夏玉光

隨著保膝理念回歸以及新技術(shù)、新材料的發(fā)明與應(yīng)用，股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝骨關(guān)節(jié)炎，不僅能矯正畸形、調(diào)整力線、減小間室壓力，而且還能阻斷軟骨退變和間隙狹窄進(jìn)程、優(yōu)化關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而達(dá)到防治效果。2017年1月～2019年12月，我科采用股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療25例膝外翻骨關(guān)節(jié)炎患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 膝外翻來源于股骨遠(yuǎn)端；② 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度>90°,屈曲畸形角度<10°；③ 膝骨關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④ MRI檢查顯示外側(cè)半月板損傷，內(nèi)側(cè)半月板良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷按照Outerbridge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)3、4級(jí)；② 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度骨關(guān)節(jié)炎。

1.2 病例資料本組25例，男10例，女15例，年齡43～68(48.2±5.0)歲。左膝13例，右膝12例。病程3～10年。患者均常規(guī)行雙膝負(fù)重正側(cè)位、雙下肢全長(zhǎng)X線以及患膝MRI檢查,股脛外翻角12°～25°(18.5°±6.4°)；外側(cè)半月板損傷：Ⅰ度7例,Ⅱ度10例,Ⅲ度8例；外側(cè)間室均伴有骨關(guān)節(jié)炎, 骨關(guān)節(jié)炎K-L分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)5例。手術(shù)均由同一位副主任醫(yī)師主刀完成。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位于可透視手術(shù)床，按照先截骨再固定后關(guān)節(jié)鏡順序進(jìn)行。股骨遠(yuǎn)端髁上杵臼截骨取前外側(cè)入路，于髕上水平沿髕骨外緣向上做長(zhǎng)約10 cm縱行切口，沿肌間隙鈍性分開股外側(cè)肌、股直肌，循股中間肌纖維方向縱向分開顯露股骨遠(yuǎn)端，于股骨髁上3 cm處銳性剝開前側(cè)骨膜并于計(jì)劃截骨處電刀標(biāo)記準(zhǔn)備杵臼截骨。為避免醫(yī)源性劈裂骨質(zhì)，取3.2 mm電鉆沿標(biāo)記線間隔3 mm鉆孔，聯(lián)合應(yīng)用薄窄擺鋸與薄鋒利骨刀沿排孔方向截骨(同時(shí)用生理鹽水降溫預(yù)防骨壞死)，以確保骨膜及軟組織合頁的連續(xù)性。取測(cè)量桿自患側(cè)髂前上棘牽至踝中立位1～2趾蹼間且通過髕骨中點(diǎn)行力線測(cè)定后，用2.0 mm克氏針臨時(shí)固定股骨遠(yuǎn)端截骨斷端。C臂機(jī)透視，根據(jù)情況微調(diào)直至滿意后放置Tomofix鋼板并按順序置釘。內(nèi)固定安裝妥當(dāng)后常規(guī)做患膝前內(nèi)側(cè)入路，建立關(guān)節(jié)鏡通道，鏡下分別探查外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶、游離體及骨贅等情況，根據(jù)情況行軟骨清理、半月板成形、游離體取出及骨贅磨削等處理。放置1根負(fù)壓引流管后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理麻醉作用消失后囑患者行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸及股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24 h后引流量<30 ml拔除引流管并行直腿抬高功能鍛煉。術(shù)后第2天給予低分子肝素預(yù)防血栓，連續(xù)7～10 d。 術(shù)后第3天在CPM機(jī)下行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)截骨斷端愈合情況部分負(fù)重，3～4個(gè)月開始完全負(fù)重。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)前后攝雙膝負(fù)重正側(cè)位、雙下肢全長(zhǎng)X線片，記錄股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(mLDFA)、脛股角(FTA)、股脛外翻角、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變化情況。② 采用疼痛VAS評(píng)分、HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛功能情況。③ 術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～15(12.5±2.5)個(gè)月。術(shù)中鏡下可見：外側(cè)半月板前角撕裂6例，體部撕裂11例，后角撕裂8例；軟骨損傷分級(jí)Ⅰ度7例，Ⅱ度12例，Ⅲ度6例。半月板及軟骨病變術(shù)中采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及時(shí)成形清理。術(shù)后均未發(fā)生感染、延遲愈合、不愈合及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。下肢全長(zhǎng)X線片測(cè)量顯示：術(shù)后股脛外翻角5°～9°(7.0°±1.9°)，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。FTA、mLDFA、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙及HSS評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分：術(shù)后6個(gè)月均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后6個(gè)月屈曲110°～125°，伸直0°～4°；末次隨訪時(shí)屈曲115°～130°，伸直0°～6°。末次隨訪時(shí)，下肢力線恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ健?/p>

表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及療效比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，48歲，左膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，正、側(cè)位片顯示左膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻畸形，下肢全長(zhǎng)片顯示負(fù)重力線位于膝外側(cè)；B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示鋼板固定可靠，外側(cè)間隙恢復(fù)正常；C.術(shù)后3個(gè)月下肢全長(zhǎng)X線片，顯示負(fù)重力線位于膝中心位置 圖2 患者，男，52歲，右膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，正、側(cè)位片顯示右膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻骨關(guān)節(jié)炎畸形，下肢全長(zhǎng)片顯示負(fù)重力線位于膝外側(cè)；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復(fù)滿意；C.術(shù)后6個(gè)月下肢全長(zhǎng)X線片，顯示負(fù)重力線恢復(fù)到膝中心位置 圖3 患者，女，55歲，左膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻骨關(guān)節(jié)炎畸形；B.術(shù)后X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復(fù)滿意；C.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示外側(cè)間隙恢復(fù)滿意，截骨斷端愈合良好

