(duì)氣道造成的損傷，進(jìn)一步保障患兒循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，有利于術(shù)后蘇醒。另外，七氟烷吸入時(shí)對(duì)患兒食管下方括約肌影響較小，能夠有效防止術(shù)中反流，保障手術(shù)安全性，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[20]。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合七氟烷可有效保障行吻合器行包皮環(huán)切術(shù)中患兒的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有利于術(shù)后盡早蘇醒，且不良反應(yīng)較少，安全可行。

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（收稿日期：2021-12-29） （本文編輯：張明瀾）

基金項(xiàng)目：贛州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（GZ2021ZSF389）

①江西省贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 江西 贛州 341100

通信作者：謝曉東B94955B1-567C-4169-9E9B-88A6391BF5C7