孔令玉，周亞絲，孫江勇，劉靖，于海鵬

1 天津大學(xué)化工學(xué)院 (天津 300192)；2 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 (天津 300450)；3 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院介入科 (天津 300060)

原發(fā)性肝癌(primary hepatic cancer，PHC)起病隱匿且預(yù)后極差，5年平均生存率不足10%[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是治療中晚期PHC患者的一線方案，但部分患者的應(yīng)用效果欠佳[2]。近年來，氬氦刀技術(shù)日益成熟，為外科治療PHC患者帶來新的希望。此外，中醫(yī)藥干預(yù)PHC亦具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)?；诖?，本研究旨在探討自擬正肝方配合TACE和氬氦刀冷凍術(shù)治療中晚期PHC患者的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1月至2021年1月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院和天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80例中晚期PHC患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為手術(shù)組(26例)、聯(lián)合組(27例)及中西醫(yī)組(27例)。手術(shù)組男17例，女9例；年齡47～79歲，平均(64.21±8.89)歲；病灶1～3個(gè)，平均(1.77±0.76)個(gè)。聯(lián)合組男16例，女11例；年齡49～79歲，平均(65.35±8.54)歲；病灶1～3個(gè)，平均(1.79±0.76)個(gè)。中西醫(yī)組男19例，女8例；年齡49～78歲，平均(63.97±7.64)歲；病灶1～3個(gè)，平均(1.70±0.67)個(gè)。3組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南(2018)》[3]中PHC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及TACE、氬氦刀冷凍術(shù)適應(yīng)證；簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)術(shù)后自然生存時(shí)間在2個(gè)月以下；嚴(yán)重肺、腎功能障礙；因各因素導(dǎo)致治療中斷。

1.2 方法

手術(shù)組采用TACE治療：患者取平臥位，常規(guī)消毒后在局麻下經(jīng)Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管送至腫瘤病灶處，造影明確腫瘤位置、大小、血供并定位肝癌病灶供血?jiǎng)用}后緩慢注入0.1 g氟尿嘧啶(南通精華制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H32022246，規(guī)格 10 ml︰0.25 g，每盒5支)等藥物灌注化療，隨后注入約20 ml超液化碘油(Laboratorie Guerbet，批準(zhǔn)文號(hào)： H20050307，規(guī)格 含碘40%︰10ml)阻斷腫瘤末梢血液供應(yīng)，視情況使用明膠海綿顆粒栓塞劑(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，規(guī)格 350～560 μm)以完全阻斷腫瘤血供，術(shù)畢予以止血、保肝、抗感染等對(duì)癥支持治療，1次/月，治療3次。

聯(lián)合組采用TACE和氬氦刀冷凍術(shù)治療：即在手術(shù)組的基礎(chǔ)上，于患者第1～2次TACE治療后的2～3周行氬氦刀冷凍術(shù)治療，采用美國(guó)Endocare公司研制的第三代CryocareTM氬氦刀手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)前制定CT(西門子SOMATOM Perspective 64排128層CT，上海西門子醫(yī)療器械有限公司)引導(dǎo)下冷凍方案，患者平臥，常規(guī)消毒處理，局麻滿意后氬氦超導(dǎo)刀刺入肝內(nèi)病灶，經(jīng)CT或超聲掃描調(diào)整進(jìn)針方向和深度，掃描驗(yàn)證布針分布結(jié)果后啟動(dòng)氬氣冷凍15 min(溫度為-120～-160 ℃)、氦氣復(fù)溫3 min(溫度>20 ℃)，循環(huán)2～3次，術(shù)畢予以止血、保肝、抗感染等對(duì)癥支持治療，對(duì)于腫瘤直徑>10 cm的患者需在第1次氬氦刀冷凍術(shù)治療后的2周左右行二次氬氦刀冷凍術(shù)治療。

