于良春 劉慧敏

內(nèi)容提要：醫(yī)療服務價格的形成機制內(nèi)在于醫(yī)院、患者和醫(yī)療保險機構(gòu)組成的醫(yī)療市場三角結(jié)構(gòu)，醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格的影響通過醫(yī)療市場主體的博弈過程發(fā)揮作用。本文構(gòu)建不同競爭視角下醫(yī)療服務空間競爭的動態(tài)博弈模型，分析發(fā)現(xiàn)：在有管制的醫(yī)院競爭中，若管制價格高于診療過程發(fā)生的成本，則未參?；颊叩尼t(yī)療服務價格降低；若醫(yī)院提供的管制醫(yī)療服務能夠彌補醫(yī)療成本，則參保患者的醫(yī)療服務價格降低。進一步放松固定價格管制，發(fā)現(xiàn)在完全放開競爭的醫(yī)療市場中未參保患者支付的醫(yī)療服務價格不變，參保患者支付的醫(yī)療服務價格變動與已有管制醫(yī)療價格水平和醫(yī)院的議價能力有關(guān)。本研究為進一步完善中國醫(yī)療體制改革提供了決策參考依據(jù)。

一、問題提出

醫(yī)療服務價格與醫(yī)院競爭的關(guān)系是近年來經(jīng)濟學界和醫(yī)療領域交叉研究的熱點問題。自從競爭因素被引入醫(yī)療市場以來，醫(yī)院之間的策略性競爭行為會影響醫(yī)療服務價格的觀點得到了大量文獻的支持。蓋納和湯(Gaynor & Town，2012)認為醫(yī)療服務提供者競爭性互動所產(chǎn)生的激勵是塑造醫(yī)院行為、影響醫(yī)療服務價格的核心要素[1]。庫珀等(Cooper et al.，2019)通過分析美國的醫(yī)療保險理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的市場結(jié)構(gòu)與醫(yī)療服務價格水平密切相關(guān)[2]。然而，在現(xiàn)實研究中存在的一個關(guān)鍵問題是如何分析醫(yī)院競爭影響醫(yī)療服務價格的內(nèi)在機制。醫(yī)療保險的加入使得這一影響變得更為復雜。一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)支付了參保患者的部分費用，醫(yī)院之間價格的差異不會直接顯示在患者的支付費用中，另一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院簽約決定醫(yī)療費用的支付，間接影響醫(yī)療服務價格的形成。

一種比較流行的研究方法是基于結(jié)構(gòu)-行為-績效(SCP)的范式，從醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)出發(fā)研究醫(yī)院的競爭狀態(tài)，并分析由其導致的醫(yī)療服務價格變化，繼而考察醫(yī)療市場上的醫(yī)療服務狀況[3-5]。這一研究方法的問題在于醫(yī)院的定價行為不僅僅單純由市場結(jié)構(gòu)決定，還會受到其他醫(yī)療市場主體行為的影響。隨著博弈論和實證性產(chǎn)業(yè)組織方法的興起，部分學者嘗試通過建立醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)的議價模型來研究醫(yī)院競爭與醫(yī)療服務價格的關(guān)系[6-7]。將醫(yī)院競爭放在醫(yī)療市場主體博弈的微觀背景下，能夠較好地解決過往研究中所忽視的醫(yī)療市場特殊性問題，使得從微觀層面識別醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格的影響機制變得可行。

從現(xiàn)有文獻來看，國外的研究成果比較豐富，而國內(nèi)相關(guān)的理論分析較少，這種理論研究的滯后與中國幾十年來豐富的醫(yī)療體制改革實踐并不匹配。改革開放特別是新醫(yī)改政策實施以后，政府積極進行醫(yī)療供給側(cè)的制度改革[8]。民營醫(yī)院的市場準入限制逐漸放松，非公有制醫(yī)院的數(shù)量不斷增加，與公立醫(yī)院形成了競爭的格局。隨著醫(yī)療市場準入的逐漸放開和醫(yī)療需求的增長，不同組織屬性的醫(yī)院之間同樣存在競爭。與此同時，“看病貴”成為中國醫(yī)療體制改革過程中的一大難題。由于醫(yī)療服務價格上漲較快，部分患者承擔無力、政府和社會負擔加重[9-11]。中國醫(yī)療體制改革的實踐為開展醫(yī)院競爭影響醫(yī)療服務價格的研究提供了豐富的材料，醫(yī)院的競爭效應是否能夠降低醫(yī)療服務價格以及是否應該引入競爭機制在國內(nèi)形成了爭論。部分學者提出醫(yī)院之間的競爭會導致醫(yī)生誘導需求，推高醫(yī)療服務價格。而競爭的支持者則認為競爭能夠增加患者的就診選擇、降低醫(yī)療服務價格，正是由于醫(yī)院受到政府對部分醫(yī)療服務價格管制的影響，競爭程度不夠充分才會導致醫(yī)療服務價格上漲，所以應進一步鼓勵醫(yī)院之間的競爭。