圖4 患者，女，68歲，右膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常、髕股關(guān)節(jié)狹窄、髕骨軟化；B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復(fù)滿意 圖5 患者，女，67歲，右膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，采用股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝外側(cè)間隙狹窄、內(nèi)側(cè)間隙正常呈膝外翻骨關(guān)節(jié)炎畸形；B.術(shù)后X線片，顯示鋼板固定可靠、外側(cè)間隙恢復(fù)滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示外側(cè)間隙恢復(fù)滿意，截骨斷端有骨痂生成

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎伴外翻畸形所形成的外間室在持續(xù)高壓下致使軟骨退變、間隙變窄、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，最終只能接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；半月板退變或損傷還會(huì)加重關(guān)節(jié)疼痛，單純切除半月板后短期療效顯著但長(zhǎng)期可能會(huì)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展[1-2]。而且對(duì)于膝外翻患者關(guān)節(jié)鏡下切除外側(cè)盤狀半月板后，下肢力線發(fā)生明顯改變的同時(shí)膝外翻畸形進(jìn)而加重[3-4]。因此，早期及時(shí)有效矯形、調(diào)整力線、清理外間室及修整受累半月板[5]是防治膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

3.1 股骨遠(yuǎn)端髁上截骨股骨遠(yuǎn)端截骨是膝外側(cè)間室合并外翻畸形患者改善疼痛和功能的極好選擇，其分為外側(cè)開放截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)，兩者均能有效矯正膝外翻、改善膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能[6-8]。Voleti et al[9]對(duì)13例膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)治療，其中6例行內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)、7例行外側(cè)開放楔形截骨術(shù)，結(jié)果顯示患者均在11個(gè)月內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本組采用股骨遠(yuǎn)端髁上外側(cè)開放截骨術(shù)治療膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，筆者總結(jié)其特點(diǎn)如下：① 選擇髁上約 3 cm處無重要神經(jīng)血管分布的松質(zhì)骨區(qū)即畸形最突出處作為截骨平面；② 截骨后的杵臼斷端利于力線調(diào)整與截面對(duì)合；③ 截骨面大而穩(wěn)定、術(shù)中不破壞內(nèi)外后側(cè)骨膜，利于斷端早期愈合；④ 截骨后骨量無明顯丟失且術(shù)后下肢長(zhǎng)度無明顯變化；⑤ 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，無需植骨，可規(guī)避自體髂骨取骨創(chuàng)傷或同種異體骨排異和感染。本組術(shù)后均未發(fā)生髕骨阻擋、切口血腫、延遲愈合及髂脛束摩擦等并發(fā)癥，與相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道相似。

3.2 個(gè)體化原則調(diào)整力線Sharma et al(2001年)研究下肢力線與膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)系，結(jié)果顯示，當(dāng)矯正>5°時(shí)關(guān)節(jié)炎退變速度會(huì)增大4倍，負(fù)重位測(cè)量力線比仰臥位測(cè)量結(jié)果會(huì)略內(nèi)翻。因此，對(duì)于年輕活躍、骨關(guān)節(jié)炎較輕且以矯形和預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎為主的患者[10]，力線調(diào)整應(yīng)與對(duì)側(cè)正常關(guān)節(jié)力線相同或恢復(fù)到平臺(tái)中點(diǎn)為宜；對(duì)于嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎伴膝外翻且以矯形、解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的患者，力線應(yīng)調(diào)整至通過平臺(tái)髁間嵴內(nèi)側(cè)位置。本組遵循個(gè)體化截骨原則，術(shù)后攝下肢全長(zhǎng)負(fù)重力線片隨訪發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TA、mLDFA及外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變化明顯，患肢負(fù)重力線均由外側(cè)轉(zhuǎn)移至平臺(tái)中點(diǎn)或略偏內(nèi),下肢力線得以矯正，外側(cè)間隙得以恢復(fù)，外側(cè)半月板和軟骨受壓得以解除，疼痛明顯減輕或消失，關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可對(duì)膝外翻所致關(guān)節(jié)內(nèi)異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行有效清理，從而提高療效，如清除致痛因子、刨除炎性滑膜、去除剝離軟骨、修整或切除損傷半月板、摘除游離體、磨削骨贅等[11]。本組術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)：外側(cè)半月板前角撕裂6例；體部撕裂11例；后角撕裂8例；軟骨損傷分級(jí)Ⅰ度7例、Ⅱ度12例、Ⅲ度6例。通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及時(shí)處理半月板、軟骨滑膜等病變，改善和優(yōu)化了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，彌補(bǔ)了單純截骨術(shù)的不足。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端髁上截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療膝外翻骨關(guān)節(jié)炎，可有效矯正下肢力線、近解剖固定、解除受累間室，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。由于本研究為回顧性分析，樣本量少且隨訪時(shí)間短，無法觀察到膝外翻骨關(guān)節(jié)炎最終變化及遠(yuǎn)期生存率，有待深入研究。