王亞軍，金木新

(柘城縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476200)

闌尾切除術(shù)常用于治療急性闌尾炎，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，相比于傳統(tǒng)開(kāi)闌尾切除術(shù)，腹腔鏡支持下的闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少、患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，逐漸成為臨床最常用的闌尾炎外科治法。超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯是多用于腹部外科手術(shù)的麻醉手段，有較好的鎮(zhèn)痛效果，可以抑制患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的部分應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于腹橫肌平面阻滯所用藥物的研究一直是臨床科研熱點(diǎn)話題。有研究指出，右美托咪定是一種常見(jiàn)的腎上腺素激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。羅哌卡因?yàn)楦箼M肌平面阻滯常用的局麻藥物，其鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，有研究證實(shí)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定可提升鎮(zhèn)痛效果與鎮(zhèn)靜效果。目前臨床上有關(guān)羅哌卡因聯(lián)合不同劑量右美托咪定應(yīng)用于外科手術(shù)的報(bào)道較多，但國(guó)內(nèi)有關(guān)二者聯(lián)合應(yīng)用于全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的研究尚少，鑒于此，本位選擇柘城縣人民醫(yī)院進(jìn)行全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的115例患者，期望為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年5月于本院進(jìn)行全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的115例患者為研究對(duì)象，經(jīng)本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)后，根據(jù)羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定藥物使用劑量的不同將患者分為T1組(42例)、T2組(39例)與T3組(34例)。T1組患者男性23例，女性19例；年齡19～52歲，平均(35.22±4.24歲)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)中Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)16例；T2組患者男性21例，女性18例；年齡18～52歲，平均(35.47±5.13歲)；ASA分級(jí)中Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)14例；T3組患者男性21例，女性13例；年齡18～54歲，平均(34.96±5.06歲)；ASA分級(jí)中Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)12例。兩組患者一般情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)三組患者均為急性闌尾炎，且經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)結(jié)果確診，并符合行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)指標(biāo)；(2)均簽署知情同意書；(3)ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)，且腹腔鏡闌尾切除手術(shù)、腹橫筋膜阻滯麻醉均順利完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他臟腑器官嚴(yán)重病變或?qū)β樽?、手術(shù)使用藥物過(guò)敏等；(2)患者既往未存在精神疾病等，可以進(jìn)行疼痛評(píng)估；(3)既往存在慢性疼痛病史、神經(jīng)系統(tǒng)病史等。

1.2 方法

三組患者均行全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)：常規(guī)體征監(jiān)護(hù)，隨后實(shí)施鋪巾消毒，于超聲引導(dǎo)下實(shí)施雙側(cè)腹橫筋膜阻滯，緊貼患者肋緣下平行放置6～13 MHz線陣探頭，沿肋緣向外側(cè)腋中線方向移動(dòng)，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌以及腹橫肌依次進(jìn)行識(shí)別，于探頭外側(cè)或內(nèi)側(cè)在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面放置20G穿刺針，回抽無(wú)氣無(wú)血后將相應(yīng)藥物注射。

T1組患者給予0.375%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463，河北一品制藥有限公司)，兩側(cè)各注射20 mL；T2組患者給予0.375%羅哌卡因雙側(cè)各20 mL，并加0.5 μg/kg的右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20110098，四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司)；T3組患者給予0.375%羅哌卡因雙側(cè)各20 mL并加1.0 μg/kg的右美托咪定。

術(shù)中患者持續(xù)吸入七氟醚(濃度為3%)，且同時(shí)靜脈泵注苯磺酸順阿曲庫(kù)銨(0.06 mg·kg·hr)和瑞芬太尼(泵注的速率為0.15μg·kg·min)進(jìn)行麻醉維持，根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)的情況不同改變吸入七氟醚的濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肌肉活動(dòng)評(píng)分法(MAAS)評(píng)分：分別在麻醉前、拔管時(shí)及拔管后30 min評(píng)估并記錄，分值0～6分，分值越低代表肌肉對(duì)外界的刺激的反應(yīng)越弱。鎮(zhèn)靜目標(biāo)：MAAS評(píng)分≥3分。

(2)語(yǔ)言主訴疼痛評(píng)價(jià)量表(VDS)：于手術(shù)后6 h、12 h后進(jìn)行評(píng)估。將疼痛劃分為4級(jí)：無(wú)疼痛記為0級(jí)，生活正常，有輕微疼痛但患者可耐受，對(duì)睡眠無(wú)影響記為I級(jí)(輕度)；疼痛較嚴(yán)重甚至難以忍受，對(duì)睡眠存在影響影響，且需要使用鎮(zhèn)痛藥物記為Ⅱ級(jí)(中度)；疼痛較劇烈且無(wú)法忍受，對(duì)睡眠影響較高，嚴(yán)重時(shí)可半歲被動(dòng)體位或自主神經(jīng)紊亂，且需要使用鎮(zhèn)痛藥物記為Ⅲ級(jí)(重度)。疼痛程度較低比例=0級(jí)與1級(jí)例數(shù)占比之和。