由此可見，國內(nèi)學者對于醫(yī)院競爭影響醫(yī)療服務價格爭論的焦點之一在于政府對部分醫(yī)療服務進行價格管制的制度背景。根據(jù)已出臺的相關(guān)政策，目前的醫(yī)療市場實行政府指導價和市場調(diào)節(jié)價并存的分類價格管理辦法，醫(yī)院同時提供兩種定價類型的醫(yī)療服務。部分醫(yī)療服務價格管制導致醫(yī)院誘導需求和醫(yī)療資源配置扭曲的觀點已得到廣泛的證明和支持[12-14]。但是在當前醫(yī)療服務價格管制的背景下，醫(yī)療服務管制的價格是否影響醫(yī)院競爭作用的發(fā)揮，以及競爭是否能夠緩解誘導需求的行為、降低醫(yī)療服務價格的結(jié)論尚不明確。為充分討論醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格的影響，假設未來完全放開醫(yī)療服務價格管制，那么在所有的醫(yī)療服務價格均由市場決定的競爭性市場中，醫(yī)療服務價格的變化趨勢、放開價格管制是否有效以及在何種條件下放開價格管制等問題都需要進行有預見性的判斷，基于此，學者才能為醫(yī)療政策提供相應的建議。因此，在當前醫(yī)療服務的定價機制下研究醫(yī)院競爭是否能夠降低醫(yī)療服務價格不僅是學術(shù)理論方面的問題，也是中國醫(yī)療體制改革需要進一步解決的實踐問題，具有重要的現(xiàn)實意義和政策含義，

與之前的研究相比，本文的創(chuàng)新之處在于：(1)基于中國醫(yī)療服務價格的形成機制，以部分醫(yī)療服務固定價格管制為外生制度背景，對當前醫(yī)療市場中的價格變化進行了理論分析，為相關(guān)實證研究提供了理論支持。(2)進一步對未來完全放松價格管制后競爭性醫(yī)療服務價格的變動進行了前瞻性的探討，為今后的醫(yī)療體制改革提供了借鑒。(3)從醫(yī)療市場主體博弈的角度豐富和補充了微觀醫(yī)療市場層面對醫(yī)院競爭與醫(yī)療服務價格關(guān)系的研究。之前的多數(shù)文獻忽略了醫(yī)療保險機構(gòu)付費對醫(yī)療服務價格的影響，或者僅僅將患者視為被動的醫(yī)療服務價格接受者。本文將醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的談判議價以及患者的自由就診選擇同時納入分析，通過構(gòu)建醫(yī)療市場主體之間的動態(tài)博弈模型，從微觀層面探討醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格的影響。

二、文獻綜述

學術(shù)界關(guān)于醫(yī)療服務價格的研究成果較多，從國家制度層面、市場層面到醫(yī)院層面對醫(yī)療服務價格形成和演變的影響均有研究。首先，醫(yī)療服務價格的制定受到國家相關(guān)制度安排的影響，如醫(yī)療服務價格市場化改革[15]、醫(yī)療保障制度[16]、財政制度[17]等。其次，學者們研究了醫(yī)療衛(wèi)生市場對醫(yī)療服務價格的影響，認為醫(yī)療市場的競爭程度[18]、藥品流通模式[19]、醫(yī)療市場的發(fā)育程度[20]等都會影響醫(yī)療服務價格。再次，醫(yī)院的所有權(quán)性質(zhì)[21]、組織性質(zhì)[22]也是影響醫(yī)療服務價格的重要因素。最后，關(guān)于醫(yī)療服務價格影響醫(yī)療資源配置的結(jié)果也有豐富的研究成果，有學者認為醫(yī)療服務價格能夠有效調(diào)節(jié)醫(yī)療服務供給與衛(wèi)生服務資源配置[23-24]。

醫(yī)療服務價格與醫(yī)院競爭的關(guān)系也引起了研究者的廣泛討論，目前學術(shù)界存在兩種相反的觀點。部分文獻強調(diào)醫(yī)院競爭在降低醫(yī)療服務價格、緩解患者就診壓力方面具有重要的作用。伯吉斯等(Burgess et al.，2005)通過研究加利福尼亞州的醫(yī)院網(wǎng)絡與定價行為之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)的赫芬達爾指數(shù)(HHI)與醫(yī)療服務價格成正相關(guān)關(guān)系，即認為醫(yī)院之間的競爭有助于降低醫(yī)療服務價格[25]。吳(Wu，2008)采用多重差分的方法分析了1993—1998年醫(yī)院倒閉的反競爭效應，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院倒閉能夠使醫(yī)療服務價格永久性地上漲4%，位于更加集中市場上的醫(yī)院能夠?qū)r格提升至更高的水平[26]。也有部分學者通過研究醫(yī)院兼并的案例以提供支持醫(yī)院競爭降低醫(yī)療服務價格的證據(jù)，如哈斯-威爾遜和加爾蒙(Haas-Wilson & Garmon，2011)利用雙重差分模型分析了2000年芝加哥地區(qū)的埃文斯頓西北醫(yī)院和高地公園醫(yī)院合并前后的價格數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)這兩家醫(yī)院的合并導致醫(yī)療服務價格大幅上升[27]。瓦利亞和布德羅(Walia & Boudreaux，2019)對醫(yī)院并購的文獻進行了系統(tǒng)的回顧，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)研究結(jié)果表明在醫(yī)院合并后，醫(yī)療服務價格由于市場集中效應呈上漲趨勢，此結(jié)果與產(chǎn)業(yè)組織理論一致[28]。

