周思聰，林晶

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 (福建福州 350001)

下肢靜脈曲張在臨床上較為常見，其發(fā)病機制與靜脈壁、靜脈瓣膜及肌泵的改變存在相關(guān)性，保守治療僅能延緩疾病的進展，手術(shù)是臨床上治愈該病的唯一手段。傳統(tǒng)治療方法以大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)為主，療效肯定，但存在創(chuàng)傷大、切口多、損傷隱神經(jīng)等弊端[1]。近年來，微創(chuàng)治療技術(shù)在下肢靜脈曲張治療中的應(yīng)用越來越多，其中腔內(nèi)射頻閉合術(shù)因療效滿意、并發(fā)癥發(fā)生率低，得到廣大醫(yī)師和患者的認可?；诖?，本研究旨在探討腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月至2019年11月我院收治的132例(共174側(cè)肢體)下肢靜脈曲張患者為研究對象，根據(jù)入院順序?qū)⒒颊叻譃閮山M，試驗組66例(88側(cè)肢體)，對照組66例(86側(cè)肢體)。試驗組男29例，女37例；年齡47～77歲，平均(64.52±4.93)歲；根據(jù)解剖和病理生理學(clinical，etiological，anatomical，pathophysiological classification，CEAP)分級標準[2]，C2級11側(cè)，C3級20側(cè)，C4級41側(cè)，C5級16側(cè)。對照組男27例，女39例；年齡45～78歲，平均(64.31±4.81)歲；根據(jù)CEAP分級標準，C2級10側(cè)，C3級18側(cè)，C4級40側(cè)，C5級18側(cè)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者知情并自愿參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡25～81歲；深靜脈通暢；無凝血功能障礙或其他重要器官功能障礙。排除標準：對手術(shù)治療不耐受；合并惡性腫瘤或其他可影響存活率的疾?。缓喜⒇氀c凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組術(shù)前均實施下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，測量大隱靜脈匯入股靜脈段的直徑，標記好股部大隱靜脈主干走形有明顯迂曲的部分。

試驗組接受腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療：患者取頭高腳低位，實施局部浸潤麻醉，徹底消毒后選擇膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方為穿刺點；術(shù)者在多普勒超聲引導下，用21G微穿針穿刺，引入導絲后撤出微穿針，擴大穿刺點，置入5F鞘，導入射頻導管；再在超聲引導下確定射頻導管進入大隱靜脈主干后，將射頻導管的頭部置于陰股靜脈之間交界處約2 cm的位置；然后將患者轉(zhuǎn)為頭低腳高位，在B超引導下，沿射頻導管走行，每隔3 cm注射腫脹麻醉液[由0.1%腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準字H14020817，規(guī)格 1 ml︰1 mg)0.5 ml、0.9%氯化鈉溶液(廣州珠江制藥廠，國藥準字H44025125，規(guī)格 250 ml︰2.25 g)460 ml、羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325，規(guī)格 10 ml︰100 mg)10 ml、碳酸氫鈉(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H32022333，規(guī)格 250 ml︰12.5 g)15 ml與1.0%鹽酸利多卡因注射液(上海浦津林州制藥有限公司，國藥準字H41022244，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)15 ml配制而成]，壓扁大隱靜脈管腔；啟動射頻閉合儀(OLYMPUS-CELON-RFITT)，閉合大隱靜脈主干，根據(jù)患者實際情況反復進行3～4次；射頻治療結(jié)束后，超聲檢查閉合情況，并用棉墊繃帶對股部進行加壓包扎；之后結(jié)合術(shù)前影像學檢查結(jié)果，對明顯存在迂曲的位置做點式剝脫，對淺小靜脈則注射1～2 ml的泡沫硬化劑[由空氣與1%聚多卡醇(Hameln pharmaceuticals GmbH，批準文號：H20160033，規(guī)格 2 ml︰60 mg)按照4︰1的比例配制]；最后，切口覆蓋無菌輔料，用自粘繃帶進行加壓包扎；手術(shù)結(jié)束后，患者立即下地活動，觀察2 h后若無明顯不適，可考慮出院；患者出院時，囑其加強活動，并及時到醫(yī)院拆除繃帶，更換彈力繃帶或彈力襪等。

