云天斌

甘肅省慶陽(yáng)市西峰區(qū)人民醫(yī)院超聲診斷中心 (甘肅慶陽(yáng) 745000)

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)病，其中大部分結(jié)節(jié)為良性，不會(huì)引起明顯的癥狀，僅少部分結(jié)節(jié)為惡性，可進(jìn)展為甲狀腺癌，威脅患者的生命安全，故早期評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)對(duì)于疾病的預(yù)防具有重要的意義。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)是目前臨床鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，但診斷結(jié)果易受病變?nèi)〔臐M意度、制片是否得當(dāng)、醫(yī)護(hù)人員診斷水平等因素的影響，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。近年來(lái)，高頻超聲的分辨力不斷提高，在一些微小甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中也可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)的形態(tài)及大小等，可為臨床評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)提供參考依據(jù)[1]；但由于甲狀腺的多源性，導(dǎo)致良惡性結(jié)節(jié)在圖像上存在交叉重疊的現(xiàn)象，會(huì)影響最終的診斷結(jié)果。超聲彈性成像(ultrasound elastography，UE)是一種新型的超聲診斷技術(shù)，可對(duì)病灶部位的硬度進(jìn)行客觀量化，研究傳統(tǒng)超聲無(wú)法探測(cè)的腫瘤及擴(kuò)散疾病成像[2]。鑒于此，本研究探討高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月我院收治的82例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，其中男18例，女64例；年齡29～67歲，平均(49.63±4.32)歲；結(jié)節(jié)直徑3～43 mm，平均(18.73±5.12)mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者或其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受超聲引導(dǎo)下FNAC檢查，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為良性或惡性；既往無(wú)甲狀腺疾??；入院前未使用過影響甲狀腺功能的藥物；臨床配合度好，入院時(shí)均接受高頻超聲及UE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病，凝血功能異常，嚴(yán)重肝腎功能障礙，精神異常，器質(zhì)性疾病，有超聲造影禁忌，頸部合并其他腫瘤、腫塊，長(zhǎng)期服用抗凝藥，妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

所有患者入院時(shí)均行高頻超聲及UE檢查，并擇期行超聲引導(dǎo)下FNAC。(1)高頻超聲檢查：儀器采用Philips IU22超聲診斷儀(配有彈性成像軟件)，設(shè)置探頭頻率為5.0～13.0 MHz；檢查前，患者取平臥位，頸部墊一枕墊，使頭部后仰，充分暴露頸部甲狀腺區(qū)域；用探頭從上到下、由外至內(nèi)掃查甲狀腺區(qū)，通過橫切、縱切等方法觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲有無(wú)衰減、有無(wú)鈣化等情況，并對(duì)圖像進(jìn)行存儲(chǔ)。(2)UE檢查：行高頻超聲檢查后，將超聲診斷儀切換為UE模式，將探頭垂直放置在患者甲狀腺區(qū)，對(duì)大于結(jié)節(jié)范圍2～3倍的區(qū)域進(jìn)行掃查；掃查時(shí)，告知患者做屏氣、吞咽動(dòng)作，設(shè)置壓力指數(shù)為3，按壓深度為1～2 mm，反復(fù)多次掃查，直至獲得清晰的彈性成像畫面，并將彈性成像畫面進(jìn)行存儲(chǔ)。(3)超聲引導(dǎo)下FNAC檢查：行超聲檢查后，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界等情況，然后協(xié)助患者取仰臥位，頸部墊高呈過伸位，常規(guī)消毒頸部，鋪無(wú)菌巾，用超聲定位結(jié)節(jié)，設(shè)計(jì)穿刺路徑，于穿刺點(diǎn)進(jìn)針，超聲引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)提插數(shù)次，完成取材，并及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行涂片、固定；穿刺完畢后，在穿刺孔貼敷料，觀察30 min，并對(duì)穿刺點(diǎn)適度壓迫止血30 min，最終根據(jù)取材結(jié)果診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。