然而，也有一些學者對以上結(jié)論提出反對意見，認為醫(yī)院競爭提高了醫(yī)療服務價格。斯潘等(Spang et al.，2001)分析了1989—1997年美國1767家醫(yī)院的成本和價格變化，研究發(fā)現(xiàn)與其他醫(yī)院相比，合并后醫(yī)院的成本和價格增長率普遍較低[29]。德拉諾夫等(Dranove et al.，2008)進一步放松了對消費者選擇的限制并解決了市場集中度的內(nèi)生性問題，通過研究加利福尼亞和佛羅里達州的醫(yī)院數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2001—2003年的醫(yī)療服務價格與醫(yī)院集中度呈現(xiàn)負相關(guān)關(guān)系[30]?？部蹬宓?Kankaanp?? et al.，2011)采用普通最小二乘(OLS)法估計了芬蘭醫(yī)療市場的競爭效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療市場中競爭越激烈，醫(yī)療服務價格越高[31]。

國外大多數(shù)研究顯示價格和醫(yī)院集中度之間呈正相關(guān)關(guān)系，即認為醫(yī)院競爭能夠降低醫(yī)療服務價格，這可能與自由競爭的市場傳統(tǒng)有關(guān)。與國外相比，中國的醫(yī)療市場發(fā)育時間較短，利益關(guān)系錯綜復雜，相關(guān)的經(jīng)驗研究并未得出偏向性的結(jié)論。在實證研究方面，多數(shù)學者利用面板數(shù)據(jù)將醫(yī)療費用對市場集中度指數(shù)和其他控制變量回歸，進行簡化式實證分析。李林和劉國恩(2008)認為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院之間的競爭能夠顯著降低人均門診費用和住院費用[32]。王文娟和曹向陽(2016)利用固定效應模型研究增加醫(yī)療服務供給的政策效應，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療市場競爭能夠降低醫(yī)療費用[33]。寧晶和顧昕(2018)主要關(guān)注醫(yī)療服務供給側(cè)的制度競爭，認為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院之間的競爭能夠降低醫(yī)療費用，而民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的競爭對患者次均門診費用的影響不顯著[34]。

利用實證研究分析競爭與醫(yī)療服務價格的關(guān)系存在以下幾個問題：一是難以用經(jīng)濟學理論來解釋醫(yī)療服務價格和市場集中度指數(shù)之間嚴格的函數(shù)關(guān)系；二是難以解決醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)的內(nèi)生性以及醫(yī)療服務產(chǎn)品的差異化等問題；三是醫(yī)院競爭的價格效果難以一概而論。跟蹤時間、數(shù)據(jù)質(zhì)量、變量測度、模型方法的不同，以及醫(yī)療市場的特殊性、患者偏好和醫(yī)療保障水平的差異等眾多因素都會影響醫(yī)院競爭的效果。

部分國內(nèi)學者繼而嘗試在理論層面探討醫(yī)院競爭與醫(yī)療服務價格的關(guān)系。有學者從醫(yī)療服務的供求方面入手，如黃菊等(2009)從醫(yī)療服務的供給角度出發(fā)，研究不同供給能力的醫(yī)療市場對醫(yī)療服務價格的影響，并通過建立相應的價格競爭模型分析醫(yī)療服務價格的制定過程[35]。張二華等(2010)則從市場需求結(jié)構(gòu)的視角著手，通過分析不同等級醫(yī)院競爭的患者數(shù)量得到均衡價格，并由此分析醫(yī)院的競爭行為及其對醫(yī)療服務價格的影響，認為寡頭競爭的市場結(jié)構(gòu)是醫(yī)療服務價格上漲的重要原因[36]。羅大慶和章奕亭(2017)通過構(gòu)建完全壟斷和寡頭競爭兩類模型，發(fā)現(xiàn)在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院進行寡頭競爭的市場結(jié)構(gòu)下，在公立醫(yī)院就診的參?；颊叩尼t(yī)療費用增加，而未參?；颊吆驮谒搅⑨t(yī)院就診患者的醫(yī)療費用下降[37]。

縱觀已有研究可以發(fā)現(xiàn)，對于醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格影響效果的研究，既有正面結(jié)論，也有負面結(jié)論。相關(guān)的實證分析主要用于評估醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)變化對醫(yī)療服務價格的影響，包括簡化式分析、醫(yī)院兼并案例分析以及結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化方法。理論層面的研究較少，集中探討了在不同經(jīng)濟模型下市場結(jié)構(gòu)對醫(yī)療服務價格的影響角度及路徑?？疾煸卺t(yī)療市場主體的策略性博弈過程中醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格的影響是檢驗醫(yī)院競爭實施效果的有效途徑，而相關(guān)文獻比較匱乏。

