張琴英

摘要：口腔保險(xiǎn)是一種特殊的?？票ｋU(xiǎn)，在不同的國(guó)家，會(huì)因?yàn)槠浣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平以及人們的健康觀念而有所差異。這種?？票ｋU(xiǎn)能夠提高人們以及整個(gè)社會(huì)的口腔健康水平，不僅能夠達(dá)到預(yù)防的效果，更能夠?yàn)槿藗兊目谇会t(yī)療費(fèi)用提供一種保障。從全球的牙科保險(xiǎn)來(lái)看，整個(gè)口腔保險(xiǎn)市場(chǎng)在不斷增長(zhǎng)，一些發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)有其成熟的口腔保險(xiǎn)制度和服務(wù)，本文重點(diǎn)以美國(guó)和日本為例，探討口腔保險(xiǎn)和相關(guān)口腔服務(wù)。

關(guān)鍵詞：發(fā)達(dá)國(guó)家;口腔;保險(xiǎn)市場(chǎng)

中圖分類號(hào)：F23文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.14.044

1基于全球市場(chǎng)下的口腔保險(xiǎn)

口腔保險(xiǎn)從某種意義上講屬于健康保險(xiǎn)，不同于普通的醫(yī)療保險(xiǎn)，口腔保險(xiǎn)有其特點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)，缺少口腔和眼科這樣的?？票ｋU(xiǎn)，不同于其他疾病，口腔疾病具有可預(yù)知性，大多是齲齒智齒，牙周炎等，而對(duì)于保險(xiǎn)而言，保險(xiǎn)公司希望投保人健康，相對(duì)于口腔保險(xiǎn)而言，市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司大多以團(tuán)體購(gòu)買為主，個(gè)人大多則是以社會(huì)保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)為主，購(gòu)買商業(yè)口腔保險(xiǎn)的人則較少，就全球的牙科保險(xiǎn)市場(chǎng)看來(lái)，整個(gè)牙科保險(xiǎn)的市場(chǎng)在增長(zhǎng)，根據(jù)QYReserch行業(yè)調(diào)查報(bào)告顯示，2019年全球的牙科保險(xiǎn)市場(chǎng)，其數(shù)值達(dá)到了1552.6億美元，有預(yù)測(cè)顯示到2027年市場(chǎng)份額可達(dá)到2371.1億美元，由此可見(jiàn)，牙科保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大，一方面，牙科保險(xiǎn)的發(fā)展也大力推動(dòng)了整個(gè)口腔行業(yè)的發(fā)展，而口腔的不斷成熟化也支持著牙科保險(xiǎn)的發(fā)展，據(jù)報(bào)道，2019年的全球口腔市場(chǎng)數(shù)值達(dá)到276億美元，就2018年全球的市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，增長(zhǎng)了17億美元，在全球一些較為頂尖的保險(xiǎn)公司，如Delta Dental Insurance Company、MetLife等，在口腔保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位上都極為成功，值得我們借鑒。全球牙科保險(xiǎn)根據(jù)設(shè)計(jì)產(chǎn)品的不同種類可大致分為五類：牙科首選提供者組織（DPPO）、牙科服務(wù)點(diǎn)（DPOS）、牙科獨(dú)家提供者組織（DEPO）、牙科賠償、牙齒健康維持組織（DHMO）。牙科保險(xiǎn)根據(jù)不同的服務(wù)對(duì)象，主要面向個(gè)人、家庭和企業(yè)集團(tuán)。