1.3 圖像分析

將所有患者的檢查資料錄入儲(chǔ)存系統(tǒng)，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同閱片，并獲得統(tǒng)一的結(jié)果。(1)高頻超聲圖像分析：參照《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》(第9版)[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，若圖像表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有腫塊，一般邊界清楚、偏低均勻回聲、缺乏血流信號(hào)，提示為良性結(jié)節(jié)；若結(jié)節(jié)邊界不清、回聲不均、血流信號(hào)豐富，則提示為惡性結(jié)節(jié)。(2)UE分析：根據(jù)超聲彈性圖像顏色進(jìn)行評(píng)分，0分指結(jié)節(jié)及周圍組織呈紅藍(lán)色或藍(lán)綠色；1分指結(jié)節(jié)及周圍組織呈大面積綠色；2分指結(jié)節(jié)及周圍組織呈藍(lán)綠色混合，綠色占比在50%以上；3分指結(jié)節(jié)及周圍組織呈藍(lán)綠色混合，藍(lán)色占比在50%以上；4分指結(jié)節(jié)及周圍組織呈大面積藍(lán)色；其中，0～2分提示為良性結(jié)節(jié)，3～4分提示為惡性結(jié)節(jié)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的臨床價(jià)值，其中，聯(lián)合檢查結(jié)果中，有一項(xiàng)檢查結(jié)果判定為惡性結(jié)節(jié)，即評(píng)估為惡性結(jié)節(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，若期望值<5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa>0.75表明一致性極好，0.40～0.75表明一致性較為理想，<0.40表明一致性差，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果

82例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果顯示，60例為良性結(jié)節(jié)，占73.17%；22例為惡性結(jié)節(jié)，占26.83%。

2.2 高頻超聲、UE單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的價(jià)值

以超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確度高于高頻超聲、UE單獨(dú)評(píng)估，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的靈敏度、特異度、惡性預(yù)測(cè)值、良性預(yù)測(cè)值雖高于高頻超聲、UE單獨(dú)評(píng)估，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高頻超聲及UE單獨(dú)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果均有較為理想的一致性(Kappa=0.632、0.744)，高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果有極好的一致性(Kappa=0.876)，見表1～4。

表1 高頻超聲與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果比較(例)

表2 UE與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果比較(例)

表3 高頻超聲聯(lián)合UE與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果比較(例)

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床常見疾病，多數(shù)患者無(wú)任何臨床癥狀，需通過臨床檢查才可確診其結(jié)節(jié)性質(zhì)。在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢查方法中，超聲引導(dǎo)下FNAC的準(zhǔn)確度較高，但具有一定的創(chuàng)傷性，患者接受度低，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。超聲可清晰顯示甲狀腺組織，利于醫(yī)師判斷結(jié)節(jié)病變情況，已成為臨床評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的主要檢查方法；但超聲圖像有一定的重疊性和交叉性，易發(fā)生誤診[4]。采用UE與叩診觸摸組織軟硬程度診斷疾病的方法類似，通過對(duì)組織施加壓力，得到組織彈性相關(guān)參數(shù)，并反映在圖像上，然后通過分析組織彈性，判斷結(jié)節(jié)的良惡性。

本研究結(jié)果顯示，以超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確度高于高頻超聲、UE單獨(dú)評(píng)估，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高頻超聲及UE單獨(dú)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果均有較為理想的一致性(Kappa=0.632、0.744)，高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果有極好的一致性(Kappa=0.876)；表明高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有較高的臨床價(jià)值。良性結(jié)節(jié)因長(zhǎng)時(shí)間增生，可促使甲狀腺腺腫組織中的濾泡腫大，發(fā)展為膠質(zhì)濾泡腔，質(zhì)地大多偏軟，但比正常的甲狀腺稍硬；惡性結(jié)節(jié)因包含了較多的乳頭分支，內(nèi)部存在大量的纖維和血管，隨著鈣化程度逐漸加深，硬度也會(huì)不斷增加；隨著結(jié)節(jié)硬度的增加，惡性風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[5]。UE可通過對(duì)甲狀腺組織施加壓力，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將組織彈性變化轉(zhuǎn)化為信號(hào)變化，通過不同的顏色呈現(xiàn)出來(lái)，利于醫(yī)師直觀地觀察結(jié)節(jié)及周圍組織的病變程度，評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性[6]。惡性結(jié)節(jié)通常會(huì)有邊界不清、邊緣不規(guī)則等特點(diǎn)，高頻超聲可較為準(zhǔn)確地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)等特征，對(duì)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界等有較高的診斷靈敏度，結(jié)合UE可進(jìn)一步提高評(píng)估的準(zhǔn)確度[7]。但本研究中，聯(lián)合檢查結(jié)果顯示，2例誤診，分析其原因可能為，UE對(duì)一些位置較深的微小惡性病灶評(píng)級(jí)相對(duì)不夠準(zhǔn)確，高頻超聲也未能清晰顯示出病灶的形態(tài)，導(dǎo)致誤判為良性結(jié)節(jié)的結(jié)果發(fā)生。因此，臨床除了采用高頻超聲聯(lián)合UE檢查外，還應(yīng)配合檢測(cè)患者的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如血清促甲狀腺激素水平)，以進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)評(píng)估的準(zhǔn)確度。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合UE評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確度較高，且與超聲引導(dǎo)下FNAC檢查結(jié)果具有極好的一致性。