朱 琦,高立華,黃武全,唐 進,陳進昌,李 濤

脛骨遠端骨折常由旋轉(zhuǎn)暴力所致，會造成踝關(guān)節(jié)韌帶及軟骨損傷。常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療大部分脛骨遠端骨折療效滿意，但在骨折解剖復(fù)位后，或多或少存在踝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)癥狀，嚴(yán)重影響患者功能康復(fù)及正常生活。踝關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟骨的損傷被認(rèn)為是影響脛骨遠端骨折臨床療效的主要因素。 術(shù)前查體以及X線檢查很難對韌帶及軟骨損傷做出精準(zhǔn)評估，從而無法針對韌帶及軟骨損傷制定精準(zhǔn)治療方案。踝關(guān)節(jié)鏡是在微創(chuàng)通道下置入，可直觀觀察關(guān)節(jié)面及骨折端復(fù)位情況、了解軟骨及韌帶的損傷程度，為更好地進行閉合復(fù)位內(nèi)固定提供基礎(chǔ)，為微創(chuàng)治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供了良好的方法。2017年1月～2019年4月，我們對32例脛骨遠端骨折患者分別采用踝關(guān)節(jié)鏡下和常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療，本研究比較兩種術(shù)式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入32例，按照手術(shù)方式不同將患者分為踝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定組(觀察組，16例)及常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定組(對照組，16例)。① 觀察組：男12例，女4例，年齡26～64(48.3±13.6)歲。左側(cè)7例，右側(cè)9例。致傷原因：交通事故傷9例，高處墜落傷2例，摔傷5例。骨折AO分型：B型13例，C型3例。傷后到手術(shù)時間2 h～7 d。② 對照組：男12例，女4例，年齡29～62(46.5±11.7)歲。左側(cè)5例，右側(cè)11例。致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷1例，摔傷5例。骨折AO分型：B型13例，C型3例。傷后至手術(shù)時間4 h～8 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)X線片及行CT+三維重建檢查，必要時行踝關(guān)節(jié)MRI檢查。根據(jù)損傷機制及影像學(xué)指標(biāo)可初步判斷為下脛腓聯(lián)合及軟骨損傷。常規(guī)抬高患肢并進行脫水治療，待肢體腫脹情況及軟組織條件符合要求后給予手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，大腿根部上止血帶。在腓骨遠端后外側(cè)做弧形切口，從腓骨長肌和比目魚肌間隙進入腓骨中下段，切口稍微偏后可顯露到后踝，復(fù)位腓骨遠端骨折端，并用解剖鋼板進行固定。① 觀察組：向踝關(guān)節(jié)腔注射20 ml生理鹽水充盈踝關(guān)節(jié)，建立踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路，置入30° ? 2.7 mm的關(guān)節(jié)鏡探查全踝關(guān)節(jié)，用刨削器將關(guān)節(jié)內(nèi)血塊沖洗吸出，探查三角韌帶后暴露出骨折端的骨折塊移位情況，同時探查是否存在距骨軟骨損傷，若是單純的軟骨挫傷無需特殊處理，若是游離的剝脫軟骨或潛在的剝脫軟骨可用髓核鉗取出，并用刨刀將附近軟骨面打磨平整并新鮮化骨床，用專用微骨折器在軟骨裸露區(qū)進行微骨折治療。進一步探查下脛腓聯(lián)合韌帶，若探查發(fā)現(xiàn)撕裂或損傷，可用關(guān)節(jié)鏡探鉤向外牽拉已復(fù)位固定的腓骨以觀察是否存在下脛腓分離情況，若鏡下牽拉時發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)，可在踝關(guān)節(jié)平面上方2～5 cm處，從腓骨后向前25°擰入空心螺釘固定3層皮質(zhì)，擰入后再次以骨鉤向外牽拉腓骨，鏡下進一步確定下脛腓聯(lián)合韌帶的穩(wěn)定性。然后進行脛骨遠端骨折固定：B型骨折進行牽引閉合復(fù)位；C1型骨折可在踝關(guān)節(jié)牽引下糾正踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對位后以克氏針貫穿臨時固定或撬撥，再經(jīng)皮點式復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位；如果是C2、C3型脛骨遠端骨折，因為關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，必要時可輔助小切口觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位及植骨情況，克氏針臨時固定后再經(jīng)皮插入脛骨內(nèi)側(cè)遠端鎖定鋼板，C臂機透視下確認(rèn)骨折端及鋼板位置良好后擰入螺釘固定，關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況并于固定后探查脛距關(guān)節(jié)面，內(nèi)后踝螺釘固定后，同樣關(guān)節(jié)鏡下探查復(fù)位及螺釘情況。② 對照組：C型骨折關(guān)節(jié)面予以切開復(fù)位，必要時植骨并克氏針固定， C臂機透視下確認(rèn)骨折位置情況，脛骨經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定，不予以關(guān)節(jié)鏡探查，縫合切口前皮下浸潤注射“羅哌卡因+曲安奈德”進行局部封閉。其余操作同觀察組。

