段少華，張霞（通信作者），楊惠荔，龐東旭

天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院 1 護理部，2 質(zhì)量控制辦公室，3 醫(yī)務(wù)處 （天津 301800）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥，是外科手術(shù)患者常見的術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期病死的重要原因之一[1]。對患者實施準確的VTE 風險評估并落實有效的預(yù)防措施是預(yù)防VTE 的關(guān)鍵。目前基層醫(yī)院通常缺乏VTE 系統(tǒng)化多層面多部門的管理機制，缺乏信息化系統(tǒng)支撐，導致VTE 風險評估率低、VTE 風險評估準確性差、預(yù)防措施落實效果不滿意，VTE 發(fā)生率較高。信息化管理具有精確性、實時性、集約性及延展性的優(yōu)點[2]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。網(wǎng)格化管理可最大限度實現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)和相關(guān)數(shù)據(jù)庫的整合，從而實現(xiàn)多層級、全覆蓋管理[3-4]。因此，在VTE 預(yù)防中實施網(wǎng)格信息化管理可實現(xiàn)管理上的系統(tǒng)化、規(guī)范化和精準化，實現(xiàn)多部門合作，有效利用信息系統(tǒng)精準施策。經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻，未見關(guān)于網(wǎng)格信息化管理在基層醫(yī)院VTE 預(yù)防中應(yīng)用的相關(guān)報道。我院將網(wǎng)格信息化管理應(yīng)用在了外科VTE 的預(yù)防中，并取得了較好效果，現(xiàn)將有關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021年1—12月我院的1 548例外科住院患者為研究對象，將2021年1—6月的762例患者設(shè)為對照組，2021年7—12月的786例患者設(shè)為觀察組。對照組男370例，女392例；年齡18～86歲，平均（43.42±8.81）歲；疾病類型，腫瘤271例，骨折384例，關(guān)節(jié)置換58例，胰腺炎12例，腸梗阻18例，其他19例。觀察組男387例，女399例；年齡18～89歲，平均（44.86±9.59）歲；疾病類型，腫瘤285例，骨折391例，關(guān)節(jié)置換57例，胰腺炎11例，腸梗阻20例，其他22例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥18歲；均為外科住院患者。排除標準：無法配合完成本研究。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)靜脈血栓預(yù)防管理方案：護士對患者進行Caprini 評分；醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況開具預(yù)防措施醫(yī)囑并由護士執(zhí)行；責任護士實施健康宣教。

觀察組采用網(wǎng)格信息化管理方案，具體如下。（1）建立網(wǎng)格信息化管理體系：橫向管理包括管理、專家和質(zhì)量控制3個部分，管理小組負責建立并完善VTE 防治體系和管理制度，梳理執(zhí)行流程，協(xié)調(diào)各部門工作開展，專家小組負責VTE 防治專業(yè)知識的更新和解讀，評估工具及預(yù)防措施的選擇和應(yīng)用培訓，VTE 病例會診和討論，質(zhì)量控制小組負責VTE 評估，落實措施的查檢、分析、反饋和督導；縱向管理包括院級、科系和科室3個部分，院級團隊由醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)控辦、網(wǎng)絡(luò)中心部門主要負責同志組成，科系團隊由科系主任、科系護士長、科系質(zhì)控員和網(wǎng)絡(luò)溝通員組成，科室團隊由臨床科室主任、護士長、上崗主治、帶組組長和科室網(wǎng)絡(luò)溝通員組成。（2）VTE 防治流程網(wǎng)格信息化管理：完善VTE 評估，確定外科統(tǒng)一使用2017版Caprini 評估表[5]，網(wǎng)絡(luò)中心將VTE 評估表嵌入醫(yī)院信息化病歷系統(tǒng)，責任護士在4 h 內(nèi)完成評估后點擊提交按鍵，醫(yī)師工作臺彈出提醒對話框，由主管醫(yī)師在2 h 內(nèi)核對各評分項并確認；加強VTE 預(yù)防措施落實，信息平臺根據(jù)Caprini 評分自動生成風險等級并彈出預(yù)防措施提醒對話框，預(yù)防措施包含藥物預(yù)防、物理預(yù)防和基礎(chǔ)預(yù)防；醫(yī)囑系統(tǒng)加入各種抗凝藥物的適應(yīng)證和禁忌證，方便臨床查閱；錄入抗凝藥物醫(yī)囑時系統(tǒng)彈出出血風險評估提示；醫(yī)院OA 系統(tǒng)加入健康教育模塊，將梯度彈力壓力襪、間歇充氣加壓裝置、功能鍛煉方法和基礎(chǔ)預(yù)防措施以線上宣教形式呈現(xiàn)；管理小組協(xié)調(diào)醫(yī)療器械處做好臨床間歇充氣加壓裝置的配置和功能檢修，專家小組對三大預(yù)防措施進行培訓和指導。（3）做好VTE 預(yù)防的質(zhì)量控制：確定VTE 風險評估準確率、VTE 風險評估及時率、VTE 預(yù)防措施落實率為過程控制指標，確定VTE 風險評估率、VTE 發(fā)生率為結(jié)果控制指標；網(wǎng)絡(luò)平臺自動提取VTE 風險評估率、VTE 風險評估及時率、VTE發(fā)生率，質(zhì)量控制小組通過現(xiàn)場檢查和追蹤檢查的方法每月計算出VTE 風險評估準確率和VTE 預(yù)防措施落實率；通過自主研發(fā)的基層醫(yī)院質(zhì)控數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)對VTE 的控制指標進行統(tǒng)計分析，包括時間縱向比較、科室橫向比較，自動生成排序，實現(xiàn)指標可視化展現(xiàn)；質(zhì)量控制小組充分發(fā)揮以指標為導向的質(zhì)量管理和前瞻性管理作用，每月分析、考核、評價、反饋敏感指標，同時通過預(yù)警實現(xiàn)對重點科室及重點環(huán)節(jié)的控制。