對照組接受開放手術(shù)治療：患者取仰臥位，待麻醉效果滿意后行常規(guī)消毒、鋪巾；于腹股溝下方股動脈搏內(nèi)側(cè)1 cm處切開皮膚、皮下組織及淺筋膜等，并游離大隱靜脈主干及相關(guān)屬支，然后結(jié)扎各屬支，再在大隱靜脈主干距股靜脈開口約0.5～1.0 cm位置斷開，并在近端做雙重結(jié)扎；之后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈位置切開皮下組織，游離大隱靜脈主干并斷開，于遠端位置做雙重結(jié)扎，并在近端插入剝脫器，直至腹股溝；在將大隱靜脈主干與剝脫器遠端結(jié)扎固定后，于近端剝除大隱靜脈主干，并加壓止血；然后對淺靜脈實施點式剝脫，并注射泡沫硬化劑(與試驗組相同)；最后，切口覆蓋無菌輔料，用自粘繃帶進行加壓包扎；術(shù)后，要求患者平臥8 h，并鼓勵其盡早恢復下床活動。

1.3 評價指標

(1)手術(shù)指標：記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛程度，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組術(shù)后24 h疼痛程度，總分為10分，評分標準為如下，“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為 “可”，“8～10”分為“差”。(2)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚瘀斑、血栓性靜脈炎、隱神經(jīng)損傷及切口感染等。(3)術(shù)后生命質(zhì)量：分別于術(shù)后1、3、12個月使用慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量問卷(chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ)[3]評估兩組生命質(zhì)量，總分為100分，>60分為差，30～60分為良好，29～10分為一般，<10分為優(yōu)秀，評分越高表示患者生命質(zhì)量越差。(4)疾病復發(fā)率：兩組均接受1年隨訪，比較隨訪期間疾病復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

試驗組術(shù)中出血量小于對照組，術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

試驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 術(shù)后生命質(zhì)量

試驗組術(shù)后1、3個月CIVIQ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后12個月CIVIQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間CIVIQ評分比較(分，

2.4 疾病復發(fā)率

試驗組隨訪期間疾病復發(fā)率為4.55%(3/66)，低于對照組的16.67%(11/66)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.114，P=0.024)。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科的常見病，是下肢靜脈慢性功能不全的重要表現(xiàn)形式，該病的發(fā)病與年齡存在相關(guān)性，高齡人群的發(fā)病率顯著高于青年人群。采用保守療法治療下肢靜脈曲張患者的效果不理想，外科手術(shù)是臨床治療該病患者的重要方法[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)的視野良好，技術(shù)成熟，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后康復周期長等缺點，治療效果欠佳。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)射頻閉合術(shù)成為該病癥治療的新方法，與開放手術(shù)相比，該治療技術(shù)對患者創(chuàng)傷小，具有術(shù)后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，能夠縮短患者康復時間，且臨床療效更滿意。

本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量小于對照組，術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后1、3個月的CIVIQ評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組隨訪期間疾病復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，采用腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張患者可獲得滿意的療效。其原因為，腔內(nèi)射頻閉合術(shù)已成為臨床治療下肢靜脈曲張患者常用的微創(chuàng)手術(shù)，主要是通過射頻導管加熱血管壁，使血管壁組織纖維收縮、增厚，產(chǎn)生永久性閉合[5-6]；在實施該手術(shù)的過程中，導管頭端位于患者股隱靜脈交界遠端2 cm處，股隱靜脈瓣膜均位于此2 cm范圍內(nèi)，且不受射頻消融影響，故手術(shù)的安全性較高。

大隱靜脈局部迂曲一直是臨床實施該手術(shù)的重點和難點，手術(shù)時可利用0.018、0.035導絲經(jīng)過迂曲段；對于股部主干完全迂曲的情況，可不實施射頻閉合治療[7]。臨床實踐證明，在實施腔內(nèi)射頻閉合術(shù)期間做好準備工作，例如術(shù)前行多普勒超聲檢查與評估，術(shù)后指導患者盡早恢復下床活動，都是確保其手術(shù)效果的有效手段；術(shù)后要求患者穿獨立彈力繃帶、彈力襪等，則是降低疾病復發(fā)率的重要措施。

綜上所述，采用腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張患者的創(chuàng)傷小、療效滿意，可減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者術(shù)后生命質(zhì)量，降低疾病復發(fā)率。