中西醫(yī)組采用TACE和氬氦刀冷凍術(shù)配合自擬正肝方治療：TACE和氬氦刀冷凍術(shù)操作同聯(lián)合組，自擬正肝方組方采用白術(shù)、靈芝、白花蛇舌草、茵陳各20 g，丹參15 g，赤芍、茯苓各10 g，上藥水煎取汁400 ml，早晚分服200 ml，術(shù)前3 d開始服用，手術(shù)當(dāng)日停用，術(shù)后繼續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)近遠(yuǎn)期療效：術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)CT平掃和增強(qiáng)掃描檢查3組的腫瘤壞死情況；術(shù)后12、18個(gè)月，隨訪3組生存情況。(2)血清學(xué)指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后30 d，抽取3組外周空腹靜脈血4 ml，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min分離血清后，置于-80 ℃環(huán)境下保存?zhèn)溆么郎y(cè)，采用Cobase 60電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)(瑞士羅氏集團(tuán))及其配套試劑(深圳海思安生物技術(shù)有限公司)檢測(cè)血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、采用ELISA法及其配套試劑(上海雅吉生物科技有限公司)檢測(cè)血清高爾基體蛋白73(Golgi protein 73,GP73)及采用MACSQuant?VYB 流式細(xì)胞儀(德國(guó)美天旎生物技術(shù)公司)檢測(cè)T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組近遠(yuǎn)期療效比較

術(shù)后，在腫瘤完全壞死率及術(shù)后12、18個(gè)月生存率方面，中西醫(yī)組高于手術(shù)組與聯(lián)合組，聯(lián)合組高于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組近遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

2.2 3組血清學(xué)指標(biāo)比較

在血清AFP、GP73、CD8+T水平方面，3組均低于術(shù)前，且中西醫(yī)組低于手術(shù)組與聯(lián)合組，聯(lián)合組低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在血清CD4+T水平方面，3組均高于術(shù)前，且中西醫(yī)組高于手術(shù)組與聯(lián)合組，聯(lián)合組高于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

3 討論

PHC是一種復(fù)發(fā)率及病死率均高的肝細(xì)胞惡性腫瘤。近年來，PHC有年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，且發(fā)病率逐年增高。TACE是治療不宜接受手術(shù)切除PHC患者的最佳選擇，其經(jīng)導(dǎo)管有控制地將栓塞劑注入肝腫瘤供應(yīng)血管，具有控制化療藥物釋放、阻斷血供，使腫瘤細(xì)胞缺血缺氧、凋亡壞死的作用[4]。但由于PHC患者多伴有動(dòng)脈、門靜脈及側(cè)支循環(huán)多支血液供應(yīng)，導(dǎo)致臨床行TACE術(shù)時(shí)需反復(fù)進(jìn)行，因此增加了正常肝實(shí)質(zhì)損害及并發(fā)癥發(fā)生率，亦為新生腫瘤血管的產(chǎn)生創(chuàng)造條件，故需尋找其他有效的治療方法。氬氦刀冷凍治療通過使癌組織快速降溫后又緩慢復(fù)溫，最終腫瘤細(xì)胞可被無選擇性的破壞，但其熱池效應(yīng)可對(duì)冷凍效果造成一定影響，對(duì)于較大或形狀不規(guī)則的腫瘤會(huì)有冰球覆蓋不完全，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤殘余的風(fēng)險(xiǎn)。故將兩者結(jié)合應(yīng)用時(shí)，可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)效益的最大化。

