郭方達

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院設備科 （浙江寧波 315041）

靜脈治療是目前臨床醫(yī)療中常用的治療手段。國家衛(wèi)健委為了規(guī)范靜脈治療操作，頒布了《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》，通過該規(guī)范的實施與落實，有效地保障了靜脈治療的安全。但在臨床實際工作中，靜脈導管置管的維護仍與規(guī)范要求存在較大的差距[1-2]。劉瓊和劉江[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員的沖封管規(guī)范達標率僅為65%。熊建英等[4]報道，在臨床護理教學實踐中略有疏忽就容易導致護理糾紛的發(fā)生。為此，我們經(jīng)查閱國外文獻，未發(fā)現(xiàn)正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型的相關報道[5-9]；同時，調(diào)研國內(nèi)15個護理院校，相關護理操作內(nèi)容也以理論教學為主，缺乏能夠反復練習的規(guī)范教具，導致教學、臨床帶教、繼教培訓均存在很大的缺陷[10-14]?；诖?，我院設備科聯(lián)合護理部研發(fā)出一款符合靜脈治療護理技術規(guī)范并能廣泛應用于臨床教學的正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型，用以解決目前護理操作教學實踐中存在問題。

1 靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型的研發(fā)

1.1 研發(fā)原理

靜脈治療沖封管護理操作的目的是減少藥物及血液沉積，保持留置導管通暢。為了達到這一目的，護理人員必須掌握沖封管藥物的濃度和劑量防止配伍禁忌，同時掌握正確規(guī)范的沖封管方法。正確規(guī)范的沖封管方法為：掌握沖管時注射器的推停節(jié)奏和力度，使沖管液在導管內(nèi)形成小旋渦，有利于將導管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，避免藥物殘留在血管壁而導致的靜脈炎；封管時管內(nèi)要達到正壓效果，即防止血液逆流到導管內(nèi)造成堵管。正確規(guī)范的沖封管方法有利于降低留置導管堵管的概率，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者治療的痛苦并降低治療費用。

1.2 沖管方式的選擇

目前，臨床采用的沖管方式包括3種：正壓脈沖式?jīng)_管、連續(xù)低流量沖管和靜脈滴注沖管。為了選擇最佳的沖管方式，我們進行了蛋白質(zhì)去除率對比實驗：使用10 ml 注射器，每次輸注1 ml 液體，連續(xù)10次，采用推一下、暫停一下的正壓脈沖式?jīng)_管方式，使沖管液在導管腔內(nèi)產(chǎn)生正負壓形成渦流，對導管壁形成全面均勻的沖洗，8 s 內(nèi)可清除導管壁上90%的蛋白質(zhì)；同樣地，我們使用10 ml 注射器采用勻速推進沖管液的連續(xù)低流量沖管方式，在管內(nèi)形成直流式水流，管腔中心流速越高沖洗效果越好，結果發(fā)現(xiàn)，管壁沖液流速較小時沖洗效果不佳，對管腔的整體沖洗效果有限，同樣在8 s 內(nèi)推完，可清除導管壁上58%的蛋白質(zhì)；最后，我們使用500 ml 0.9%氯化鈉注射液進行24 h 靜脈滴注沖管，6 h 后能清除導管壁上18%的蛋白質(zhì)，沖洗速度慢、耗時長且實際可操作性不強。通過以上實驗結果可以看出，正壓脈沖式?jīng)_管的蛋白質(zhì)去除率最高。

為了達到更好的沖洗效果，《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》要求通用沖洗量應至少為導管和附加設備體積的兩倍。不同長度和直徑的靜脈導管對應的沖洗量見表1。

表1 單腔靜脈導管所需要沖洗量（ml）

1.3 教學模型的設計

靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型由透明管體、模擬人體皮膚、壓力及流量監(jiān)測系統(tǒng)、數(shù)據(jù)外部接口、監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示系統(tǒng)、靜脈留置針組件、模型排液接口、模型基座和10 ml 注射器構成。

透明管體呈圓柱體，模擬人體血管形態(tài)，采用透明PVC 材質(zhì)，長30 cm，高10 cm。

模擬人體皮膚分為兩層，表面為黃色硅膠材質(zhì)模擬人體肢體，里面為透明硅膠材質(zhì)。

壓力及流量監(jiān)測系統(tǒng)用于測量液體流量傳感器、注射壓力傳感器，用以測量沖洗管路時的瞬時壓力以及液體流量。

數(shù)據(jù)外部接口根據(jù)學員實際操作，采集傳輸推注沖洗的實時壓力數(shù)值、模擬血管內(nèi)壓力及流量監(jiān)測數(shù)值，通過教學模型網(wǎng)絡接口傳輸至規(guī)培中心考核服務器。

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示系統(tǒng)實時顯示沖洗管路的瞬時壓力及管徑內(nèi)流量，系統(tǒng)處理器根據(jù)檢測值判斷壓力是否滿足抽吸壓力范圍（經(jīng)帶教老師規(guī)范操作100次沖封管護理技術獲得的推注上下限壓力范圍，45～55 PSI）。如果滿足，則沖管壓力顯示在合格范圍內(nèi)，即綠色壓力范圍，說明沖洗管道壓力滿足技術考核；如果沖管壓力太小無法達到?jīng)_洗標準，沖洗壓力太大容易對管路造成損傷，則顯示紅色壓力范圍，并伴有報警音提示壓力超出了合格范圍。同時系統(tǒng)自動設定了沖管節(jié)奏，每個推停步驟間設定了延時時間，每推1 ml 暫停一下，每個推停周期為1 s，如果在延時時間內(nèi)監(jiān)測到液體流量同時滿足壓力要求，則推停節(jié)奏正確，系統(tǒng)顯示綠色，推停節(jié)奏合格；反之，顯示紅色并伴有報警音。