三、醫(yī)療價格與醫(yī)院競爭關(guān)系的理論分析

中國醫(yī)療服務價格的制定受制于政府出臺的相關(guān)政策。相關(guān)政策在強調(diào)政府責任的同時主張積極發(fā)揮市場的作用，促進形成有序競爭的醫(yī)療市場，制定出合理的醫(yī)療服務價格。2009年頒布的《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》指出，由政府指導制定非營利性醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務價格，其余醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié)價。2016年《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》提出，公立醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療服務實行政府指導價，其余醫(yī)療服務實行或落實市場調(diào)節(jié)價格。2017年《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》提出，在非基本服務價格中引入市場機制，實現(xiàn)醫(yī)療服務價格的動態(tài)調(diào)整。近年來醫(yī)療服務價格的政府管理范圍略有變動，但總體上仍然實行政府指導價和市場調(diào)節(jié)價并存的分類價格管理政策。

對于實行政府指導定價的醫(yī)療服務，由政府主導、醫(yī)療保險經(jīng)辦部門與醫(yī)療機構(gòu)等利益相關(guān)方通過協(xié)商談判確定醫(yī)療服務價格的機制正在形成。政府對部分基本醫(yī)療服務實行固定價格管制是為了保障公眾的醫(yī)療福利，但增加行政力量干預未必能達到這一目的。目前這一價格協(xié)商機制缺乏足夠的透明度，醫(yī)院的自主性較低、患者的參與力度弱，而且價格的確定通常需要較長時間，后期的調(diào)節(jié)也具有滯后性，因此難以形成及時反映市場供求信息的有效價格。此外，雖然管制醫(yī)療價格不能更改，但醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療收入，可以通過減少服務時間、進行簡單治療等方法降低醫(yī)療成本或者調(diào)整管制醫(yī)療服務占比、誘導患者消費更多數(shù)量、更高價格的其他類醫(yī)療服務[38]。對于實行市場調(diào)節(jié)價的醫(yī)療服務，《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》中明確提出，由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療服務價格由醫(yī)療保險部門兼顧患者經(jīng)濟情況，與醫(yī)療機構(gòu)談判決定，其余醫(yī)療服務價格由市場供求關(guān)系自發(fā)形成。此時，醫(yī)療服務價格的形成取決于醫(yī)療市場主體的博弈行為。中國醫(yī)療市場的參與主體主要包括醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院和患者，三者在醫(yī)療市場上相互作用，并由此對醫(yī)療服務價格產(chǎn)生影響。

在部分固定價格管制的制度背景下，行政力量和市場力量共同發(fā)揮作用，影響醫(yī)院競爭的均衡價格結(jié)果。政府對部分基本醫(yī)療服務實行固定價格管制，實質(zhì)上是對提供醫(yī)療服務的醫(yī)院施加了公益性約束，要求醫(yī)院在診療過程中為患者提供相當數(shù)量的基本醫(yī)療服務，同時避免了醫(yī)療費用的過度上漲。對于政府指導定價的醫(yī)療服務，醫(yī)院無法展開競爭。固定價格管制的約束通過醫(yī)療市場主體的博弈過程最終反映在患者的醫(yī)療服務價格中。一方面，政府管制醫(yī)療服務價格的形成機制本身就是一個博弈過程，其制定規(guī)則要求統(tǒng)籌兼顧市場各方的利益，由政府主導的利益相關(guān)方談判形成價格。公益性約束受到醫(yī)療市場主體談判行為及市場勢力的影響，通過博弈過程反映在患者支付的醫(yī)療服務價格中。另一方面，競爭的壓力強化了醫(yī)院增加醫(yī)療收入的激勵，對于政府施加的固定價格管制約束，醫(yī)院無法通過提高價格獲取更高的醫(yī)療收入，只能通過其他的途徑尋求補償，如誘導患者增加醫(yī)療服務的消費數(shù)量或多消費價格較高但療效提升不大的醫(yī)療服務。政府施加的固定價格管制約束通過醫(yī)院在診療過程中的策略性行為傳遞，最終反映在醫(yī)療服務價格中。

醫(yī)院之間的競爭通過醫(yī)療市場中的三角框架，作用于醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院和患者的策略性行為，影響醫(yī)療服務價格的形成。一方面，醫(yī)院展開多種形式的競爭，為患者提供了更多的就診選擇。不同于計劃經(jīng)濟時期嚴格的轉(zhuǎn)診制度和定點就醫(yī)，當前患者能夠獨立地選擇就診醫(yī)院?；颊叩木歪t(yī)選擇不僅取決于自身的個性特征，而且受醫(yī)療服務的多樣性、質(zhì)量和價格等醫(yī)院特征的影響，因此各醫(yī)院傾向于利用價格競爭和非價格競爭等多種形式吸引患者前來就診。競爭削弱了醫(yī)院的壟斷勢力，增加了醫(yī)療服務的供給，患者能夠從中進行比較，選擇質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。此外，在競爭性市場中醫(yī)院供給醫(yī)療服務的行為受到管制價格水平的影響，造成醫(yī)療服務價格變動，影響患者福利。另一方面，由于醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)談判決定參?；颊叩尼t(yī)療服務價格，競爭的均衡價格勢必會受到二者議價能力的影響。醫(yī)療保險部門從患者手中收取一定數(shù)量的保費，代表參保者購買醫(yī)療服務，成了獨立的第三方購買者。醫(yī)院與醫(yī)療保險部門在進行談判、簽訂合約后成為醫(yī)保定點醫(yī)院，通過治療患者獲得醫(yī)療保險結(jié)算收入。競爭分散了醫(yī)院在醫(yī)療服務供給方的市場勢力，間接地提高了醫(yī)療保險機構(gòu)的議價能力。但與此同時，放開市場競爭后醫(yī)院數(shù)量增加、醫(yī)療服務供給增多，導致醫(yī)療保險機構(gòu)的控費難度上升，控費效果難免會受到影響。