此外，中醫(yī)將PHC歸屬于癥瘕、積聚、痞氣范疇，認(rèn)為其由臟腑氣虛血虧，濕熱、瘀毒凝結(jié)所致，治療可以正肝益脾為主、祛邪為輔。自擬正肝方中的白術(shù)、茯苓可健脾和胃，靈芝可扶正固本，白花蛇舌草可清熱利濕，茵陳可清熱解毒，丹參可涼血消癰、祛瘀鎮(zhèn)痛，赤芍可活血化瘀。諸藥合而成方，固本扶正、活血消癥，與TACE和氬氦刀冷凍治療聯(lián)合應(yīng)用，療效確切，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有良好的應(yīng)用價(jià)值及前景。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，在腫瘤完全壞死率及術(shù)后12、18個(gè)月生存率方面，中西醫(yī)組高于手術(shù)組與聯(lián)合組，聯(lián)合組高于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明自擬正肝方配合TACE和氬氦刀冷凍術(shù)聯(lián)合治療更有利于提升中晚期PHC患者的臨床療效，改善預(yù)后生存。分析可能是因?yàn)樽詳M正肝方中的中藥不僅對(duì)增殖期的癌細(xì)胞有明顯的抑制作用，還具有保肝護(hù)肝的功效，如正肝方中白花蛇舌草具有抑制肝癌HepG2細(xì)胞生長(zhǎng)的藥理作用；茵陳含有保肝、利膽、護(hù)胰的化學(xué)成分；丹參具有改善肝微循環(huán)、促使肝細(xì)胞再生的功效[5]。諸藥合用，可進(jìn)一步殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞，并減輕手術(shù)、化療帶來的副作用，具有減毒增效、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、增強(qiáng)綜合抗癌療效的獨(dú)特作用。

AFP為肝癌特異性細(xì)胞因子，GP73是存在于肝臟、膽道等上皮細(xì)胞的2型高爾基體跨膜蛋白，兩者在PHC患者的血清含量中均呈高表達(dá)[6]。CD8+T是細(xì)胞毒性T細(xì)胞，高表達(dá)時(shí)對(duì)免疫功能有害；CD4+T是輔助性T細(xì)胞，當(dāng)血清含量下降時(shí)，機(jī)體免疫功能也會(huì)隨之下降。本研究結(jié)果顯示，治療后，在腫瘤標(biāo)志物及CD8+T水平方面，3組均低于術(shù)前，且中西醫(yī)組低于手術(shù)組與聯(lián)合組，聯(lián)合組低于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在CD4+T水平方面，3組均高于術(shù)前，且中西醫(yī)組高于手術(shù)組與聯(lián)合組，聯(lián)合組高于手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說明，自擬正肝方配合TACE和氬氦刀冷凍術(shù)聯(lián)合治療可降低腫瘤侵襲性，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫。分析原因?yàn)?，TACE和氬氦刀通過切斷、冷凍腫瘤供氧血管，并輔以局部化療藥物可實(shí)現(xiàn)直接殺傷腫瘤細(xì)胞、刺激特異性冷免疫抗體產(chǎn)生的作用；而正肝方中，白花蛇舌草的免疫多糖、熊果酸、烏索酸、白花蛇舌草素等有效成分亦具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫活性及抗氧化等作用，且方中具有益氣健脾、解毒祛瘀的中藥成分，還可以明顯減輕TACE和氬氦刀治療后對(duì)患者肝功能及骨髓造血功能的損害，進(jìn)而達(dá)到增加機(jī)體免疫力，改善內(nèi)環(huán)境的作用。諸法并用，可通過抑制癌細(xì)胞膜表面上的磷酸二酯酶Na+-K+-ATP酶活性，促使膜表面上微絨毛明顯消退、細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)水平上升，既有助于發(fā)揮直接或間接殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，還可增強(qiáng)調(diào)控細(xì)胞增殖與分化的能力，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度降低，侵襲性下降，故而體內(nèi)AFP、GP73水平亦隨之下降。且cAMP亦可通過對(duì)抗放化療引起的正常白細(xì)胞減少并選擇性抑制T細(xì)胞的增殖和功能，以促進(jìn)白細(xì)胞增殖并降低抗體免疫反應(yīng)，由此機(jī)體免疫力得以提升。

綜上所述，自擬正肝方配合TACE+氬氦刀冷凍術(shù)聯(lián)合治療可進(jìn)一步縮小中晚期PHC患者的病灶直徑，抑制腫瘤標(biāo)志物表達(dá)，提高機(jī)體免疫功能，延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間。