潘兆鵬

天津市職業(yè)病防治院放射科 (天津 300011)

心肌橋是較為常見的冠狀動脈疾病，屬于先天性冠狀動脈發(fā)育異常，是指壁冠狀動脈上覆蓋心肌纖維束，兩者合稱為心肌橋-壁冠脈[1]。通常情況下，若壁冠脈上發(fā)生單一或多個心肌橋，心肌橋壓迫冠狀動脈，當患者進行肢體活動或心率加快時，其心肌缺血程度會加重，可導(dǎo)致出現(xiàn)一過性供血不足，進而出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀[2]?；颊吖跔顒用}狹窄程度若超過40%，可出現(xiàn)心絞痛、心電圖缺血改變[3]。影像學技術(shù)是臨床診斷心肌橋-壁冠脈的有效手段。冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)檢查是臨床診斷心肌橋-壁冠脈的“金標準”，但屬于有創(chuàng)性、侵入性檢查，故在臨床上的應(yīng)用受限。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，螺旋CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)逐漸被應(yīng)用于心血管疾病的診斷中，并取得了顯著的效果?；诖耍狙芯恐荚谔接慍TA與CAG在心肌橋-壁冠脈血管形態(tài)學診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年5月我院收取的55例疑似心肌橋-壁冠脈患者為研究對象，其中，男30例，女25例；年齡30～72歲，平均(58.85±5.19)歲；臨床癥狀：無明顯癥狀15例，心悸10例，胸悶胸痛23例，胸悶氣短7例?；颊邔Ρ狙芯恐?，并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：具有完整的CTA、CAG檢查資料，無碘劑過敏史，檢測圖像清晰、無明顯偽影。排除標準：心、肝、腎等器官功能不全，腦血管疾病，免疫系統(tǒng)異常，凝血機制障礙，碘過敏，檢查圖像質(zhì)量差。

1.2 方法

所有患者均接受CTA檢查：儀器選用西門子SOMATOM Definition AS型128排螺旋CT診斷儀，設(shè)置螺距0.2～0.26 mm，旋轉(zhuǎn)速度27 s/r，電壓120 kV，電流850 mAs，重建層厚0.625 mm，間隔0.625 mm；檢查時，囑患者屏氣20 s，將氣管隆下作為掃描起始點，掃描至心臟膈頂下10 mm處停止；平掃結(jié)束后，注射碘克沙醇[北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20113465, 規(guī)格劑型 50 ml︰16 g(I)]，注射速率設(shè)為4.5～5.0 ml/s，總劑量在50～70 ml；啟動造影劑追蹤技術(shù)，在心臟R-R間期做圖像重建，應(yīng)用多平面重建、最大密度及容積再現(xiàn)技術(shù)等進行圖像處理。

CAG檢查方法：采用Seldinger技術(shù)進行股動脈穿刺，造影劑為碘克沙醇(威視派克320，二聚體，滲透壓為290 mol/kgH2O，37.0℃時黏度為11.4 mPas)，注射造影劑使冠狀動脈充分顯影，顯出冠狀動脈解剖或病變后，由臨床醫(yī)師分析血管造影圖像。

心肌橋-壁冠脈的診斷標準：出現(xiàn)“擠奶效應(yīng)”，即至少一個投照體位上發(fā)現(xiàn)冠狀動脈呈典型的一過性收縮期狹窄(可呈線狀、串珠狀狹窄或顯影不清，甚至完全不顯影)，而舒張期管徑正常，顯影清晰。

由2名檢驗經(jīng)驗豐富、專業(yè)性水平高的圖像醫(yī)師進行圖像觀察，并采用雙盲法閱片；意見不一致時，可由第三名醫(yī)師觀察圖像，并達到意見一致。

1.3 評價指標

(1)診斷效能：以CAG檢查結(jié)果為金標準，分析CTA診斷心肌橋-壁冠脈的靈敏度、特異度及準確度。(2)比較CTA與CAG檢查對淺在型、深在型心肌橋-壁冠脈心肌橋長度及壁冠脈狹窄程度的檢出情況。(3)比較不同壁冠脈狹窄程度患者的心肌橋長度、厚度、指數(shù)與壁冠脈內(nèi)徑。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 CTA診斷心肌橋-壁冠脈價值