當前中國的醫(yī)療市場正處于有管制的競爭狀態(tài)，本文將放松政府對部分醫(yī)療服務固定價格管制的約束條件，研究完全放開市場競爭時的醫(yī)療服務價格。在完全放開市場競爭的情形下，醫(yī)院能夠充分發(fā)揮定價的自主性，對所有的醫(yī)療服務價格展開競爭，并通過醫(yī)療市場主體的行為博弈形成市場均衡價格。政府放松對醫(yī)療服務的固定價格管制即放松了對醫(yī)院的公益性價格約束，醫(yī)院能夠通過調(diào)節(jié)醫(yī)療服務價格實現(xiàn)利潤的最大化。在完全放開競爭的醫(yī)療市場中，價格管制造成醫(yī)療主體行為扭曲的機制消失，醫(yī)院誘導患者多消費藥品或檢查等醫(yī)療服務的動機減弱，減少了醫(yī)療資源的浪費。對一般患者而言，一方面，管制價格的消失意味著患者被全面推向了市場，提高了其對醫(yī)療服務價格的敏感程度。醫(yī)院之間的競爭又增加了患者的就診選擇，使得其市場地位得到了提升。另一方面，管制價格消失后醫(yī)院以最大化利潤為目標進行定價，可能會使部分支付能力較低的患者失去診療的機會，基本醫(yī)療福利得不到保障。對于參?；颊邅碚f，放開價格管制后其醫(yī)療服務價格的變化不僅會受到醫(yī)院價格調(diào)整以及誘導需求動機減弱的影響，而且還與醫(yī)院的議價能力有關(guān)。在醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)談判議價的過程中，醫(yī)院的議價能力取決于其在醫(yī)療供給市場的地位，即提供醫(yī)療服務的數(shù)量和價值[39]。隨著醫(yī)療市場競爭程度的增強，單個醫(yī)院服務的患者數(shù)量和提供的醫(yī)療服務價值相對減少，因此在與醫(yī)療保險機構(gòu)的談判過程中顯示出較低的議價能力，此時醫(yī)療保險部門將有能力利用自身的議價權(quán)威降低參?；颊叩尼t(yī)療服務價格以達到控制醫(yī)療費用的目標。

四、醫(yī)療服務空間競爭的動態(tài)博弈模型

醫(yī)院提供的醫(yī)療服務是具有差異性的，因此本節(jié)采用空間差異化模型來分析醫(yī)療服務的價格決定問題。通過建立空間競爭的薩洛普(Salop)模型，研究在價格管制的外生制度背景下由醫(yī)療主體的動態(tài)博弈過程所形成的醫(yī)療服務價格，并進一步放松價格管制研究完全放開市場競爭情形下的醫(yī)療服務價格。由于價格調(diào)整比產(chǎn)品特點的調(diào)整要快，因此在研究醫(yī)療服務價格的形成機制時假設質(zhì)量等醫(yī)療服務特性是給定的。假設醫(yī)療市場主體參與的醫(yī)療過程分為兩個階段。第一階段，由醫(yī)院決定未參?；颊叩尼t(yī)療服務價格，同時醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院通過簽約談判決定參?；颊叩尼t(yī)療服務價格。第二階段，患者在發(fā)病后選擇是否去醫(yī)院進行治療。博弈的結(jié)果是產(chǎn)生市場均衡的醫(yī)療服務價格以及患者的就診選擇。醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務獲得利潤，醫(yī)療保險機構(gòu)得到了保費收益減去醫(yī)療費用報銷后的剩余，患者則享受了相應的醫(yī)療服務，提高了健康資本。

(一)醫(yī)院完全壟斷情形下的醫(yī)療價格形成

(1)

下面采用逆向歸納法進行求解。第二階段，患者不去醫(yī)院就診的效用為0，因此對是否去醫(yī)院就診無差異的未參?；颊吆蛥⒈；颊叻謩e位于：

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第一階段，醫(yī)院的利潤為：

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由利潤最大化的一階條件可得：

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其中，R表示醫(yī)療保險部門獲得的保費收入。醫(yī)院與醫(yī)療保險部門簽約成為定點醫(yī)院的條件為ηr2-(1-α)(1-η)>0，η和1-η分別表示在決定參保患者醫(yī)療服務價格時醫(yī)院和醫(yī)療保險部門的議價能力。

二者的議價模型為：

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把式(5)和式(8)分別代入式(2)和式(3)中得：

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(二)部分固定價格管制競爭情形下的醫(yī)療價格形成

假設政府放松了對醫(yī)院的進入管制?？紤]醫(yī)院i與它最鄰近的一家醫(yī)院j，分別對未參?；颊咭獌rp1i和p1j，對參保患者要價p2i和p2j。位于醫(yī)院i和醫(yī)院j之間，并且與醫(yī)院i分別距離x1r和x2r的未參?；颊吆蛥⒈；颊呷メt(yī)院i和醫(yī)院j就診的效用分別為：

