傅冰華

廈門市仙岳醫(yī)院 (福建廈門 361012)

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多以根治性手術(shù)作為主要治療方式。而術(shù)前明確患者病理分期，不僅可有效指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備，還可大幅提高手術(shù)成功率，利于促進(jìn)患者恢復(fù)。因此，提高術(shù)前病理分期的診斷準(zhǔn)確度是當(dāng)前治療胃癌患者的關(guān)鍵。雙重超聲造影可通過(guò)掃描機(jī)體內(nèi)的造影劑來(lái)明確患者胃壁層次，具有較高的分辨力，對(duì)明確胃癌患者術(shù)前TNM分期具有積極的意義[1]。增強(qiáng)CT可獲得多層面的圖像，具有掃描迅速、空間分辨力高等優(yōu)勢(shì)，可精準(zhǔn)顯示患者胃部微小組織，利于明確胃癌患者術(shù)前TNM分期[2]。但目前臨床針對(duì)上述兩種檢查方式的應(yīng)用效果暫無(wú)統(tǒng)一定論。鑒于此，本研究分析雙重超聲造影與增強(qiáng)CT在胃癌患者術(shù)前TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月于我院接受胃癌根治術(shù)治療的68例胃癌患者的臨床資料，其中男37例，女31例；年齡40～71歲，平均(48.38±3.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均(20.38±1.02)kg/m2；病變部位，胃體部16例，胃竇部21例，賁門部31例；病理類型，腸型腺癌12例，管狀腺癌16例，黏液腺癌18例，印戎細(xì)胞癌22例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃癌診療指南-2018.V1》[3]中胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)組織病理活檢確診；均于術(shù)前1周接受雙重超聲造影、增強(qiáng)CT檢查；臨床資料完整；無(wú)造影劑過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃部手術(shù)史、創(chuàng)傷史；合并先天胃功能不全；合并結(jié)腸癌、直腸癌等其他惡性腫瘤；合并慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾??；于外院接受胃癌根治術(shù)治療，后轉(zhuǎn)運(yùn)至本院治療；合并肝、腎等重要臟器功能障礙；合并心肌梗死、冠心病等心血管疾病。

1.2 方法

雙重超聲造影檢查：儀器選用美國(guó)GE Vivid E9彩色超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為3.5～5.0 MHz，囑患者檢查前禁食8 h，檢查時(shí)先協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)超聲掃描患者胃、腹腔、盆腔及腹腔淋巴結(jié)情況，隨后指導(dǎo)患者更換為坐位并口服600 ml胃腸顯影劑(杭州胡慶余堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173314264，規(guī)格 48 g/袋)，同時(shí)動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)圖像，并觀察造影劑通過(guò)食管下段、賁門時(shí)的情況；飲完后，指導(dǎo)患者采用仰臥位、側(cè)臥位，反復(fù)依次檢查賁門、胃底、胃體、胃角以及十二指腸部，觀察病變部位、形態(tài)及回聲特點(diǎn)，選擇二維圖像清晰且受胃蠕動(dòng)影響小的切面測(cè)量病變組織大小，并局部放大病變組織、優(yōu)化圖像質(zhì)量，進(jìn)入造影模式后調(diào)節(jié)造影參數(shù)，探頭輸出功率調(diào)整為-15～-21dB,囑患者平靜呼吸，采用19G注射針于患者肘部淺靜脈內(nèi)注射2.4 ml注射用六氟化硫微泡(BraccoImagingB.V.國(guó)藥準(zhǔn)字J20080052，規(guī)格 59 mg六氟化硫)， 同步計(jì)時(shí)和圖像動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，檢查結(jié)束前對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器進(jìn)行掃查，觀察肝臟等其他臟器造影情況。

