李新發(fā)

福州市第二醫(yī)院 (福建福州 350007)

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)好發(fā)于中老年群體，主要指病灶組織直徑在1 cm以內的腫瘤。該病屬于內分泌科常見的惡性腫瘤，若癌細胞未侵犯至血管，則危害性較小，此時患者癥狀輕微；若存在血管侵犯現象，大部分患者的生存時間僅有10年[1]。由于PTMC在發(fā)病早期缺乏特異表現，患者通常出現淋巴結轉移、明顯臨床癥狀時才前往醫(yī)院就醫(yī)，導致錯失了最佳的治療時機。此外，PTMC病灶偏小，常規(guī)體檢篩查檢出的難度較大，漏診或誤診等情況較多，導致早期檢出率偏低。因此，積極探索高效且合理的影像學診斷技術十分必要[2]。近年來，多層螺旋CT在甲狀腺疾病的臨床診斷中應用較為廣泛。本研究旨在探討多層螺旋CT在PTMC診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方案

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年12月于我院內分泌科就診的81例疑似甲狀腺微小乳頭狀癌患者開展研究。其中男23例，女58例；年齡39～67歲，平均(53.06±3.42)歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準[3]：患者頸部可觸及微小結節(jié)，且質地較硬、活動度好、無壓痛；伴有頸部淋巴結腫大等臨床表現；患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并甲狀腺其他疾病者；合并重要臟器功能障礙者；存在精神異?；虿慌浜蠙z查者。

1.2 方法

所有受檢者均開展彩色多普勒超聲檢查、多層螺旋CT平掃+增強掃描。(1)彩色多普勒超聲檢查：儀器選用彩色多普勒超聲儀(飛利浦公司，型號：HD11)，設置探頭頻率10～12 MHz，TGC≥8段，LGC，≥4段，總增益調節(jié)120 dB，可視可調動態(tài)范圍30～140 dB，掃描幀速率120，彩色顯示幀數 50 f/s，最大顯示深度≥38 cm；協助受檢者取仰臥位，借助軟墊抬高其頸部，囑受檢者頭部向后仰起或向左右兩側傾斜，沿橫切面、縱切面及斜切面等不同位置觀察病灶組織的大小、數目、形態(tài)、邊界及內部回聲，仔細查看有無包膜及微小鈣化等情況，并做好記錄。(2)多層螺旋CT平掃+增強掃描：儀器選用X射線計算機體層攝影設備(美國GE公司，型號：Revolation CT)，囑受檢者取仰臥位，頸部保持仰伸狀態(tài)，設置管電壓120 kV，管電流160 mAs，掃描層厚5 mm，層距4.50 mm，螺距0.875，準直寬度0.625 mm×0.750 mm，時間0.5 s/360°，窗寬450，窗位40；平掃時CT值設為42～97 HU，掃描范圍自口咽部至鎖骨上緣；增強掃描時CT值設為30～152 HU，沿患者肘部靜脈注入對比劑碘普羅胺注射液(Bayer Schering Pharma AG，注冊證號：國藥準字J20180040，規(guī)格：以碘普羅胺計46.76 g/75 ml)75 ml，注射速率為2.5～3.5 ml/s，延遲45 s后進行掃描。

兩種檢查結束后，所有患者均開展甲狀腺切除術，術中留取病理標本送檢，術后獲得準確的病理檢查結果。

1.3 評價指標

以手術病理檢查結果為金標準，比較兩種檢查的診斷靈敏度、特異度及準確度。(1)彩色多普勒超聲檢查的判定標準：依據甲狀腺影像報告與數據系統(tǒng)分為l級(正常甲狀腺)、2級(良性結節(jié)，惡性風險0%)、3級(良性可能性大，惡性風險≤5%)、4級[可疑結節(jié)，包括4a級(存在惡性特征1個，惡性風險為6%～20%)、4b級(存在惡性特征2個，惡性風險為21%～50%)、4c級(存在惡性特征3～4個，惡性風險為51%～90%)]、5級(存在惡性特征5～6個或發(fā)現結節(jié)時已伴有頸部淋巴結轉移，惡性風險超過90%)、6級(惡性結節(jié)，經臨床病理學檢查證實)，將4b、4c、5級判定為陽性[4]。(2)多層螺旋CT檢查判定標準：實性結節(jié)(邊緣模糊)；結節(jié)有鈣化砂粒樣微鈣化；存在明顯強化(但低于鄰近的正常甲狀腺組織)，增強后病灶范圍縮??；中心結節(jié)狀強化、周邊密度低，有包膜侵犯，存在多發(fā)病灶及淋巴結轉移[5]；符合以上1種或多種征象即可判定為陽性[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩種檢查與金標準比較