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其中，n為醫(yī)療市場上的醫(yī)院數(shù)量。其他假設與醫(yī)院完全壟斷情形下醫(yī)療價格形成的假設一致。

第二階段，對于選擇去醫(yī)院i和醫(yī)院j就診無差異的未參保患者和參?；颊?，分別位于：

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第一階段，醫(yī)院i的利潤為：

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(16)

醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院i共同決定參保患者的醫(yī)療服務價格p2i，醫(yī)療保險部門的利潤為：

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醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)的議價模型為：

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(三)完全放開醫(yī)院競爭情形下的醫(yī)療價格形成

假設政府進一步放松了對醫(yī)療服務的固定價格管制，所有的醫(yī)療服務價格均由市場供求決定，其他設定與部分固定價格管制競爭情形下醫(yī)療價格形成的假設一致。將r1=r2=1代入式(16)和式(19)，得到未參?；颊吆蛥⒈；颊叩尼t(yī)療服務價格分別為：

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將r1=r2=1代入式(13)和式(14)，得到未參?；颊吆蛥⒈；颊哌x擇去醫(yī)院i和醫(yī)院j無差異的位置分別為：

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五、模型解析

根據(jù)模型設定，本文將醫(yī)院競爭分為兩個層面：第一層面從完全壟斷的醫(yī)療市場過渡到固定價格管制背景下的醫(yī)院競爭；第二層面進一步放松固定價格管制，所有的醫(yī)療服務價格均由市場決定，實現(xiàn)完全放開的醫(yī)院競爭。當前中國的醫(yī)療市場正處于有管制的競爭狀態(tài)，但又并非自由進入市場，因此屬于第一層面。對于將來完全放開固定價格管制條件下的醫(yī)院競爭，醫(yī)療服務價格的變動亦值得深入探討。綜合上文分析，提出以下命題。

命題1：在完全壟斷的醫(yī)療市場中，未參?；颊吆蛥⒈；颊叩木忉t(yī)療服務價格由式(5)、式(8)所描述。在部分固定價格管制下的競爭性醫(yī)療市場中，未參?；颊吆蛥⒈；颊叩木忉t(yī)療服務價格由式(16)、式(19)所描述，其價格變動受到管制醫(yī)療服務價格水平的影響。

在有管制的競爭性醫(yī)療市場中，固定價格管制作為政府施加給醫(yī)院的公益性價格約束，其大小影響醫(yī)院的策略性行為，繼而通過醫(yī)療市場中的三角框架作用于醫(yī)療服務價格的形成機制，影響均衡的醫(yī)療服務價格變動。同時，考慮到醫(yī)療主體在未參?；颊吆蛥⒈；颊叩尼t(yī)療服務價格形成過程中的不同作用，下面需要分兩種類型進行討論。

命題2：在完全放開的醫(yī)院競爭市場中，未參?；颊吆蛥⒈；颊叩尼t(yī)療服務價格由式(22)、式(23)所描述。與有管制的醫(yī)院競爭相比，放松固定價格管制后未參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務價格不變，參保患者支付的醫(yī)療服務價格的變動與管制價格水平和醫(yī)院的議價能力有關(guān)。

由于醫(yī)院在完全競爭的醫(yī)療市場中僅提供市場定價的醫(yī)療服務，而在有管制的競爭性醫(yī)療市場中能夠同時提供管制價格的醫(yī)療服務和市場定價的醫(yī)療服務，因此在這里考察患者的支付價格更加具有實際意義。在有管制的競爭市場中，未參?；颊叩闹Ц秲r格為：

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雖然未參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務價格沒有發(fā)生改變，但價格管制的放松仍對醫(yī)院和患者的策略性行為產(chǎn)生了影響。放開固定價格管制意味著政府對醫(yī)院的公益性價格約束消失，所有的醫(yī)療服務價格均可由市場自發(fā)形成以滿足醫(yī)療服務的供需均衡。長期來看，醫(yī)院沒有動機提高醫(yī)療服務價格，因為這將導致醫(yī)院失去部分患者。此外，放松價格管制后醫(yī)院能夠通過自由定價實現(xiàn)醫(yī)療利潤的最大化，不必再誘導患者多消費高價的醫(yī)療服務，這是因為提供非必需的藥品和檢查服務存在額外的成本，會降低醫(yī)院的收入。從患者的角度來看，患者不再被動接受固定管制的醫(yī)療價格，提高了對價格的敏感度，同時醫(yī)院之間的競爭增加了就診選擇，患者能夠在橫向?qū)Ρ群筮x擇質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)院就診。由此可見，放松價格管制不僅降低了醫(yī)院主觀誘導需求的動機，而且提高了患者對這一問題的敏感度，客觀上降低了醫(yī)院誘導需求的可能性。而這將進一步減少由醫(yī)院誘導需求導致的 “過度醫(yī)療”，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費，能夠在一定程度上提高醫(yī)療資源的利用效率。然而，取消價格管制后可能會導致部分患者失去基本的醫(yī)療福利保障。在有管制的競爭市場中，醫(yī)院能夠根據(jù)患者的收入調(diào)整其提供的管制服務與市場定價的醫(yī)療服務比例，支付能力較弱的患者能夠享受基本的醫(yī)療服務。而在完全競爭的醫(yī)療市場中，醫(yī)院為獲取更多的醫(yī)療收入通常定價較高，導致支付能力較弱的患者放棄治療，造成社會醫(yī)療福利的損失。