2國(guó)外口腔保險(xiǎn)研究分析

口腔保險(xiǎn)作為一種單另的?？票ｋU(xiǎn)，類似于眼科保險(xiǎn)，旨在通過(guò)保險(xiǎn)的保障形式為進(jìn)行口腔醫(yī)療的人進(jìn)行一定的賠付，減少人們的自付費(fèi)用。而這種保險(xiǎn)在不同國(guó)家的制度與施行也是不同的，不同國(guó)家的經(jīng)濟(jì)狀況與人均消費(fèi)水平不同，除此之外，不同國(guó)家的人們健康理念也不同，這也是口腔保險(xiǎn)在不同國(guó)家存在形式不同的原因。相對(duì)于大多發(fā)達(dá)國(guó)家而言，大都已經(jīng)建立成熟的口腔保險(xiǎn)制度，其成功的口腔保險(xiǎn)模式值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。日本是世界上第一個(gè)建立口腔保險(xiǎn)的國(guó)家，如今的日本，口腔診所遍地開(kāi)花，美國(guó)的口腔保險(xiǎn)已有60多年的歷史，如今的牙科保險(xiǎn)全方位覆蓋每一位牙醫(yī)，居民口腔健康意識(shí)強(qiáng)，不同的口腔保險(xiǎn)為不同的個(gè)體或者團(tuán)體提供保險(xiǎn)方案，其口腔保險(xiǎn)服務(wù)值得我們探討。

3美國(guó)為代表的商業(yè)化為主的口腔保險(xiǎn)

在美國(guó)，第一次口腔衛(wèi)生保健開(kāi)始于20世紀(jì)40年代，基于當(dāng)時(shí)美國(guó)正處于第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，美國(guó)開(kāi)始征兵，后來(lái)在驗(yàn)收征兵時(shí)發(fā)現(xiàn)部分應(yīng)征者因口腔問(wèn)題而導(dǎo)致的不能入兵，這使得美國(guó)當(dāng)局開(kāi)始意識(shí)到口腔健康會(huì)影響到國(guó)家安全，自此，便開(kāi)始注重口腔衛(wèi)生保健問(wèn)題，這為美國(guó)后來(lái)的牙科保險(xiǎn)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。美國(guó)主要是市場(chǎng)主導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)，以市場(chǎng)化的商業(yè)健康險(xiǎn)為主體，以公共衛(wèi)生保障體系為基本，在美國(guó)，牙科保險(xiǎn)不同于普通的醫(yī)療保險(xiǎn)，一般的醫(yī)療保險(xiǎn)不包括牙科保險(xiǎn)。美國(guó)的牙科市場(chǎng)非常龐大，其牙科市場(chǎng)的運(yùn)營(yíng)管理和口腔人才機(jī)制的培養(yǎng)分配上較為成熟，美國(guó)的牙科行業(yè)非常發(fā)達(dá)，國(guó)民口腔意識(shí)較高，在社會(huì)上關(guān)注度也高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)大約3.3億人口當(dāng)中，擁有牙科保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到2億人，就牙科治療的服務(wù)項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，可大致分為三類：預(yù)防（齲齒、牙周情況、牙齒缺失等）、治療（拔牙、牙列缺損修復(fù)、根管治療等）、整形美容（牙齒貼面、潔牙、種植牙等）。

在牙科保險(xiǎn)當(dāng)中，保險(xiǎn)公司根據(jù)不同的診療項(xiàng)目進(jìn)行不同比例的報(bào)銷，一般來(lái)說(shuō)，牙齒的檢查，洗牙等基礎(chǔ)項(xiàng)目都是由保險(xiǎn)公司全部報(bào)銷，而一些較為復(fù)雜的治療項(xiàng)目，例如種植或補(bǔ)牙等，保險(xiǎn)公司一般支付50%到80%，市場(chǎng)上可供選擇的牙科保險(xiǎn)有很多，而在每一種保險(xiǎn)下的分支又很多，對(duì)于大多數(shù)美國(guó)人來(lái)講，將近47%的人選擇購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，其中大多數(shù)是由雇主為雇員購(gòu)買的，其目的主要是為了給員工一些福利，讓員工更好地在公司工作，同時(shí)也通過(guò)購(gòu)買牙科保險(xiǎn)的方式促進(jìn)員工的口腔健康，更高效的工作，雇主為雇員團(tuán)體購(gòu)買牙科保險(xiǎn)的方式也推動(dòng)了牙科保險(xiǎn)的發(fā)展。而16%的美國(guó)人牙科保險(xiǎn)則是受益于類似Medicaid這樣的醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目，致力服務(wù)于一些低收入人群。剩余37%的美國(guó)人是沒(méi)有牙科醫(yī)療保險(xiǎn)的，即使是在牙科行業(yè)高度發(fā)達(dá)的美國(guó)也未能做到全面覆蓋，對(duì)于市場(chǎng)下的牙科保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，大多希望團(tuán)體購(gòu)買牙科保險(xiǎn)，就個(gè)人單獨(dú)去買牙科保險(xiǎn)大部分是有口腔問(wèn)題的，從利益角度來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司賠付越少賺得就越多，因此牙科保險(xiǎn)的購(gòu)買還是以團(tuán)體去購(gòu)買，保險(xiǎn)公司希望用這部分牙齒好的人來(lái)補(bǔ)貼這部分牙齒不好的人。