增強(qiáng)CT檢查：儀器選用64排螺旋CT機(jī)(航衛(wèi)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)lightspeed)，囑患者檢查前飲水400～900 ml，待膀胱充盈后取仰臥位，將掃描范圍設(shè)定為臍平面至膈頂，設(shè)置管電壓為100～120 kV，管電流為170 mA，螺距為1，層厚為0.5 mm，矩陣為512×512，機(jī)架轉(zhuǎn)速為0.33 s/r，準(zhǔn)直器寬度為0.625 mm×64 mm；在行常規(guī)平掃后行增強(qiáng)掃描，即于患者肘靜脈注射碘海醇注射液[通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000592，規(guī)格 20 ml﹕6 g(Ⅰ)]，用量以1.5～2 ml/kg計(jì)算，總量保持在80～100 ml，采用造影劑追蹤技術(shù)，分別在注射造影劑后30、60 s進(jìn)行1次掃描。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

將上述檢查中所獲得的影像學(xué)資料交由2名具有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的影像科副主任醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析和評(píng)價(jià)，最終得出一致結(jié)論，并參照TNM分期法[4]進(jìn)行分期判定，具體如下。(1)術(shù)后病理檢查分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期為腫瘤侵犯黏膜肌層或黏膜下層，T2期為腫瘤侵犯固有肌層，T3期為腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，但未侵犯臟層腹膜，T4期為腫瘤侵犯漿膜或鄰近結(jié)構(gòu)；N0期為區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，N1期為1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，N2期為3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移；M0期為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1期為存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)雙重超聲造影分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期為病變累及黏膜層、黏膜下層，動(dòng)脈期內(nèi)層正性顯影，T2期為病變累及原有肌層，動(dòng)脈期中間層和內(nèi)層正性顯影，T3期為病變累及漿膜層結(jié)締組織，動(dòng)脈期內(nèi)層至外層正性顯影，T4期為病變累及漿膜層或突破漿膜層，動(dòng)脈期內(nèi)層至外層正性顯影；淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期標(biāo)準(zhǔn)同術(shù)后病理檢查分期標(biāo)準(zhǔn)。(3)增強(qiáng)CT分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期為局部胃壁黏膜層增厚，黏膜下層的低密度帶完整，T2期為胃壁部分增厚，黏膜下層的低密度帶消失，T3期為胃壁漿膜層可見不規(guī)則高密度影，部分呈條索狀，T4期為增厚胃壁與外周鄰近器官間的脂肪層消失，鄰近器官明顯受累；淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期標(biāo)準(zhǔn)同術(shù)后病理檢查分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa>0.75表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，<0.40表明一致性差。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，68例胃癌患者中T1期19例，T2期26例，T3期16例，T4期7例；N0期26例，N1期25例，N2期17例；M0期42例，M1期26例。

2.2 雙重超聲造影與增強(qiáng)CT評(píng)估胃癌患者術(shù)前TNM分期的價(jià)值比較

雙重超聲造影評(píng)估胃癌患者術(shù)前T、M分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.775、0.816，P<0.05)；雙重超聲造影評(píng)估胃癌患者術(shù)前N分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有較為理想的一致性(Kappa=0.733，P<0.05)；增強(qiáng)CT評(píng)估胃癌患者術(shù)前T、M分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有較為理想的一致性(Kappa=0.728、0.689，P<0.05)；增強(qiáng)CT評(píng)估胃癌患者術(shù)前N分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.799，P<0.05)，見表1～6。

表1 雙重超聲造影對(duì)胃癌患者術(shù)前T分期的檢查結(jié)果(例)

表2 雙重超聲造影對(duì)胃癌患者術(shù)前N分期的檢查結(jié)果(例)

表3 雙重超聲造影對(duì)胃癌患者術(shù)前M分期的檢查結(jié)果(例)

表4 增強(qiáng)CT對(duì)胃癌患者術(shù)前T分期的檢查結(jié)果(例)

表5 增強(qiáng)CT對(duì)胃癌患者術(shù)前N分期的檢查結(jié)果(例)

表6 增強(qiáng)CT對(duì)胃癌患者術(shù)前M分期的檢查結(jié)果(例)