1.4 術(shù)后處理抬高患肢減輕水腫以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天囑患者進行足趾和踝關(guān)節(jié)主動跖屈及背伸鍛煉，并同時給予脫水治療。術(shù)后6周內(nèi)避免患肢下地負(fù)重，支具保護6周后部分負(fù)重活動，3個月后完全負(fù)重活動。術(shù)后定期攝X線片及行MRI檢查，了解骨折愈合情況及軟骨損傷恢復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 切口長度，術(shù)中X線透視次數(shù)，手術(shù)時間，住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；② 術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)活動度;③ 采用 AOFAS 踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得12個月隨訪。骨折均愈合，時間3～6個月。① 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：見表1。切口長度、術(shù)中X線透視次數(shù)、住院時間觀察組明顯短(少)于對照組(P<0.05)；手術(shù)時間觀察組略長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。② 術(shù)后并發(fā)癥：見表2。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。③ 術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)活動度：對照組跖屈 26°～45°(37.9°±4.2°) ，背伸 15°～23° (21.8°±4.1°) ；觀察組跖屈 29°～46°(38.3°±4.6°) ，背伸 16°～25° (22.5°±3.7°)；兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。④ AOFAS踝-后足評分：見表3。兩組術(shù)后3、6、12個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各時間點兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

表3 兩組AOFAS踝-后足評分比較[n=16,分，

兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，52歲，脛骨遠端骨折，AO C2型，采用常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示脛骨遠端后外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎移位明顯,脛骨遠端關(guān)節(jié)面分離移位;C.術(shù)后X線片，顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位良好 圖2 患者，男，48歲，脛骨遠端骨折，AO C3型，采用常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎;C.術(shù)中透視，顯示脛骨關(guān)節(jié)面已復(fù)位 圖3 患者，女，52歲，脛骨遠端骨折，AO C2型，采用常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT+三維重建， 顯示脛骨遠端外側(cè)、后側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎骨折;C.術(shù)后X線片，顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位良好

圖4 患者，男，51歲，脛骨遠端骨折，AO C2型,采用踝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面塌陷，骨折端粉碎；C.術(shù)后2 d X線片,顯示骨折復(fù)位良好; D.術(shù)后1年取出內(nèi)固定前X線片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定無松動；E.術(shù)后1年取出內(nèi)固定后X線片，顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面平整 圖5 患者，女，49歲，脛骨遠端骨折，AO B1型，采用踝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示脛骨遠端外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；C.術(shù)后2 d X線片,顯示內(nèi)固定位置好，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位 圖6 患者,男,48歲，脛骨遠端骨折，AO C2型，采用踝關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT+三維重建，顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面移位分離；C.術(shù)后X線片，顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位好，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下對軟骨損傷的早期診斷脛骨遠端骨折指骨折在脛骨遠端關(guān)節(jié)面近端5 cm內(nèi)的骨折，多由高能量損傷所致，常合并腓骨下端骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷。治療脛骨遠端骨折除了要求骨折準(zhǔn)確對位對線外，還要求盡量減少破壞骨折處血供。常規(guī)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定已使脛骨遠端骨折的治療趨于微創(chuàng)化[1]。但對于關(guān)節(jié)面的對位對線，只能通過術(shù)中透視或者關(guān)節(jié)面附近輔助切口進行判斷。對于AO B型和C型的脛骨遠端骨折，由于關(guān)節(jié)軟骨無法顯影，故術(shù)者無法準(zhǔn)確了解骨折復(fù)位情況，易造成術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在骨折固定前進行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，可以評估踝關(guān)節(jié)軟骨情況，同時清除含有炎性細胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶的關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，避免發(fā)生早期關(guān)節(jié)炎[2]。