手術病理檢查結果顯示，陽性59例，陰性22例；將彩色多普勒超聲檢查與多層螺旋CT平掃+增強掃描兩種檢查與手術病理檢查結果進行比較，見表1～2。

表1 彩色多普勒超聲檢查與手術病理檢查比較(例)

表2 多層螺旋CT平掃+增強掃描與手術病理檢查比較(例)

2.2 兩種檢查的診斷靈敏度、特異度及準確度比較

多層螺旋CT平掃+增強掃描的靈敏度、特異度及準確度均高于彩色多普勒超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩種檢查檢出情況比較(%)

3 討論

PTMC屬于最常見的一種甲狀腺癌，在所有甲狀腺腫瘤中的占比可達50%，其主要起源于濾泡細胞，以甲狀腺內明顯腫塊、存在壓迫癥狀為主要臨床表現[7]。由于腫瘤惡性程度相對較低，臨床容易誤診為良性腫瘤，導致后續(xù)治療缺乏針對性。因此，臨床迫切需求一種高效且準確的診斷方法。彩色多普勒超聲在臨床診斷疾病中的應用較為廣泛，具有操作簡便、無創(chuàng)性、可重復性、禁忌證較少等優(yōu)勢。此項檢查在甲狀腺癌數目及頸部淋巴結轉移檢出情況中的靈敏度較高，可全面反映甲狀腺中病變的具體位置、大小及數目等，尤其是直徑<1 cm的病灶[8]。但該檢查對微小病灶的良惡性辨別表現較差，易出現誤診，故需積極探索更為科學合理的影像學診斷技術。

多層螺旋CT檢查具有空間分辨力高的優(yōu)勢，通過對多平面實施重新架構，能夠使影像學醫(yī)師直觀且清晰地觀察局部病灶與甲狀腺正常組織及其周圍組織結構的相關性；通過使用對比劑可進一步明確甲狀腺惡性病變的性質及侵占范圍，從而有效評估甲狀腺發(fā)生惡性病變后患者氣管附近組織情況。相關研究指出，增強后靜脈期CT值的比值≤0.525、增強與平掃CT值的差值>51.5 HU是臨床診斷PTMC的重要參數，兩者聯合能夠有效提高CT診斷的特異度，減少誤診情況的發(fā)生[9]。

PTMC的多層螺旋CT增強掃描征象分析如下。(1)PTMC形態(tài)多呈現不規(guī)則狀，可能與瘤體生長不均勻或發(fā)生浸潤有關，或因瘤體周圍甲狀腺組織、血管及纖維密布，導致病灶生長受限。(2)PTMC可對含碘的正常甲狀腺組織造成破壞，且病灶內含有豐富的纖維成分，毛細血管床少，強化程度低于正常組織的CT平掃呈現低密度，增強掃描顯示為低強度增強。(3)癌組織在生長過程中易引起周圍反應性膠原纖維增生，導致假包膜(完整或不完整)形成；CT增強掃描的薄層重建圖像可在不增加患者輻射劑量的前提下促使假包膜征顯示率提高。(4)甲狀腺邊緣中斷征可能是PTMC的特征性征象之一，主要是由于淺表腫瘤組織侵犯、突破甲狀腺包膜向外生長后取代正常組織，使正常甲狀腺輪廓的連續(xù)性中斷；PTMC患者腫瘤組織微小，易受部分容積效應的影響，且病灶向包膜外侵犯的范圍存在一定局限性，導致CT平掃過程中無法準確評估甲狀腺邊緣中斷征；同時，若患者并發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎時，其病灶與鄰近正常甲狀腺組織的密度差降低，導致CT評估該征象的難度增加；CT增強掃描則能夠促使腫瘤組織與周圍甲狀腺組織間的密度差提高，其采用薄層重建圖像技術在一定程度上可降低部分容積效應產生的不良影響，故CT增強掃描可進一步提高PTMC征象評估的準確性。(5)盡管PEMC患者具有細顆粒狀鈣化(砂粒體)這一CT特征性表現，可輔助醫(yī)師進行診斷，但由于病灶過于微小，鈣化程度偏低，臨床醫(yī)師采用CT診斷時需注意與其他征象結合共同分析，避免過度依賴這一特征性表現。

綜上所述，CT平掃+增強掃描檢查在臨床PTMC疾病診斷中具有多種征象，醫(yī)師可通過相關征象以明確診斷；該技術與彩色多普勒超聲檢查相比，靈敏度及特異度更好，準確度更高。