靜脈留置針組件由輸液接頭（正壓接頭或肝素帽）、留置針、止回閥組成。靜脈留置針組件上的留置針針頭直接插入模擬人體皮膚的靜脈留置針插入孔，插入孔與壓力及流量監(jiān)測系統(tǒng)相連接測定壓力流量；留置針組件中的留置針固定帶將針頭固定住。

模型排液接口用于將測定后的液體排出模型。

模型基座用于固定教學模型。在基座內(nèi)有整個模型的主控板，主控板負責接收傳感器數(shù)據(jù)進行處理和對比，并通過數(shù)據(jù)外部接口傳輸訓練及考核結果。

靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型三維圖見圖1。

圖1 靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型三維圖

1.4 具體使用方法

用10 ml 注射器抽取10 ml 0.9%氯化鈉注射液，將注射器接入留置針正壓接頭并連接留置針組件，留置針組件針頭插入模擬人體皮膚孔，并連接壓力及流量監(jiān)測系統(tǒng)。被考核者手持注射器，開始推動注射器推桿，按照系統(tǒng)設定的延時時間，進行推停方式考核，壓力及流量監(jiān)測系統(tǒng)實時監(jiān)測壓力范圍變化及流量變化，變化范圍在設定區(qū)域內(nèi)，則亮綠燈，提示考核合格；反之，亮紅燈，并伴有報警音，提示變化值與設定范圍不同。系統(tǒng)自動得出考核結果，可通過數(shù)據(jù)傳輸口傳輸考核結果至規(guī)培中心考核服務器。正壓脈沖式?jīng)_管完成后，使用肝素及檸檬酸或其他抗微生物封管溶液對留置針通路裝置進行封管，完成整個沖封管護理技術流程?？己送戤吅?，正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型通過模型排液接口將沖管液排出模型。教學模型使用流程圖見圖2。

圖2 靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型使用流程圖

2 靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型的臨床應用

2.1 原有沖封管護理技術教學調(diào)研

選擇我院低年資護士和新進護士180名，對原有沖封管技術技能操作內(nèi)容進行調(diào)研。參加培訓人員普遍反饋沖封管教學方法比較抽象，原有教學器材為10 ml 或20 ml 注射器外接留置針及各類導管，正壓脈沖式方式依靠觀察記錄帶教老師的推停節(jié)奏和次數(shù)，推停力度則由從導管里沖出液體的力度和大小來判斷，教學方法和教具均較為落后，教學滿意度偏低。原有沖封管護理技術教學滿意度調(diào)研結果見表2。

表2 原有沖封管護理技術教學滿意度調(diào)研結果（%）

2.2 教學模型的應用效果

為了提高教學滿意度，我們將研發(fā)的靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型用于臨床教學5個月，并重新進行教學調(diào)查。調(diào)查對象為我院低年資護士和新進護士200名。將研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組100名。將兩組培訓前后的考核成績作為沖封管教學模型的評價指標。首先，兩組均使用原有教具和方法進行教學培訓：進行理論授課，講解沖封管方式的重要性，明確脈沖式?jīng)_管的節(jié)奏及力度才是有效起到?jīng)_刷管壁、靜脈壁的關鍵；封管要求邊推注邊撤注射器（鋼針連接：邊推注邊拔出針頭），保持正壓效果，防止因撤出針芯時導管內(nèi)產(chǎn)生負壓，血液逆流至導管內(nèi)而導致堵管，并借助現(xiàn)場演示操作，加深研究對象對操作細節(jié)的理解。然后，進行分組操作練習，對照組應用普通注射器、各類導管及玻璃量杯進行常規(guī)操作訓練，觀察組應用本研究研發(fā)的正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型進行教學模擬訓練。結果顯示，觀察組的沖封管教學模型沖管力度、脈沖式?jīng)_管節(jié)奏、正壓封管方式的考核合格率均明顯高于對照組，表明該教學模型極大地提高了臨床護理人員培訓的效率，縮短了培訓時間，取得了滿意的培訓效果。兩組培訓考核成績見表3。

表3 培訓考核合格率數(shù)據(jù)統(tǒng)計表（%）

3 小結

本研究按照《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》制作的靜脈治療正壓脈沖式?jīng)_封管教學模型，可更生動形象地展示沖封管的技術要領，使學生更能理解、體會沖封管的方式，將理論知識直接轉化為科學量化的規(guī)范護理技術，解決了之前脈沖式?jīng)_管及正壓封管無教學模型、無法實踐操作學習的問題，充分發(fā)揮了教學模型無風險性、操作可控性、練習可重復性等優(yōu)勢，對于教學、臨床帶教、繼教培訓效果的提升具有重要意義。分組對比實踐結果顯示，該教學模型有效地提高了臨床護理沖封管技術達標率。今后，我們將進一步擴大沖封管教學模型的培訓對象，增加和制定相應的教學培訓計劃，將沖封管教學模型應用在醫(yī)院對實習、進修人員在內(nèi)的全體護理人員的教學、臨床帶教、操作演練及考核中，形成PDCA 學習模式，不斷改進教學器材及教學流程，不斷規(guī)范我院護理人員沖封管臨床護理操作技能，有效地促進臨床護理質(zhì)量的提升。