3.2 踝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位的應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡用于治療脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折時，術(shù)中可通過牽引、經(jīng)皮克氏針撬撥、同時在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視關(guān)節(jié)面骨折塊進行復(fù)位，不僅縮小了手術(shù)切口，還能有效減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3-4]。陳剛 等[5]對22例AO B型及C1、C2型Pilon患者應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定，骨折端軟組織血供得到了最大限度地保護，關(guān)節(jié)面也盡可能地達到了解剖，同時加上使用堅強內(nèi)固定，真正實現(xiàn)了Pilon骨折的微創(chuàng)治療目的，同時減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于不同類型的AO脛骨遠端骨折，可采用不同的輔助復(fù)位方法：① AO C1型脛骨遠端骨折：在踝關(guān)節(jié)的牽引下先恢復(fù)脛骨遠端關(guān)節(jié)面高度并同時糾正踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對位，然后以克氏針貫穿骨折塊臨時固定，C臂機透視下確認(rèn)骨折端情況，若關(guān)節(jié)面內(nèi)有軟組織卡壓，可先清理軟組織，采用點式復(fù)位鉗或頂棒進行臨時固定。② AO C2、C3型脛骨遠端骨折：在脛骨遠端做小切口輔助關(guān)節(jié)面復(fù)位及植骨，克氏針臨時固定。骨折端復(fù)位后，脛骨內(nèi)側(cè)遠端或脛骨遠端前外側(cè)經(jīng)皮插入鎖定鋼板，擰入螺釘，然后踝關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位情況及關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況。本研究中,切口長度、術(shù)中X線透視次數(shù)、住院時間觀察組明顯短(少)于對照組(P<0.05)，說明踝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位能減少手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)患放射線曝露風(fēng)險，縮短患者住院時間、加快康復(fù)速度。

3.3 踝關(guān)節(jié)鏡輔助對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟骨損傷的早期診斷及治療優(yōu)勢常規(guī)術(shù)前X線及CT檢查雖能對骨折移位了解充分，但對軟骨、滑膜、韌帶等關(guān)節(jié)的非骨性結(jié)構(gòu)損傷卻無法做出診斷。對于Gustilo 1、2型開放骨折，急診情況下無法進行踝關(guān)節(jié)MRI檢查軟骨和韌帶的損傷情況，故容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。踝關(guān)節(jié)鏡能直視下觀察踝關(guān)節(jié)腔,能夠發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離軟骨碎屑和關(guān)節(jié)面骨折移位情況[6]?？梢栽邗钻P(guān)節(jié)鏡下一期對損傷進行相應(yīng)處理，如清理踝關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)小游離碎骨塊，對嵌入骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜、剝脫軟骨進行清理,減少了踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]。Smith et al[8]研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定能明顯提高PROMIS物理功能評分，顯著改善預(yù)后，而且不會增加并發(fā)癥。黃強 等[9]對52例脛骨遠端骨折患者踝關(guān)節(jié)鏡直視下進行Cotton試驗、外旋試驗以考察下脛腓聯(lián)合韌帶損傷情況，診斷陽性率達69.2%，對選擇術(shù)式和評估下脛腓聯(lián)合修復(fù)效果有指導(dǎo)意義。本研究中，術(shù)后12個月踝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后各時間點AOFAS踝-后足評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組療效相當(dāng)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，說明關(guān)節(jié)鏡下診斷下脛腓聯(lián)合損傷及軟骨損傷有較大優(yōu)勢，能顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠端骨折臨床療效滿意，具有切口短、術(shù)中X線透視次數(shù)少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，尤其對于合并韌帶及軟骨損傷，可在關(guān)節(jié)鏡下行一期診治，符合當(dāng)代運動醫(yī)學(xué)治療理念。