劉蕾，彭春悅

(鄧州市中醫(yī)院 肝病科，河南 南陽，474150)

肝硬化(LC)合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)發(fā)病率約為10%～30%，病死率約為30%。SBP是LC晚期常見并發(fā)癥之一，細(xì)菌感染誘發(fā)機(jī)體炎癥應(yīng)答，引起氧化應(yīng)激、急性肝衰竭等的發(fā)生；LC發(fā)生時(shí)腸黏膜屏障功能降低、腸道菌群移位、線粒體功能不全導(dǎo)致SBP發(fā)生，都可增加肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床主要采用抗菌藥物治療LC-SBP，但部分患者治療效果不佳。谷氨酰胺(GLN)可維護(hù)腸黏膜功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、物質(zhì)代謝，改善腸道營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并為核酸、蛋白質(zhì)提供前體。研究表明，GLN消耗量增加導(dǎo)致腸黏膜損傷，及時(shí)補(bǔ)充GLN可降低LC-SBP發(fā)生率。鹽酸小檗堿(BH)又稱黃連素，其主要是從黃連植物中提取的活性物質(zhì)，具有瀉火、清熱、抗菌、抗炎、抗氧化等作用，可減輕腸黏膜損傷，改善腸黏膜功能，維持腸黏膜屏障，并抑制促炎因子、趨化因子表達(dá)，增加黏液層厚度。研究表明BH治療LC-SBP，不良反應(yīng)少，可改善腸道菌群結(jié)構(gòu)，抑制腸道平滑肌α受體表達(dá)，減輕腹痛、腹瀉等癥狀。本研究主要比較BH與GLN在LC-SBP患者輔助治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年2月鄧州市中醫(yī)院收治的81例LC-SBP患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為GLN組（40例）、BH組（41）例。GLN組男21例、女19例；年齡43～72歲，平均(58.67±2.08)歲；Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)18例、C級(jí)22例。BH組男20例、女21例；年齡44～73歲，平均(59.03±2.11)歲；Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)18例、C級(jí)23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合LC-SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)；近期未接受抗生素等治療者；影像學(xué)檢查證實(shí)體內(nèi)存在大量腹水；腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250×10/L、多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：癌性/結(jié)核性腹水者；繼發(fā)性的細(xì)菌性腹膜炎者；風(fēng)濕免疫性疾病者；原發(fā)性硬化性膽管炎者；非肝病造成腹水者；合并肝性腦病等其他肝硬化并發(fā)癥者。

1.3 方法

兩組均給予抗感染、保肝利尿、抗病毒等常規(guī)治療。

GLN組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用GLN(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041449，規(guī)格：0.25 g)，1粒/次，1次/d。

BH組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用BH(江西新贛江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H36021637，規(guī)格：50 mg)，2片/次，3次/d。

兩組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組臨床療效：臨床癥狀、腹水消失，腹水細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常且呈陰性為顯效；臨床癥狀、腹水明顯改善，腹水細(xì)胞數(shù)降低且呈陰性為有效；臨床癥狀、腹水、腹水細(xì)胞數(shù)等均無明顯改善，腹水培養(yǎng)呈陽性為無效。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組癥狀緩解時(shí)間，其中包含發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、腹瀉緩解時(shí)間。(3)比較兩組治療前后腸黏膜屏障功能[二胺氧化酶(DAO)、內(nèi)毒素、閉鎖小帶蛋白-1(ZO-1)、D-乳酸(D-Lac)]、肝功能[膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、膽汁酸(TBA)]指標(biāo)：采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min，提取上清液；采用試劑盒(北京中生金域診斷技術(shù)公司)檢測(cè)血清DAO、內(nèi)毒素、D-Lac水平，ELISA法檢測(cè)血清ZO-1水平(深圳晶美生物工程有限公司)；采用ADVIA2400型全自動(dòng)生化分析儀(北京長(zhǎng)纓飛鴻科技發(fā)展有限公司)檢測(cè)TBIL、ALB、TBA水平。(4)比較兩組治療前后檢測(cè)血清炎性因子水平：化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原(PCT)水平(深圳子科生物科技有限公司)，免疫比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平(上海超研生物科技有限公司)，ELISA法檢測(cè)可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、顆粒蛋白前體(PGRN)水平，sTREM-1、MCP-1檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢艾美捷科技，PGRN檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)羅氏公司。(5)比較兩組治療前后檢測(cè)氧化應(yīng)激指標(biāo)：ELISA法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)水平，SOD、MDA檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)Abcam，GSH-px檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海研生實(shí)業(yè)有限公司。(6)比較兩組胃腸脹氣、瘙癢、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

GLN組顯效16例，有效12例，無效12例；BH組顯效20例，有效17例，無效4例。BH組有效率[90.24%(37/41)]高于GLN組[70.00%(28/40)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=5.235，=0.022)。

2.2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

BH組發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、腹瀉緩解時(shí)間均顯著短于GLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組癥狀緩解時(shí)間比較(± s) 單位：d