3 討論

早期明確胃癌術(shù)前分期對(duì)胃癌患者的預(yù)后具有重要的意義，不僅可指導(dǎo)醫(yī)師針對(duì)性地制定治療方案，還可避免不必要的手術(shù)，利于患者恢復(fù)[5]。有研究指出，腫瘤患者術(shù)前除了需了解腫瘤性質(zhì)、位置等基礎(chǔ)信息外，還需明確腫瘤侵犯程度以及與外周組織的關(guān)系[6]。因此，采取有效的檢查方式于術(shù)前明確胃癌患者TNM分期尤其重要。

雙重超聲造影檢查是一種較為新穎的檢查方法，可精準(zhǔn)分析病變組織的血流灌注，并通過(guò)血液供應(yīng)特點(diǎn)來(lái)判斷腫瘤性質(zhì)，在胃癌患者術(shù)前TNM分期診斷中具有較大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。增強(qiáng)CT是分辨力較高的影像學(xué)檢查方式，可準(zhǔn)確獲取患者胃部病變部位、密度以及形態(tài)等基本信息，在胃癌患者術(shù)前TNM分期診斷中應(yīng)用較為廣泛。本研究結(jié)果顯示，雙重超聲造影評(píng)估胃癌患者術(shù)前T、M分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.775、0.816，P<0.05)；雙重超聲造影評(píng)估胃癌患者術(shù)前N分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有較為理想的一致性(Kappa=0.733，P<0.05)；增強(qiáng)CT評(píng)估胃癌患者術(shù)前T、M分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有較為理想的一致性(Kappa=0.728、0.689，P<0.05)；增強(qiáng)CT評(píng)估胃癌患者術(shù)前N分期的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果具有極好的一致性(Kappa=0.799，P<0.05)。雖然增強(qiáng)CT檢查的后處理技術(shù)可有效探查患者胃部情況，獲取胃部腫瘤外周解剖結(jié)構(gòu)以及侵犯的部位、深度等信息，但若患者病灶外圍組織動(dòng)脈期炎癥強(qiáng)化或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位較深，則易出現(xiàn)誤診、漏診情況，不利于胃癌患者術(shù)前的TNM分期評(píng)估[7]。而雙重超聲造影則是利用腫瘤組織動(dòng)脈期的“正性顯影”和靜脈期的“負(fù)性顯影”特征，并根據(jù)兩個(gè)顯影區(qū)的覆蓋范圍進(jìn)行T分期，誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)較低[8]；當(dāng)患者胃壁受到腫瘤侵犯時(shí)，雙重超聲造影檢查還可通過(guò)患者胃體反射信號(hào)的強(qiáng)弱來(lái)顯示胃壁的5層結(jié)構(gòu)和胃周淋巴結(jié)組織，從而獲取腫瘤組織的大小、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，利于醫(yī)師評(píng)估患者胃壁內(nèi)的浸潤(rùn)程度以及胃壁外的浸潤(rùn)范圍以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，評(píng)估效果較好[9]。但對(duì)于N分期，雙重超聲造影僅能通過(guò)淋巴結(jié)回聲區(qū)域大小判斷淋巴結(jié)侵犯情況，但隨著淋巴結(jié)侵犯程度的增加淋巴結(jié)之間發(fā)生融合，不利于臨床判斷淋巴結(jié)個(gè)數(shù)；而增強(qiáng)CT可將腫大淋巴結(jié)清晰標(biāo)注出來(lái)，且侵犯區(qū)域越大信號(hào)顯示越強(qiáng)烈，檢查淋巴結(jié)的效果越好。對(duì)于M分期的診斷，雙重超聲造影因?qū)Ω骨粧呙鑵^(qū)域較為廣泛，且對(duì)實(shí)質(zhì)臟器具有較高的分辨力，因此可診斷大部分轉(zhuǎn)移臟器[10]。

綜上所述，雙重超聲造影在胃癌患者術(shù)前TNM分期檢查中對(duì)T、M期的評(píng)估價(jià)值更高，增強(qiáng)CT對(duì)N分期的評(píng)估價(jià)值更高。