4日本為代表的全民醫(yī)保體系下口腔保險(xiǎn)

日本是一個(gè)資本主義經(jīng)濟(jì)體制的國(guó)家，工業(yè)化和城鎮(zhèn)化水平極高，除此之外，最讓人值得一提的是日本的醫(yī)療保障制度，在眾多工業(yè)化高度發(fā)達(dá)的國(guó)家當(dāng)中，日本的醫(yī)療保障體系應(yīng)當(dāng)是比較完善，眾所周知，日本是一個(gè)實(shí)行高福利的國(guó)家，例如我們知道的“社會(huì)福祉六法”，其中包含對(duì)不同需要狀況的需要補(bǔ)助的日本公民的保障，日本公民非常講究衛(wèi)生，這也于日本的經(jīng)濟(jì)狀況和相關(guān)社會(huì)政策密不可分，日本的醫(yī)療保健體系非常完備，醫(yī)療與保健工作社會(huì)分工明確，值得我們學(xué)習(xí)的是日本的公共衛(wèi)生管理體系，日本公共衛(wèi)生管理體系中很重要的一個(gè)機(jī)構(gòu)為保健所，保健所幾乎承擔(dān)了所有的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題。自第二次世界大戰(zhàn)以后，日本出臺(tái)了新的有關(guān)公共衛(wèi)生法律法規(guī)《保健所法》。保健所重視日本公民的健康狀況，積極為公民進(jìn)行健康服務(wù)，以預(yù)防為主，這也是日本公民的壽命達(dá)到世界第一的關(guān)鍵。

與社會(huì)醫(yī)療保障制度相對(duì)應(yīng)的是日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，日本實(shí)行的是醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)，日本幾乎實(shí)行全民醫(yī)保，其保險(xiǎn)覆蓋率達(dá)到99%。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)是將牙科保險(xiǎn)納入其中的，就的報(bào)銷比例來(lái)講，政府可以報(bào)銷70%。若患者去口腔診所進(jìn)行口腔醫(yī)療保健，患者只支付總費(fèi)用的20%到30%，在日本大多數(shù)口腔診所中，超過(guò)一半的業(yè)務(wù)收入來(lái)源于預(yù)防保健和基礎(chǔ)治療，正畸這類的相對(duì)比較少。日本的口腔市場(chǎng)僅僅次于美國(guó)，據(jù)統(tǒng)計(jì)日本大約有75000家口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在1.27億人口當(dāng)中，有16萬(wàn)名牙醫(yī)，相當(dāng)于一名牙醫(yī)大約服務(wù)于793名患者，除此之外，日本還有30萬(wàn)名口腔衛(wèi)生士，在日本，若想開(kāi)一家口腔診所，流程較輕簡(jiǎn)便，并且在開(kāi)業(yè)之后，當(dāng)?shù)氐谋＝∷粫?huì)頻繁來(lái)檢查審核，因此，大多牙醫(yī)職業(yè)素養(yǎng)較高，自覺(jué)遵守相關(guān)規(guī)章制度，日本大多數(shù)口腔診所開(kāi)在離市民較近的地方，正因?yàn)槿毡镜膰?guó)民保障體系較高，日本的國(guó)民去口腔機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診，最終醫(yī)療費(fèi)用的大多數(shù)都是可以報(bào)銷的，這也使得日本國(guó)民養(yǎng)成勤看牙的好習(xí)慣，因此也能盡早地發(fā)現(xiàn)口腔疾病，做到以預(yù)防為主，減少大部分口腔疾病的發(fā)生率，使得每個(gè)人都關(guān)注自己的口腔健康問(wèn)題，從而養(yǎng)成良好的社會(huì)風(fēng)氣。