在有管制的競爭市場中，參?；颊叩闹Ц秲r格為：

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完全放松價格管制后參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務價格變化與管制價格的大小有關(guān)，原因可能在于醫(yī)療服務的管制價格表示政府賦予醫(yī)院的公益性價格約束，管制醫(yī)療價格低于醫(yī)療服務成本意味著公益性價格約束過于嚴格，醫(yī)院提供的管制價格類醫(yī)療服務無法彌補醫(yī)療成本，因此更傾向于通過誘導需求的辦法獲取更高的醫(yī)療收入。放松價格管制后醫(yī)院誘導需求的動機大大減弱，其導致的價格下降量遠高于醫(yī)院糾正管制價格扭曲造成的價格提升量，因此參保患者支付的醫(yī)療服務價格降低。當管制醫(yī)療價格高于醫(yī)療服務成本時，參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務價格變化與醫(yī)院的議價能力大小有關(guān)。完全放開醫(yī)療價格管制為醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)進行充分的談判議價提供了基礎，當醫(yī)院的議價能力較弱時，醫(yī)療保險機構(gòu)更有可能降低參?；颊叩尼t(yī)療服務價格以實現(xiàn)控制醫(yī)療費用的目的。

完全放開價格管制不僅能夠破除政府強加給醫(yī)院的公益性價格約束，糾正醫(yī)療服務價格的扭曲，而且能夠調(diào)整醫(yī)療服務的供給行為，減少醫(yī)院誘導患者對價格高但療效不佳的醫(yī)療服務的消費，緩解看病貴的難題與醫(yī)療資源浪費的困境。完全放開價格管制為形成反映醫(yī)療市場供需均衡的醫(yī)療服務價格提供了有利的市場環(huán)境，但是在現(xiàn)實的醫(yī)療市場中仍然存在一些問題。從醫(yī)療保險機構(gòu)的角度出發(fā)，取消醫(yī)療服務的固定價格管制后所有的醫(yī)療服務均實行市場定價，因此需要進行費用控制的醫(yī)療項目增加，醫(yī)療保險機構(gòu)的控費壓力驟增。由于醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)?；鸬氖褂貌扇∈罩胶?、略有結(jié)余的原則，因此一般實行總量控制的辦法，除控制醫(yī)療服務價格外重點限制醫(yī)療服務的數(shù)量以減少醫(yī)療費用，如限制患者的就診頻率和單次用藥量。為控制醫(yī)療費用人為地限制醫(yī)療服務數(shù)量與固定價格管制類似，同樣會造成醫(yī)療市場主體行為的扭曲。此時，醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務數(shù)量取決于規(guī)定的數(shù)量限制，而非滿足患者的真正所需?；颊邽榱双@取需要的醫(yī)療服務，不得不分階段多次前往醫(yī)院就診。這一控費措施不僅干擾醫(yī)院的正常診療程序，分割了完整的醫(yī)療診斷過程，而且增加了患者的就診成本，使得真正有需求的患者在健康和金錢方面遭受雙重損失。

六、研究結(jié)論與政策建議

本文基于醫(yī)療服務價格的形成機制，利用醫(yī)院、醫(yī)療保險機構(gòu)和患者構(gòu)成的醫(yī)療市場三角框架分析醫(yī)院競爭影響醫(yī)療服務價格的途徑，并建立了醫(yī)療服務空間競爭的動態(tài)博弈模型研究醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格的影響。研究的主要結(jié)論是：第一，在有管制的醫(yī)院競爭中，醫(yī)療服務價格的變動受到管制價格水平的影響。如果管制價格高于診療過程發(fā)生的成本，則未參?；颊叩尼t(yī)療服務價格降低；如果醫(yī)院提供的管制醫(yī)療服務能夠彌補醫(yī)療成本，則參?；颊叩尼t(yī)療服務價格降低。醫(yī)療服務的固定價格管制限制了醫(yī)院的自主定價，造成醫(yī)院在競爭過程中診療行為的扭曲，進而影響患者和醫(yī)療保險機構(gòu)的策略性行為，導致醫(yī)療資源的錯配和浪費。由此形成的均衡醫(yī)療服務價格無論升高還是降低，處于信息弱勢地位的患者均難以真正從中獲益。第二，在進一步放松固定價格管制、實現(xiàn)完全放開的醫(yī)院競爭中，未參?；颊咧Ц兜尼t(yī)療服務價格不變，參保患者支付的醫(yī)療服務價格變動與已有管制價格水平和醫(yī)院的議價能力有關(guān)。如果管制價格低于醫(yī)療服務成本，或者當管制價格高于醫(yī)療服務成本，但醫(yī)院數(shù)量和競爭力度的提高能夠使得醫(yī)院的議價能力小于特定水平時，放開價格管制后參保患者支付的醫(yī)療服務價格下降。完全放松價格管制后，由醫(yī)院誘導需求所導致的“過度醫(yī)療”有所緩解，減少了醫(yī)療資源的浪費。但在保障患者醫(yī)療福利和醫(yī)療保險機構(gòu)的控費方式等方面仍然存在問題，醫(yī)療資源未實現(xiàn)有效的配置，需要進一步的完善。

