黃丹

(鄢陵醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 許昌 461200)

冠心病心絞痛為現(xiàn)代人高發(fā)的心血管系統(tǒng)疾病，其病因主要為冠狀動脈粥樣硬化形成，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，進而導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。西醫(yī)治療該病主要采用擴血管、降壓、抗血小板聚集、抗心絞痛為主，以改善冠脈管腔狹窄、阻塞及功能性改變，但是西醫(yī)治療改善心肌缺血的效果有限，有待進一步提升療效。中醫(yī)對冠心病的研究較為深入， 冠心病中醫(yī)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛痰濁阻痹證患者占比較高，可采取活血化瘀、去阻除痹方劑治療，其中豁痰化瘀湯等方劑應(yīng)用較多，但是其療效有待明確。為此，本次研究選擇鄢陵醫(yī)院收治的冠心病心絞痛(痰濁阻痹證)患者71例，對比分析了豁痰化瘀湯對患者心功能的影響，并評估了其臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年5月期間本院收治的冠心病心絞痛(痰濁阻痹證)患者71例，采用隨機數(shù)字表法分為硝酸酯組(35例)和豁痰化瘀湯組(36例)。兩組患者經(jīng)冠脈造影確診為穩(wěn)定型心絞痛?；硖祷鰷M，男24例，女12例；年齡49～72歲，平均(59.52±10.46)歲；病程3～12個月，平均(8.64±3.35)個月。硝酸酯組，男23例，女12例；年齡50～72歲，平均(60.92±10.89)歲；病程3～12個月，平均(8.52±3.46)個月。兩組在一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》關(guān)于痰濁阻痹證診斷標(biāo)準(zhǔn)；靜息心電圖檢查顯示存在心肌缺血性改變，臨床確診為穩(wěn)定型心絞痛；年齡＞18歲；患者和家屬自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；肝腎肺等臟器嚴(yán)重功能衰竭者；藥物使用禁忌證者；無法耐受治療者；重度高血壓、主動脈狹窄等嚴(yán)重心血管疾病者；精神障礙者;妊娠期及哺乳期婦女;過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

硝酸酯組予以常規(guī)西藥治療：硝酸異山梨酯片(雙益，國藥準(zhǔn)字H31021370，上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，10 mg/片)口服，口服10～20 mg/次，2～3次/d；同時根據(jù)患者病情給予降壓、抗血小板聚集等對癥治療。

豁痰化瘀湯組在上述基礎(chǔ)上增加豁痰化瘀湯治療：薤白、半夏各15 g，赤芍、川芍、柴胡各10 g，當(dāng)歸、丹參，各25 g，瓜蔞皮、枳殼、牛膝、川芎各10 g，桃仁、紅花、香蟲各7 g，甘草5 g。每日1劑，加入約800～1 000 mL水，煎取汁200～300 mL ，分為2份，早晚溫服，豁痰化瘀湯治療持續(xù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床療效：以《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》評估冠心病心絞痛治療效果。顯效，心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸異山梨酯用量減少90%，心電圖正常；有效，心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸異山梨酯用量減少51%～89%，心電圖改善；無效，未達到上述指標(biāo)，并發(fā)急性心肌梗死等急性心臟事件或死亡者。有效率=(顯效+有效)/總樣本數(shù)×100%。

心功能監(jiān)測：兩組治療前后分別進行超聲心動圖檢查，觀察舒張早期最大峰值速度/舒張晚期最大峰值速度(E/A)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)變化。

生化指標(biāo)監(jiān)測：兩組患者治療前后，分別抽取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血4 mL，離心后抽取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組心肌損傷及心衰指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦尿鈉肽(BNP)和氨基末端腦鈉尿肽(NT-proBNP)等；同時，監(jiān)測患者氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)等氧化應(yīng)激指標(biāo)。

心絞痛監(jiān)測：統(tǒng)計兩組患者每周心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間和每周硝酸異山梨酯用量，對比兩組治療前后各指標(biāo)差異。

用藥安全性和心臟事件監(jiān)測：密切觀察患者用藥后是否出現(xiàn)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等不適癥狀，并定期監(jiān)測患者相關(guān)實驗室指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)，密切記錄兩組不良反應(yīng)情況，對比兩組發(fā)生率。兩組均隨訪1年，觀察兩組心臟事件發(fā)生率，主要包括：全因死亡、心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常等，對比兩組預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