5國(guó)外口腔保險(xiǎn)產(chǎn)品：Delta Dental

Delta Dental Insurance Company（德?tīng)査揽票ｋU(xiǎn)公司）作為全美國(guó)最大的牙科保險(xiǎn)公司，其歷史可以追溯到1954年，1966年德?tīng)査揽朴?jì)劃協(xié)會(huì)成立，其目的是為了美國(guó)多個(gè)州的顧客提供牙科福利，其牙科保險(xiǎn)大致可以分為三類：Delta Dental PPO Point-of-Service 、Delta Dental Premier、Delta Dental PPO standard。不同的牙科保險(xiǎn)計(jì)劃所承保的范疇也各不相同，就診斷和預(yù)防項(xiàng)目，Delta Dental PPO Point-of-Service可以報(bào)銷100%，Delta Dental Premier可以報(bào)銷50%，Delta Dental PPO standard根據(jù)其項(xiàng)目下的兩種選擇（表1和表2），可以報(bào)銷50%或100%，在口腔診療所需要的x線中，Delta Dental PPO Point-of-Service可以報(bào)銷100%，Delta Dental Premier可以報(bào)銷50%，而Delta Dental PPO standard可以報(bào)銷75%，類似于牙齒矯正服務(wù)等高治療項(xiàng)目，除Delta Dental PPO standard中某個(gè)選擇項(xiàng)目的報(bào)銷比例為0%之外，其他計(jì)劃都報(bào)銷50%，針對(duì)這些報(bào)銷可知，這些不同計(jì)劃，在基礎(chǔ)預(yù)防治療方面有較大差距，重大服務(wù)項(xiàng)目則差距較小，考慮到客戶需求的多樣化，這些產(chǎn)品也可以最大程度地讓顧客滿意，相對(duì)于國(guó)內(nèi)而言，暫時(shí)沒(méi)有設(shè)立專業(yè)的口腔保險(xiǎn)公司，整個(gè)服務(wù)流程及項(xiàng)目也較為單調(diào)。

6結(jié)論

縱觀全球的口腔保險(xiǎn)，整個(gè)市場(chǎng)正在迅速增長(zhǎng)，以美國(guó)和日本這兩個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家為例，其整個(gè)社會(huì)對(duì)于口腔的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國(guó)，雖然近些年來(lái)我國(guó)國(guó)民整體口腔狀況有所好轉(zhuǎn)，但還是低于國(guó)際水平。預(yù)防保健治療對(duì)于提高居民整體口腔健康狀況有著很大的作用，對(duì)于美國(guó)和日本的國(guó)民來(lái)講，正是因?yàn)檎麄€(gè)國(guó)家及社會(huì)對(duì)于口腔非常重視，從而使得居民也注重自己的口腔健康，帶動(dòng)口腔產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。近年來(lái)，我國(guó)也發(fā)布了諸多有關(guān)發(fā)展口腔健康產(chǎn)業(yè)的文件，這預(yù)示著，我國(guó)的口腔產(chǎn)業(yè)蒸蒸日上，同時(shí)在相關(guān)產(chǎn)業(yè)迅速崛起的同時(shí)，也應(yīng)該設(shè)置相關(guān)政策，如口腔保險(xiǎn)政策，為整個(gè)口腔產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)

[1]梁穎，汝小美，宋冰，等.日本預(yù)防保健體系對(duì)我國(guó)構(gòu)建家庭保健體系的啟示[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21（03）：155-160.

[2]李剛.日本醫(yī)療保險(xiǎn)和牙科保險(xiǎn)制度[J].上海保險(xiǎn)，2007，（10）：60+51.

[3]顏?zhàn)隅?目前我國(guó)口腔保險(xiǎn)的不足與優(yōu)化建議[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2018，（33）.

基金項(xiàng)目：國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃（202113023023）。

通訊作者：王晶晶。