55例疑似心肌橋-壁冠脈患者，以CAG檢查結(jié)果為金標準，共確診42例；CTA診斷心肌橋-壁冠脈的靈敏度、特異度、準確度分別為95.35%、84.62%、94.55%，見表1。

表1 CTA診斷心肌橋-壁冠脈價值(例)

2.2 CTA與CAG診斷心肌橋長度、壁冠脈狹窄程度比較

CTA與CAG診斷淺在型、深在型心肌橋-壁冠脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CTA診斷淺在型、深在型心肌橋-壁冠脈心肌橋長度均大于CAG，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 CTA診斷不同壁冠脈狹窄程度結(jié)果比較

42例心肌橋-壁冠脈患者均接受CTA檢查，結(jié)果顯示，輕、中、重度壁冠脈狹窄患者分別為21、14、7例；患者壁冠脈狹窄程度越高心肌橋長度越小，心肌橋厚度及指數(shù)越高壁冠脈內(nèi)徑越窄，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 CTA與CAG診斷心肌橋長度、壁冠脈狹窄程度比較

表3 CTA診斷不同壁冠脈狹窄程度結(jié)果比較

3 討論

心肌橋-壁冠脈屬于先天性解剖結(jié)構(gòu)變異，主要病理表現(xiàn)為心臟收縮期壁冠脈受壓，導(dǎo)致血流受限；由于85%的冠狀動脈血流是由心動舒張期所提供的，故早期壁冠脈對冠狀動脈血流的影響較小，但心肌橋厚度增加、心率改變、壁冠脈延長及心臟舒張期時間縮短等均可影響冠狀動脈血流循環(huán)，導(dǎo)致心肌缺血發(fā)生[4]。心肌橋-壁冠脈程度越明顯，血管結(jié)構(gòu)及血流動力學異常越明顯，可導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)膜粥樣硬塊形成，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心血管不良事件，故早期檢查、及早干預(yù)對于阻斷疾病進展、改善患者預(yù)后具有積極的意義。

CAG檢查是臨床診斷心肌橋-壁冠脈的金標準，可觀察到冠狀動脈收縮期管腔受到壓迫形成狹窄，在收縮期冠狀動脈內(nèi)徑則恢復(fù)正常[5]。但受檢查儀器、投照角度及醫(yī)師操作水平等因素的影響，檢出結(jié)果會有差異性，且該檢查方法屬于侵入性操作，無法作為常規(guī)項目。隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT、CTA技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是CTA技術(shù)。與多層螺旋CT相比，CTA可完整、直觀地顯示心肌橋管壁及管壁外的結(jié)構(gòu)，從多個角度、多個時相觀察心肌橋的長度、位置及狹窄程度[6]。本研究結(jié)果顯示，以CAG檢查結(jié)果為金標準，CTA診斷心肌橋-壁冠脈的靈敏度、特異度、準確度分別為95.35%、84.62%、94.55%；說明，CTA在心肌橋-壁冠脈診斷中具有較高的應(yīng)用價值，可作為該病理想的篩查手段。

本研究結(jié)果顯示，CTA與CAG診斷淺在型、深在型心肌橋-壁冠脈狹窄程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CTA診斷淺在型、深在型心肌橋-壁冠脈心肌橋長度均大于CAG，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明，CTA與CAG診斷心肌橋-壁冠脈的準確度相似，但由于CAG屬于有創(chuàng)性操作，故其應(yīng)用受限。而且，患者冠狀動脈狹窄程度越高，心肌橋長度越小、心肌橋厚度及指數(shù)越高；同時，當患者心肌橋長度增加、心肌橋厚度與指數(shù)逐漸增高時，其冠狀動脈狹窄程度可加重。因此，根據(jù)心肌橋的長度、厚度及壁冠脈內(nèi)徑等，可有效診斷冠狀動脈的狹窄程度，明確患者的疾病情況。此外，采用CTA診斷心肌橋-壁冠脈時，空間分辨力、密度越高，越能顯示冠脈內(nèi)壁、管腔及血管形態(tài)，并清晰顯示與周圍心肌組織的解剖關(guān)系，從而進一步提高心肌橋-壁冠脈診斷的準確性[7]。

綜上所述，CTA檢查診斷心肌橋-壁冠脈的靈敏度、特異度與準確度均較高，可清晰、完整、多角度地觀察壁冠脈血管、管腔的具體形態(tài)及結(jié)構(gòu)，明確壁冠脈狹窄程度及心肌橋長度。