豁痰化瘀湯組治療有效率顯著高于硝酸酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

豁痰化瘀湯組和硝酸酯組治療后E/A和LVEF水平顯著高于治療前，且豁痰化瘀湯組治療后E/A和LVEF水平顯著高于硝酸酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)監(jiān)測(± s)

2.3 兩組生化指標(biāo)比較

豁痰化瘀湯組和硝酸酯組治療后各指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于治療前，且豁痰化瘀湯組治療后超氧化物歧化酶水平顯著高于硝酸酯組，丙二醛、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、氧化型低密度脂蛋白、心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、腦尿鈉肽、氨基末端腦鈉尿肽指標(biāo)水平均顯著低于硝酸酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激與心肌損傷指標(biāo)比較(± s)

2.4 兩組心絞痛發(fā)作情況比較

豁痰化瘀湯組和硝酸酯組治療后心絞痛發(fā)作相關(guān)指標(biāo)水平和每周硝酸異山梨酯用量顯著低于治療前，且氫氯毗格雷組治療后每周發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間和每周硝酸異山梨酯用量均顯著低于硝酸酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組心絞痛發(fā)作情況比較(± s)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

豁痰化瘀湯組腹痛、頭痛頭暈、低血壓、過敏反應(yīng)、惡性嘔吐、呼吸道不良反應(yīng)、出血其他不良反應(yīng)發(fā)生率與硝酸酯組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；硖祷鰷M(22.22%，8/36)和硝酸酯組(20.00%，7/35)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)?；颊呔匆妵?yán)重不良反應(yīng)，癥狀對癥治療后消退。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.6 兩組隨訪1年心臟事件比較

隨訪1年：豁痰化瘀湯組全因死亡、心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常、其他心臟事件發(fā)生率與硝酸酯組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；豁痰化瘀湯組心臟事件發(fā)生率顯著低于硝酸酯組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表6。

表6 兩組隨訪1年心臟事件比較[n(%)]

3 討 論

西醫(yī)治療冠心病心絞痛以對癥藥物治療為主，療效欠佳，需進一步優(yōu)化改進治療方案。中醫(yī)是冠心病心絞痛治療重要方法，其對冠心病等缺血性心臟病的研究歷史深遠(yuǎn)，可作為輔助治療措施，彌補西藥治療的不足，臨床應(yīng)用逐漸增多。

中醫(yī)并無冠心病心絞痛的具體病名，將其歸為“胸痹、心痛”范疇，長期研究發(fā)現(xiàn)其證型復(fù)雜繁多，其中痰濁阻痹證相對較多，是患者的主要證候分型，需辨證施治?！督鹭乙浴分刑岢鲂乇孕耐炊虤獠∶}癥病機應(yīng)為陽微陰弦，心痛者其陰弦故也，患者上焦陽虛，陰邪上乘，胸陽閉塞，形成胸痛，且患者多存在脾胃受損、運化失常、濕困生化不足，痰濁內(nèi)生而致脈道阻滯?；硖祷鰷珵樾乇?、心痛治療的常用方劑，對痰濁阻痹證治療較為對癥；該方劑中薤白可通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，半夏辛散消痞，化痰散結(jié)；赤芍、川芍可活血化瘀；柴胡可升舉陽氣、疏肝解郁；丹參可活血散瘀；當(dāng)歸可養(yǎng)血活血；瓜蔞皮可疏通經(jīng)絡(luò)；桃仁、紅花可活血化瘀，祛瘀生新；川芎可行氣開郁，祛濕活血；牛膝可補腎益氣；枳殼可破氣行痰，消積化瘀；香蟲可理氣止痛；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用具有補益肝腎、養(yǎng)血滋陰、活血化瘀、清肺化痰、散結(jié)消腫、活血散瘀功效。

