黃德華，黃升云，李太創(chuàng)，杜芬，田國(guó)亮，謝萬明，梁穎，2

1 國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 (廣東深圳 518116)；2 國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院PET-CT中心 (北京 100021)

臨床通常采用放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)價(jià)腎臟功能，尤其是腎小球?yàn)V過功能[1-3]，借助該方法可準(zhǔn)確判斷早期腎功能異常情況[4]。檢查過程中，“彈丸”注射成功與否是影響腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)計(jì)算和時(shí)間攝取曲線繪制準(zhǔn)確性，以及腎動(dòng)態(tài)顯像檢查圖像質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。以往臨床常采用靜脈直接注射法，但存在“彈丸”注射失敗的風(fēng)險(xiǎn)，而注射失敗后的患者需在48 h后重新注射放射性核素才能完成檢查。基于此，本研究比較了直型留置針注射與傳統(tǒng)靜脈直接注射在锝99m-噴替酸鹽注射液(99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid，99mTc-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像中的應(yīng)用效果，旨在探索一種更佳的“彈丸”注射方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年10月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢查GFR的128例腫瘤患者，根據(jù)入院時(shí)間先后分為對(duì)照組(2019年4—11月)與觀察組(2019年12月至2020年10月)，每組64例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 注射方法

囑患者于檢查前30 min飲300～500 ml水，并于顯像前排空膀胱，注射時(shí)盡可能選擇右肘正中靜脈或?qū)?cè)等粗的靜脈。

對(duì)照組采用靜脈直接“彈丸”注射：患者在SPECT檢查機(jī)房平躺定位后，于其肘靜脈穿刺點(diǎn)上方6 cm處綁緊脈壓帶，對(duì)皮膚行常規(guī)消毒后，用鉛套套緊裝有99mTc-DTPA的2 ml注射器(用6號(hào)針頭，藥液體積小于0.5 ml)，穿刺肘靜脈，回抽見回血后直接注射99mTc-DTPA，拔針后用棉簽按壓穿刺點(diǎn)，松開脈壓帶。

觀察組采用直型留置針“彈丸”注射：在置針室，使用一次性直型留置針穿刺患者肘靜脈，成功后撤去針芯套上肝素帽并用輸液貼固定留置針，然后用5 ml注射器7號(hào)針頭抽取5 ml 0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖1～2 ml；患者進(jìn)入SPECT檢查機(jī)房平躺定位后，消毒肝素帽并用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖1～2 ml，于留置針穿刺點(diǎn)上方6 cm處綁緊脈壓帶，用鉛套套緊裝有99mTc-DTPA的2 ml注射器(用6號(hào)針頭，藥液體積小于0.5 ml)，注射99mTc-DTPA，待顯像劑注射完成后再注射3～5 ml 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管[6-8]，松開脈壓帶，保留留置針在注射顯像劑后立即啟動(dòng)SPECT(GE Discovery 670pro)記錄通過患者腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎血管床的影像，并采集圖像傳輸至Xeleris工作站進(jìn)行后處理，觀察比較兩種“彈丸”注射法對(duì)顯像結(jié)果的影響。

1.3 圖像質(zhì)量判斷

對(duì)于獲得的腎臟功能影像，由兩名副主任及以上醫(yī)師和同一技師勾畫腎臟及腹主動(dòng)脈感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)，在腎臟的外下緣勾畫半月形ROI并進(jìn)行本底校正，其中，腎血流灌注曲線表現(xiàn)為一個(gè)光滑的放射峰，表明“彈丸”注射質(zhì)量好；表現(xiàn)為一個(gè)復(fù)合的或鋸齒狀的放射峰，表明“彈丸”注射質(zhì)量可；表現(xiàn)為雙峰，表明“彈丸”注射失敗[9]；“彈丸”注射成功率=(注射質(zhì)量好+注射質(zhì)量可)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組“彈丸”注射成功率、灌注曲線形態(tài)及檢查的人均成本。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組“彈丸”注射成功率比較

觀察組“彈丸”注射成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)，見表2。

表2 兩組“彈丸”注射成功率比較

2.2 兩組灌注曲線形態(tài)比較

對(duì)照組6例注射失敗患者再重復(fù)做1次檢查。兩組峰值類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)，見表3；兩組圖像質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.497)，見表4。

表3 兩組峰值類型比較[例次(%)]

表4 兩組圖像質(zhì)量比較[例次(%)]

2.3 兩組人均成本比較

對(duì)照組58例一次注射成功完成檢查，6例注射失敗48 h后重新注射完成檢查，人均成本=(注射成功例次+注射失敗例次+注射失敗后重新檢查例次)×(每例次檢查費(fèi)+放射性核素費(fèi))÷總檢查例數(shù)，即：(58+6+6)×(620+480)÷64=1 203.13元/例。觀察組64例均一次注射成功完成檢查，失敗0例，主要增加了一次性直型留置針、0.9%氯化鈉注射液、一次性注射器等耗材成本，人均成本=(注射成功例次+注射失敗例次+注射失敗后重新檢查例次)×(每例次檢查費(fèi)+放射性核素費(fèi)+耗材成本)÷總檢查例數(shù)，即：(64+0+0)×(620+480+8.93)÷64=1 108.93元/例。觀察組人均成本低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.968，P=0.000)。