以上研究結(jié)論為更好地發(fā)揮醫(yī)院競爭的作用以及形成合理的醫(yī)療服務價格提供了理論支持，本文提出的政策建議如下：

當前中國的醫(yī)療市場正處于有管制的競爭狀態(tài)，存在著醫(yī)療資源錯配和醫(yī)療行為扭曲等問題。進一步的改革應遵循以下原則：一是，及時調(diào)整對醫(yī)療服務價格的管制水平，使之與醫(yī)院和患者在診療過程中的成本相協(xié)調(diào)，與競爭性的醫(yī)療市場狀態(tài)相融合，為醫(yī)院設立合理有效的價格約束。醫(yī)療服務價格管制限制了醫(yī)院的診療行為，并通過博弈過程的傳遞造成醫(yī)療主體行為的扭曲，由此形成的競爭性均衡價格難以實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。因此，政府在制定管制價格時需要充分考慮患者和醫(yī)院在診療過程中的成本，兼顧醫(yī)療需求方和供給方的利益要求，同時完善價格的動態(tài)調(diào)整機制，理順醫(yī)療主體在競爭市場中的行為，為形成有效的醫(yī)療服務價格、合理配置醫(yī)療資源創(chuàng)造條件。二是，積極發(fā)揮競爭在提高醫(yī)療服務可及性中的作用。醫(yī)院之間的競爭不僅能夠增加醫(yī)療服務的供給，保障更多患者的醫(yī)療福利，而且能夠為患者提供更多的就診選擇，提高患者在醫(yī)療市場中的地位。鼓勵醫(yī)院進入醫(yī)療服務不充分、水平較低的地區(qū)，發(fā)揮其對已有醫(yī)院的補充作用和競爭作用以滿足更多患者的醫(yī)療需求。鼓勵醫(yī)院在競爭的過程中建立公開透明的醫(yī)療服務數(shù)據(jù)平臺，在方便患者獲得診療信息的同時促使各醫(yī)院提高診療水平，改善醫(yī)療資源的利用效率。

完全放開醫(yī)療市場競爭能夠糾正醫(yī)療服務價格管制造成的扭曲，減少“過度醫(yī)療”造成的資源浪費，提高醫(yī)療資源的利用效率。未來應繼續(xù)朝著加大競爭力度的方向推進醫(yī)療體制改革，同時遵循以下原則：第一，在管制價格低于醫(yī)療服務成本時，或者當管制價格高于醫(yī)療服務成本，但醫(yī)院的議價能力小于特定水平時，放開政府對醫(yī)療服務的價格管制。在當前醫(yī)療市場所處的有管制的競爭狀態(tài)中，政府對醫(yī)療服務價格的管制使得價格信號失去了反映市場供求信息、引導醫(yī)療資源合理配置的功能，而且公益性價格的約束導致醫(yī)院行為扭曲，造成了醫(yī)療資源的浪費。如果管制價格低于醫(yī)療服務成本，或者在管制價格高于醫(yī)療服務成本時能夠?qū)⑨t(yī)療市場的競爭程度提高到使醫(yī)院議價能力小于拐點的水平，并在這一前提下放開價格管制，則不僅能夠降低參?；颊叩闹Ц秲r格、減輕患者的醫(yī)療負擔，而且有利于緩解醫(yī)療行為的扭曲、提高醫(yī)療資源的配置效率。第二，繼續(xù)放松對民營醫(yī)院的限制，破除其發(fā)展障礙。民營醫(yī)院進入醫(yī)療市場后為獲得競爭優(yōu)勢，傾向于降低醫(yī)療服務價格、采取更有效率的診療方法，這也使得在位的公立醫(yī)院產(chǎn)生競爭壓力，客觀上促使其提高醫(yī)院效率。目前民營醫(yī)院在規(guī)模、醫(yī)療設備和醫(yī)生等方面與公立醫(yī)院相比仍存在較大差距，醫(yī)療市場尚未形成有效競爭的格局。因此發(fā)揮競爭的作用不僅要放松對醫(yī)院的準入限制，打破公立醫(yī)院的壟斷地位，更應該支持鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展和壯大，消除行政性阻礙等不合理因素。第三，在引入競爭的同時綜合考慮醫(yī)療市場主體的利益要求及策略性行為。醫(yī)院競爭對醫(yī)療服務價格的影響內(nèi)在于醫(yī)院、醫(yī)療保險機構(gòu)和患者構(gòu)成的醫(yī)療市場三角框架之中，醫(yī)療服務利益相關(guān)方的策略性行為影響競爭的結(jié)果。因此，在當前的醫(yī)療市場中政府應注意統(tǒng)籌患者福利和醫(yī)療保險機構(gòu)控費能力等多方因素，逐漸完善競爭性醫(yī)療服務價格的形成機制?？紤]到醫(yī)療保險機構(gòu)能夠代表廣大患者形成集中購買力，提高醫(yī)療保險部門的談判議價能力、建立科學有效的醫(yī)療保險運行機制不僅能夠保障患者的有效醫(yī)療需求，而且能夠控制醫(yī)療費用的過度上漲。