2.3 兩組治療前后腸黏膜屏障功能、肝功能指標(biāo)比較

治療前，兩組腸黏膜屏障功能、肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組DAO、內(nèi)毒素、ZO-1、D-Lac、TBIL、ALB、TBA水平均顯著低于治療前，且BH組均顯著低于GLN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后腸黏膜屏障功能、肝功能指標(biāo)比較(± s)

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平均顯著低于治療前，且BH組顯著低于GLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子水平比較(± s)

2.5 兩組治療前后氧化應(yīng)激水平比較

治療前，兩組SOD、MDA、GSH-px水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組SOD、GSH-px水平均顯著高于治療前，MDA水平均顯著低于治療前，且BH組變化幅度大于GLN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后氧化應(yīng)激水平比較(± s)

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

GLN組胃腸脹氣2例，瘙癢2例，惡心1例；BH組瘙癢1例，惡心1例。BH組不良反應(yīng)發(fā)生率[4.88%(2/41)]與GLN組[12.50%(5/40)]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.681，=0.409)。

3 討 論

LC-SBP主要特點(diǎn)為病情進(jìn)展迅速、患者預(yù)后差。機(jī)體內(nèi)門靜脈高壓可增加腸壁通透性，降低腸黏膜屏障功能、免疫功能、肝臟解毒功能，促進(jìn)腸道內(nèi)菌群移位，因而改善腸黏膜屏障功能、預(yù)防菌群移位有助于提高治療效果、改善患者預(yù)后。

GLN可改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，抑制炎性因子釋放，減輕腸道損傷，修復(fù)腸黏膜，可促進(jìn)ATP、蛋白質(zhì)合成，降低腸黏膜通透性，抑制內(nèi)毒素釋放，外源性補(bǔ)充GLN可減輕機(jī)體氧化損傷，但單純補(bǔ)充GLN是否能改善LCSBP患者應(yīng)激狀態(tài)尚存在爭(zhēng)議。BH可調(diào)節(jié)肝臟組織脂質(zhì)代謝，改善肝功能、腸道菌群紊亂，增強(qiáng)腸道免疫功能，減輕慢性應(yīng)激等引起的腸黏膜損傷，抑制炎性遞質(zhì)表達(dá)，并可通過抑制核因子-κB(NF-κB)信號(hào)通路表達(dá)而減輕腸黏膜炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，BH組有效率高于GLN組，癥狀緩解時(shí)間顯著短于GLN組，DAO、內(nèi)毒素、ZO-1、D-Lac、TBIL、ALB、TBA水平顯著低于GLN組，提示BH對(duì)LC-SBP患者治療效果優(yōu)于GLN，可改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)腸黏膜屏障功能、肝功能。其原因可能在于BH可減少內(nèi)毒素吸收，減輕肝組織損傷，并調(diào)節(jié)腸道生理功能，抑制致病菌繁殖，維持腸道菌群、數(shù)量處于平衡狀態(tài)，抑制腸道內(nèi)菌群移位、細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)效應(yīng)。

腸道菌群失衡可增加炎性因子分泌量，激活肝臟免疫系統(tǒng)，引起肝功能損傷，炎性因子CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平升高可參與LC-SBP發(fā)展進(jìn)程，其中PGRN廣泛存在于免疫細(xì)胞、脂肪組織等組織/細(xì)胞中，可通過調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)表達(dá)而發(fā)揮促炎作用。本研究結(jié)果顯示，BH組CRP、PCT、sTREM-1、MCP-1、PGRN水平低于GLN組，提示BH可抑制炎性因子分泌。分析原因可能在于：BH可通過抑制CRP、PCT等炎性因子表達(dá)而改善LC-SBP患者肝功能，改善腸道菌群，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，其作用機(jī)制可能與抑制NF-κB信號(hào)通路活化有關(guān)；GLN具有抗炎作用，但其主要是通過外源性補(bǔ)充方式而發(fā)揮作用，BH可作用于多個(gè)靶點(diǎn)、多條途徑發(fā)揮抗炎作用。氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致LC-SBP患者腸道菌群失調(diào)，活性氧生成量增加/抗氧化酶活性降低均可造成腸道損傷。MDA是一種脂質(zhì)過氧化物，其表達(dá)量與組織損傷程度呈正相關(guān)；SOD、GSH-px屬于抗氧化酶，可清除氧自由基，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力。研究表明，BH可通過增加Nrf2核內(nèi)表達(dá)降低機(jī)體氧化應(yīng)激水平。本研究結(jié)果顯示，BH組SOD、GSH-px水平高于GLN組，MDA水平低于GLN組，提示BH可抑制LC-SBP患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，其作用效果優(yōu)于GLN。這可能與BH的活性成分有關(guān)，BH屬于異喹啉類生物堿，可抑制細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激，并減輕機(jī)體/組織氧化損傷。Nrf2可能作為BH改善LC-SBP患者氧化應(yīng)激狀態(tài)的潛在效應(yīng)靶點(diǎn)，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)BH組不良反應(yīng)發(fā)生率與GLN組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間短。

綜上所述，相較于GLN，BH更能提高LC-SBP輔助治療效果，改善其臨床狀態(tài)，改善腸黏膜屏障功能、肝功能，抑制炎性因子分泌、氧化應(yīng)激反應(yīng)，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。