1.3 觀察指標

比較兩組VTE 風險評估率、VTE 風險評估準確率、物理預(yù)防措施落實率及院內(nèi)VTE 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE 風險評估率及VTE 風險評估準確率比較

觀察組VTE風險評估率為99.36%（781/786），高于對照組的48.16%（367/762），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組VTE風險評估準確率為98.46%（769/781），高于對照組的35.97%（132/367），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組物理預(yù)防措施落實率比較

觀察組使用間歇充氣加壓裝置的落實率為76.46%（601/786），高于對照組的30.97%（236/762），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組使用梯度彈力壓力襪的落實率為67.94%（534/786），高于對照組的26.64%（203/762），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組院內(nèi)VTE 發(fā)生率比較

觀察組院內(nèi)VTE 發(fā)生率為0.13%（1/786），低于對照組的0.79%（6/762），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 網(wǎng)格信息化管理可提高基層醫(yī)院VTE 風險評估率和VTE 風險評估準確率

住院患者VTE 的預(yù)防重于治療，近年來，國內(nèi)外發(fā)表了大量VTE 防治指南并不斷更新，旨在規(guī)范臨床工作。VTE風險評估是VTE防治的啟動鍵，而風險評估的準確性與否直接影響VTE 預(yù)防措施的實施，評估不規(guī)范可能導致防治措施不到位，致使VTE 發(fā)生率上升。李海燕等[6]學者呼吁醫(yī)院應(yīng)加強對風險評估工具的統(tǒng)一管理。本研究應(yīng)用網(wǎng)格信息化管理，由管理小組和專家小組對外科的VTE評估工具進行統(tǒng)一管理并通過培訓提高評估準確性，充分利用信息化手段對評估活動進行時間節(jié)點設(shè)置和提醒設(shè)置，有效規(guī)避了由于醫(yī)護人員疏忽而忽略評估的問題。質(zhì)量控制小組通過質(zhì)量考核、結(jié)果反饋進一步促進了臨床VTE 風險評估準確率的提升。

3.2 網(wǎng)格信息化管理可提高VTE 物理預(yù)防措施落實率

VTE 的預(yù)防措施包括藥物預(yù)防、物理預(yù)防和基礎(chǔ)預(yù)防，符偉國和史振宇[7]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，未使用預(yù)防措施的患者術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率為6.1%，肺血栓栓塞癥的發(fā)生率為1.4%，高于使用預(yù)防措施的患者。研究表明，護理人員對間歇充氣加壓裝置和梯度彈力壓力襪的使用認知不足，需加強物理預(yù)防措施的落實[6]。本研究通過網(wǎng)格信息化管理，一方面提高了醫(yī)護人員物理預(yù)防措施知識掌握率，另一方面借助信息關(guān)聯(lián)系統(tǒng)根據(jù)評分直接彈出物理預(yù)防措施建議，從而有效提高了VTE 物理預(yù)防措施落實率。

3.3 網(wǎng)格信息化管理有效降低院內(nèi)VTE 發(fā)生率

從臨床實踐工作來看，外科VTE 的發(fā)生率較高。有研究報道，我國外科VTE 的發(fā)生率為0.3%[8]。因此，VTE 發(fā)生率是圍手術(shù)期重點監(jiān)測的指標之一，其直接影響醫(yī)院質(zhì)量考核的結(jié)果。基層醫(yī)院是VTE的高發(fā)單位，應(yīng)采取有效措施降低VTE 發(fā)生率[9]。本研究通過網(wǎng)格信息化管理建立了規(guī)范的院內(nèi)VTE防控體系，明確了醫(yī)院—科系—科室為縱線、管理—專家—質(zhì)控為橫線的網(wǎng)格式管理構(gòu)架；通過培訓優(yōu)化醫(yī)護人員知識結(jié)構(gòu)，有效促進了VTE 防治工作的落實；開發(fā)病歷系統(tǒng)的信息化功能，充分利用院內(nèi)自主研發(fā)的質(zhì)控數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)及時監(jiān)測、預(yù)警、反饋VTE 相關(guān)指標，為院內(nèi)VTE 的防治提供了有力的保障，結(jié)果表明效果良好。

綜上所述，網(wǎng)格信息化管理可有效提高基層醫(yī)院外科VTE 風險的評估率和評估準確率，利于促進VTE 物理預(yù)防措施的落實，從而可降低外科院內(nèi)VTE 的發(fā)生風險。本研究仍存在一定不足之處，只對患者VTE 發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療指標進行了比較分析，而缺乏對相關(guān)經(jīng)濟指標及與醫(yī)護人員相關(guān)的指標的統(tǒng)計分析，有待后續(xù)進一步進行深入研究。