3 討論

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，影響放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像圖像質(zhì)量的因素有很多，如檢查前準(zhǔn)備不充分、“彈丸”注射失敗、膀胱過度充盈、體位改變等[10]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在檢查前向患者介紹檢查過程、相關(guān)注意事項(xiàng)及時(shí)間，并說明檢查的目的，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒；囑患者于檢查前30 min飲300～500 ml水，以保持生理狀態(tài)下的血漿流量，且于顯像前囑患者排空膀胱，因?yàn)樵陲@像時(shí)，若膀胱呈充盈狀態(tài)，顯像劑通過腎臟的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，并使部分顯像劑滯留于腎盂，導(dǎo)致顯像結(jié)果不準(zhǔn)確[11-12]；檢查過程中需保持20～30 min的固定體位(檢查前需向患者詳細(xì)介紹體位固定的重要性)，并確?；颊唧w位舒適。

靜脈“彈丸”注射放射性核素技術(shù)作為腎動(dòng)態(tài)顯像檢查成功與否的關(guān)鍵，為了保證一次性注射成功，臨床應(yīng)熟練掌握“彈丸”注射技術(shù)[13]。而高質(zhì)量的“彈丸”注射技術(shù)可幫助臨床獲得良好的腎血流灌注影像，確保腎動(dòng)態(tài)顯像成功[11]。但在“彈丸”注射過程中，臨床應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。(1)護(hù)士年資高且對(duì)穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富可提高“彈丸”注射成功率。(2)血管盡可能選擇右肘正中靜脈或?qū)?cè)等粗的靜脈，一般不宜選擇周圍血管，因?yàn)檫x擇周圍血管的路徑長(zhǎng)，易導(dǎo)致“彈丸”破碎，影響顯像結(jié)果；此外，靜脈竇也是“彈丸”注射成功率的影響因素之一，且是最容易被忽略的因素[14]，因此，應(yīng)避免在有靜脈竇的靜脈行“彈丸”注射。(3)“彈丸”注射時(shí)藥液體積小于0.5 ml，待靜脈穿刺成功后應(yīng)立即快速推注藥液，然后迅速松開脈壓帶，且患者注射側(cè)的衣袖不宜過緊，并將患者的手臂抬高，時(shí)間為1～2 min，加快靜脈回流速度并防止“彈丸”分散[15-17]。(4)“彈丸”注射方法的選擇亦非常重要，嚴(yán)春雷等[9]的研究表明，三通管“彈丸”注射成功率為100.0%(40/40)，傳統(tǒng)“彈丸”注射成功率為85.0%(34/40)；雷蕾等[8]的研究表明，傳統(tǒng)“彈丸”注射成功率為82.5%(33/40)，三通管“彈丸”注射成功率為92.5%(37/40)，Y型靜脈留置針注射成功率為100.0%(40/40)；本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)靜脈直接注射法的“彈丸”注射成功率為90.6%(58/64)，一次性直型留置針注射法的“彈丸”注射成功率為100.0%(64/64)，通過數(shù)據(jù)分析對(duì)比證實(shí)，使用一次性直型留置針的“彈丸”注射成功率與三通管“彈丸”注射及Y型靜脈留置針注射的成功率相仿，但本研究是于腫瘤患者做完化療后血管注射比較困難的情況下開展，能夠達(dá)到注射成功率為100%實(shí)屬不易。

雷蕾等[18]認(rèn)為，使用靜脈留置針進(jìn)行靜脈穿刺可避免放射性顯像劑滲漏，提高動(dòng)態(tài)掃描工作效率和診斷準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)靜脈直接注射組較一次性直型留置針注射組光滑單峰曲線出現(xiàn)比率高、鋸齒單峰曲線出現(xiàn)比率低，兩組灌注曲線比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。灌注曲線表現(xiàn)為光滑單峰或鋸齒單峰的腎圖均為合格圖像，雙峰為注射失敗圖像，本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)靜脈直接注射組與一次性直型留置針注射組圖像質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。譚麗玲等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線表現(xiàn)判斷顯像不成功的陽性率為100.0%(81/81)，而僅采用腎血流灌注曲線表現(xiàn)判斷顯像不成功的陽性率為81.5%(66/81)，故“彈丸”注射是否成功取決于腎圖曲線形態(tài)聯(lián)合腎血流灌注曲線顯像表現(xiàn)。

此外，本研究亦對(duì)兩組注射方法的人均成本進(jìn)行了比較，由于傳統(tǒng)靜脈直接注射組存在“彈丸”注射失敗的病例，48 h后需要重做檢查，增加了成本，故一次性直型留置針注射法有助于降低人均成本，并減少了二次檢查次數(shù)，利于改善臨床流程與科室服務(wù)質(zhì)量。

總之，直型留置針提高了99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像“彈丸”注射成功率，且合格圖像與傳統(tǒng)靜脈直接注射法相仿，此外，因?yàn)闇p少了注射失敗患者的二次檢查次數(shù)，人均成本低于傳統(tǒng)靜脈直接注射法。