周磊 葛麗娜 盧曉梅 吳瓊 張穎

(武警吉林省總隊醫(yī)院 1醫(yī)學心理科，吉林 長春 130051;2內(nèi)科；3長春市第六醫(yī)院)

近年來，隨著人們社會生活壓力增大，抑郁癥已成為世界第二大疾病〔1〕。抑郁癥主要以情緒低落，興趣、愉快感喪失，精力減低等為臨床特征，逐漸出現(xiàn)悲觀、厭世，甚至存在自殘、自殺行為〔2〕。失眠癥狀是抑郁癥常見的伴隨癥狀之一，主要原因是抑郁癥狀導致生物晝夜節(jié)律紊亂，繼而引發(fā)失眠癥狀〔3〕。長期的睡眠障礙，使患者的生活質(zhì)量下降，亦可加重患者抑郁癥狀，造成惡性循環(huán)〔4,5〕。國外一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在老年抑郁癥患者中，伴有失眠癥狀的患者在抑郁程度及自殺風險均高于單純抑郁癥患者〔6〕。因此，在治療抑郁癥狀的同時，不能忽視失眠癥狀對抑郁癥狀的影響。據(jù)報道舍曲林治療抑郁癥的臨床效果較好，但在失眠癥狀上改善無明顯作用。本研究擬分析阿戈美拉汀聯(lián)合鹽酸舍曲林治療伴失眠癥狀的老年抑郁癥患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.2方法 對照組：給予鹽酸舍曲林片治療，起始給予25 mg口服，1次/d。根據(jù)患者病情調(diào)整藥物的治療劑量，50～100 mg/d，最大劑量不超過200 mg/d，治療8 w。研究組：在接受舍曲林治療基礎上，給予阿戈美拉汀治療，其中鹽酸舍曲林片用法同對照組，阿戈美拉汀初始劑量25 mg/d，根據(jù)患者耐受情況，可逐漸增加至50 mg/d，治療8 w。兩組在治療期間均禁用其他精神類藥物。

1.3療效評定 (1)比較兩組HAMD及PSQI量表評分，進行療效分析。在治療2、4、6、8周末時，對兩組進行HAMD、PSQI評分評定，并統(tǒng)計不良反應。(2)依據(jù)HAMD的減分率評定抑郁癥的臨床療效。臨床痊愈：HAMD減分率為75%～100%；顯著進步:50%～74%；進步:25%～49%；無效:0%～25%?？傆行?痊愈率+顯著進步率〔7〕。失眠癥狀療效評定：以PSQI總減分值評定，減分值>5分，認為有改善；<5分為無效〔8〕。(3)應用副反應量表(TESS)評定不良反應。TESS由兩名主治醫(yī)師評定，于治療前后均檢查心電圖，化驗血常規(guī)及肝、腎功能。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SSPS20.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后HAMD、FSQI評分比較 治療前，兩組HAMD、PSQI評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后，兩組均顯著降低(P<0.05)，且治療2 w研究組HAMD評分顯著低于對照組(P<0.05)。治療4、6、8 w，研究組HAMD、PSQI評分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分和PSQI評分比較分，n=30)

2.2兩組臨床療效比較 研究組痊愈8例，顯著進步14例，進步7例，無效1例，痊愈率26.67%，有效率73.33%；對照組痊愈5例，顯著進步15例，進步8例，無效2例，痊愈率16.67%，有效率66.67%。研究組痊愈率和有效率均優(yōu)于對照組，但無顯著差異(P>0.05)。

2.3兩組不良反應比較 治療過程中兩組均出現(xiàn)惡心、眩暈、口干、多汗、心悸等不良反應癥狀。研究組惡心2例、眩暈1例、口干3例、多汗1例；對照組惡心1例、眩暈2例、口干2例、多汗3例、心悸1例?；颊卟涣挤磻^輕，通過調(diào)整藥物劑量使患者逐漸達到耐受，兩組未出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，兩組間不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