(3)血流動(dòng)力學(xué)：分別于麻醉前、拔管時(shí)及拔管后30 min記錄三組MAP及心率(HR)。

(4)蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察并記錄拔管后至患者完全蘇醒期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的MAAS評(píng)分比較

麻醉前三組患者的MAAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；三組麻醉前MAAS評(píng)分＞拔管后30 min MAAS評(píng)分＞拔管時(shí)MAAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；拔管時(shí)T3組MAAS評(píng)分＜T2組MAAS評(píng)分＜T1組MAAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；拔管后30 min T2組MAAS評(píng)分＞T1組MAAS評(píng)分＞T3組MAAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的MAAS評(píng)分比較(± s) 單位：分

2.2 三組患者不同時(shí)間的術(shù)后VDS等級(jí)比較

術(shù)后6 h、12 h T3組的疼痛程度較低比例均高于T1組及T2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者不同時(shí)間的術(shù)后VDS等級(jí)比較[n(%)]

2.3 三組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較

麻醉前三組的MAP、HR水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；三組拔管前MAP水平＞拔管后30 min的MAP水平＞拔管時(shí)MAP水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，三組拔管后30 min的HR水平＜拔管時(shí)的HR水平＜麻醉前的HR水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。T3組拔管后30 min、拔管時(shí)的MAP、HR水平＞T2組拔管后30 min、拔管時(shí)的MAP、HR水平＞T1組拔管后30 min、拔管時(shí)的MAP、HR水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較(± s)

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

三組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可選擇性激活突觸前膜α2腎上腺素能受體，從而抑制兒茶酚釋放及降低交感神經(jīng)活性，可調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)、抗炎鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)等。相關(guān)研究指出右美托咪定一方面可增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果，另一方面可縮短局麻藥物的起效時(shí)間，且可降低阿片類藥物的使用量。

本研究通過(guò)對(duì)三組行全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患者使用羅哌卡因聯(lián)合不同劑量的右美托咪定，對(duì)比三組患者的MAAS評(píng)分、VDS等級(jí)與蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，探討羅哌卡因聯(lián)合不同劑量的右美托咪定對(duì)全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)后鎮(zhèn)痛及蘇醒期躁動(dòng)的影響。研究結(jié)果顯示，三組麻醉前MAAS評(píng)分＞拔管后30 min MAAS評(píng)分＞拔管時(shí)MAAS評(píng)分；拔管時(shí)T3組MAAS評(píng)分＜T2組MAAS評(píng)分＜T1組MAAS評(píng)分；拔管后30 min T2組MAAS評(píng)分＞T1組MAAS評(píng)分＞T3組MAAS評(píng)分。術(shù)后6h、12 h T3組的疼痛程度較低比例均＞T1組及T2組，且三組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著性差異。結(jié)果表明羅哌卡因聯(lián)合1.0 μg/kg劑量的右美托咪定鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與右美托咪定注射劑量呈正相關(guān)，劑量對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生無(wú)明顯影響。分析原因?yàn)?，相關(guān)研究顯示面罩吸入、經(jīng)鼻滴入或靜脈泵入右美托咪定都可以達(dá)到在外科手術(shù)中減少應(yīng)激反應(yīng)、降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、抗炎、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的效果，縮短局部麻醉藥物的起效時(shí)間。部分右美托咪定可通過(guò)組織吸收進(jìn)入血液循環(huán)，從而產(chǎn)生全身作用，吸收進(jìn)入血液循環(huán)的劑量越高產(chǎn)生的全身作用越強(qiáng)，故給藥劑量較大時(shí)患者的麻醉蘇醒期、神經(jīng)肌肉恢復(fù)時(shí)間就相應(yīng)延長(zhǎng)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與右美托咪定注射劑量呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，三組拔管前的MAP水平＞拔管后30 min的MAP水平＞拔管時(shí)MAP水平，三組拔管后30 min的HR水平＜拔管時(shí)的HR水平＜麻醉前的HR水平；T3組拔管后30 min、拔管時(shí)的MAP、HR水平＞T2組拔管后30 min、拔管時(shí)的MAP、HR水平＞T1組拔管后30 min、拔管時(shí)的MAP、HR水平，提示羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定有助于維持行全麻腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)，且羅哌卡因聯(lián)合1.0 μg/kg劑量的右美托咪定的效果更好。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，羅哌卡因聯(lián)合1.0 μg/kg劑量的右美托咪定用于全麻腹腔鏡手術(shù)患兒具有良好的效果。

綜上所述，合羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定相較于單獨(dú)使用羅哌卡因可以促進(jìn)術(shù)后麻醉恢復(fù)，降低患者術(shù)后疼痛等級(jí)，且不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。但本研究納入研究患者較少，使用不同劑量的右美托咪定分組情況較少，觀察指標(biāo)不完善，需要進(jìn)一步的研究支持結(jié)果。