冠心病心絞痛相關(guān)文獻報道顯示，豁痰化瘀湯治療可有效提升患者臨床療效，治療有效率可達到80%～96%，而單純西藥治療者僅為70%～90%。本次研究也發(fā)現(xiàn)豁痰化瘀湯組治療有效率顯著高于硝酸酯組(＜0.05)，可知豁痰化瘀湯可進一步提升臨床療效，治療效果良好。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，豁痰化瘀湯組治療后E/A和LVEF水平顯著高于硝酸酯組(＜0.05)，豁痰化瘀湯組治療后心功能指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于硝酸酯組(＜0.05)，提示豁痰化瘀湯可有效改善患者心功能指標(biāo)，有助于患者療效改善?；硖祷鰷嚓P(guān)藥理學(xué)研究也證實，其具有良好的抗血栓形成作用，丹參、紅花等藥材可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，促進缺血區(qū)域再灌注，而赤芍、川芍等藥材可發(fā)揮抗動脈粥樣硬化、抗血小板聚集作用，當(dāng)歸、川芎等藥材有效提升患者免疫力，改善炎癥反應(yīng)，促進炎癥因子消退，該方劑可改善冠心病患者心肌缺血癥狀，預(yù)防心絞痛復(fù)發(fā)。本次研究對豁痰化瘀湯患者心肌損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，豁痰化瘀湯組治療后超氧化物歧化酶水平顯著高于硝酸酯組，而丙二醛、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、氧化型低密度脂蛋白、心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、腦尿鈉肽、氨基末端腦鈉尿肽指標(biāo)水平均顯著低于硝酸酯組(＜0.05)，可知聯(lián)合豁痰化瘀湯治療有效降低相關(guān)心肌損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，有助于控制炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于保護患者心肌細(xì)胞和心功能。

心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、腦尿鈉肽和氨基末端腦鈉尿肽是臨床評估心肌損傷及心衰指標(biāo)重要指標(biāo)，心肌損傷后可導(dǎo)致指標(biāo)異常，而豁痰化瘀湯置換后，患者各指標(biāo)改善效果均進一步提升，提示豁痰化瘀湯可有效改善患者心肌損傷，有助于減輕患者心肌再灌注損傷；進一步監(jiān)測心肌損傷氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)顯示，聯(lián)合豁痰化瘀湯治療后，可有效降低氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，提示豁痰化瘀湯可發(fā)揮心肌保護作用。冠心病心絞痛患者病情易反復(fù)，較多患者心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作，可造成心肌缺氧、缺血，對心肌損傷較為嚴(yán)重，可進一步影響患者心功能，為此應(yīng)積極控制患者心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)生率和持續(xù)時間，盡量減少心肌損傷，減少患者心臟損傷，改善患者預(yù)后。本次研究對兩組患者心絞痛控制效果和硝酸酯類藥物用量監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，豁痰化瘀湯組和硝酸酯組治療后心絞痛發(fā)作相關(guān)指標(biāo)水平和每周硝酸異山梨酯用量顯著低于治療前(＜0.05)，但氫氯毗格雷組治療后每周發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間和每周硝酸異山梨酯用量均顯著低于硝酸酯組(＜0.05)，可知硝酸異山梨酯抗心絞痛的效果有限，而聯(lián)合豁痰化瘀湯治療，可進一步改善患者抗心絞痛效果，有助于減少心絞痛發(fā)作頻率，縮短心絞痛持續(xù)時間，并可降低硝酸酯類藥物使用量，有助于改善患者預(yù)后。此外，監(jiān)測兩組患者用藥安全性顯示，豁痰化瘀湯組(22.22%，8/36)和硝酸酯組患者(20.00%，7/35)不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，且兩組不良反應(yīng)改善效果較好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)者，可知聯(lián)合豁痰化瘀湯治療未增加頭痛頭暈、低血壓及消化系統(tǒng)不良反應(yīng)等不良反應(yīng)風(fēng)險，其安全性較為可靠。

冠心病心絞痛患者存在較高的心臟事件風(fēng)險，且隨病程進展，心臟事件發(fā)生風(fēng)險可逐漸升高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，需積極防控心臟事件發(fā)生、發(fā)展。本次研究對冠心病心絞痛患者心臟事件進行了追蹤調(diào)查，隨訪1年顯示：豁痰化瘀湯組全因死亡(0)、心肌梗死(2.78%)、急性心力衰竭(2.78%)、惡性心律失常(0)、其他心臟事件發(fā)生率(0)與硝酸酯組(2.78%、2.78%、5.56%、2.78%、5.56%)比較，無顯著差異，但是豁痰化瘀湯組心臟事件發(fā)生率(5.56%，2/36)顯著低于硝酸酯組(20.00%，7/35)(＜0.05)，提示聯(lián)合豁痰化瘀湯治療，可有效降低心臟事件風(fēng)險，有助于改善患者預(yù)后，降低患者死亡風(fēng)險，臨床療效可靠。

綜上所述，豁痰化瘀湯治療可有效提升痰濁阻痹證患者心功能，并可促進冠心病心絞痛患者臨床療效提升，同時可提升心絞痛控制效果，有助于減少硝酸異山梨酯用量，對患者預(yù)后改善較為有利，且聯(lián)合治療未增加不良反應(yīng)風(fēng)險，臨床應(yīng)用安全可靠