研究證明〔9～12〕，抑郁癥的發(fā)生與顱內(nèi)神經(jīng)元突觸間隙的五羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)等神經(jīng)遞質(zhì)濃度異常有關。在臨床應用中，特別是5-HT再攝取抑制劑的應用，治療效果良好。舍曲林為選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥物之一，通過阻斷5-HT回收轉運體，引起突觸間隙5-HT濃度增加，5-HT激動突出后膜上的5-HT1A受體增加前額皮質(zhì)腹內(nèi)側部的DA釋放，達到抗抑郁效果〔13〕。隨著腦內(nèi)5-HT濃度提升，5-HT激動γ-氨基丁酸(GABA)神經(jīng)元突出前膜上的5-HT1受體，抑制GABA釋放；激動突出后膜上的5-HT1A受體，導致NE釋放；激動突出后膜上的5-HT2A受體等均可引起失眠〔14〕。因此，單純應用舍曲林治療，抑郁癥患者的失眠癥狀改善不明顯，劑量控制不當，可增加失眠風險。抑郁癥患者的失眠癥狀主要表現(xiàn)為早醒、睡眠淺、多夢、入睡困難或睡眠節(jié)律的改變。其多導睡眠圖常以快速眼動睡眠(REM)潛伏期縮短,REM的數(shù)量、強度和密度均增加、慢波睡眠(SWS)減少為表現(xiàn)。SSRI及三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)等均能調(diào)節(jié)改善REM，但對非快速眼動睡眠(NREM)效果一般，尤其是SWS。阿戈美拉汀是一種褪黑激素類似物，能完全激動褪黑素MT1和MT2受體和拮抗5-HT2C受體，改善生物節(jié)律紊亂，調(diào)節(jié)生物鐘，促進睡眠和抗抑郁作用，且阿戈美拉汀的藥物副反應少，尤其對性功能幾乎無影響，也未見撤藥反應〔15,16〕。阿戈美拉汀通過激動褪黑素MT1和MT2受體校正患者晝夜節(jié)律，使紊亂的睡眠節(jié)律得以重建，有效改善SWS；通過阻斷GABA中間神經(jīng)元上的5-HT2C受體，抑制GABA中間神經(jīng)元，導致NE神經(jīng)元脫抑制興奮。藍斑NE神經(jīng)元脫抑制興奮促進中腦腹側被蓋部、額葉皮質(zhì)和海馬的DA能傳導，起到抗抑郁效果〔14，17〕。阿戈美拉汀作為非單胺能機制的抗抑郁藥物，不與5-HT1、5-HT1A、5-HT2A等受體結合，其作用機制與SSRIs類藥物有互補的作用，聯(lián)合應用不會加重單胺類抗抑郁藥物引起的不良反應〔18〕，能增強患者對藥物治療的依從性。

據(jù)國內(nèi)外研究報道〔19，20〕，阿戈美拉汀起效快，一般在治療2 w內(nèi)就可起效。本研究結果表明阿戈美拉汀在藥物聯(lián)合治療中加快了藥物的起效時間，在未來的治療中更能增加患者對治療的信心。且兩者聯(lián)合提高了的治療效果，進一步印證這兩種作用機制不同抗抑郁藥物聯(lián)合應用有一定的促進作用。本研究結果還表明鹽酸舍曲林聯(lián)合阿戈美拉汀不但能改善睡眠障礙的作用，同時具有提高抑郁癥的療效。另外，聯(lián)合用藥后，未增加藥物不良反應，具有較好的安全性，更能提高患者對服藥的依從性。

綜上，阿戈美拉汀與鹽酸舍曲林聯(lián)合治療伴失眠癥狀的抑郁癥患者，不僅能改善失眠癥狀，還能縮短抑郁藥物起效時間，提高治愈率，未加重藥物副反應，減少藥物對老年人身體的負擔，增強患者服用藥物依從性。