肖惠敏，林曉丹，吳紅，林小燕，鄭建偉，楊上望

生存痛苦是一種長(zhǎng)期面對(duì)壓力不能適應(yīng)的心理狀態(tài)，患者會(huì)感到無望、無助、無價(jià)值感、喪失生活意義，常見于癌癥等生命威脅性疾病患者[1-2]。相關(guān)研究顯示，癌癥患者生存痛苦發(fā)生率為25.0%～50.0%[3-4]，其中以晚期癌癥患者尤為突出。生存痛苦會(huì)加重晚期癌癥患者的抑郁程度、降低生活質(zhì)量[5]，甚至降低生的意愿[6]，從而增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)晚期癌癥患者生存痛苦的評(píng)估尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且測(cè)評(píng)工具多起源于歐美國(guó)家。其中，生存痛苦量表(Existential Distress Scale，EDS)[10]針對(duì)晚期癌癥患者開發(fā)，條目池根據(jù)患者的特點(diǎn)和相關(guān)工具設(shè)計(jì)，能測(cè)量該人群生存痛苦水平。本研究旨在漢化EDS量表，并評(píng)價(jià)中文版在中國(guó)晚期癌癥患者中的信效度，以期為晚期癌癥患者生存痛苦早期篩查提供可靠的工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2020年6月至2021年1月在福建省3所醫(yī)院就診的晚期癌癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或臨床確診為Ⅲ期或Ⅳ期腫瘤；②患者知曉疾病診斷、病情及治療；③年齡≥18歲；④無交流及認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Status，KPS)評(píng)分<40；②精神疾病患者。共有效調(diào)查352例晚期癌癥患者，其中寧養(yǎng)院55例，綜合醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病房271例，康復(fù)醫(yī)院腫瘤康復(fù)病房26例。男228例，女124例；年齡24～87(57.21±12.43)歲；消化系統(tǒng)腫瘤213例，呼吸系統(tǒng)腫瘤93例，生殖系統(tǒng)腫瘤29例，其他17例；Ⅲ期71例，Ⅳ期281例；病程1～144(19.50±22.40)個(gè)月；小學(xué)及以下文化程度158例，初中89例，高中或中專61例，大專及以上44例；使用鎮(zhèn)痛藥67例；有宗教信仰170例；有配偶328例；主要照顧者為配偶208例，子女76例，其他68例；和配偶及子女居住176例，和配偶居住116例，和子女居住38例，和其他人居住15例，獨(dú)居7例。

1.2方法

1.2.1量表漢化

1.2.1.1量表翻譯 EDS由加拿大學(xué)者Lo等[10]在系統(tǒng)回顧相關(guān)量表的基礎(chǔ)上編制，用于晚期癌癥患者生存痛苦的測(cè)量。該量表含10個(gè)條目，分為無意義感、孤獨(dú)和低自我價(jià)值感3個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，從0分“無痛苦”到4分“難以承受的痛苦”，總分0～40分；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86。取得原作者授權(quán)后，嚴(yán)格遵循美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)委員會(huì)(American Academy of Orthopedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS)推薦的文化調(diào)適指南[11]進(jìn)行漢化。①正向翻譯：由2名母語(yǔ)為漢語(yǔ)并精通英語(yǔ)的翻譯者(1名在海外獲得護(hù)理學(xué)博士學(xué)位的教授，1名高校英語(yǔ)專業(yè)副教授)對(duì)量表獨(dú)立進(jìn)行翻譯，得到2個(gè)翻譯版本。②綜合：由第3名會(huì)雙語(yǔ)且有雙文化背景的翻譯者將2個(gè)翻譯版本和原量表對(duì)比，并組織翻譯者和研究團(tuán)隊(duì)人員討論，對(duì)翻譯版本達(dá)成一致意見，形成初期翻譯版本。③回譯：由2名母語(yǔ)為英語(yǔ)且不了解原量表的翻譯者，對(duì)初期翻譯版本進(jìn)行回譯，得到2個(gè)回譯版本。

1.2.1.2文化調(diào)適 邀請(qǐng)5名專家(包括1名英語(yǔ)專業(yè)副教授，1名流行病與公共衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域教授，1名心理測(cè)量學(xué)副教授，1名臨床腫瘤學(xué)主任醫(yī)師，1名心理護(hù)理副教授；碩士1人，博士4人)對(duì)回譯的綜合版和原量表的指導(dǎo)語(yǔ)、條目和回答方式進(jìn)行比較，并就原量表與漢化初稿量表進(jìn)行等價(jià)性考察，達(dá)成一致意見。對(duì)10例晚期癌癥患者進(jìn)行訪談，詢問其在回答量表過程中是否存在疑問、不理解的條目?jī)?nèi)容及表達(dá)，記錄相關(guān)建議，用于進(jìn)一步修訂中文版。修改2條受試者認(rèn)為敏感或不易理解的條目。條目1“我去世后沒有人會(huì)想念我”修改為“我走后沒有人會(huì)想念我”；條目2“我沒什么可奉獻(xiàn)的”修改為“我沒什么可給予他人”。

1.2.2KPS量表 采用KPS評(píng)估晚期癌癥患者的功能狀態(tài)，進(jìn)行中文版EDS量表的區(qū)分效度分析。該量表根據(jù)病情、活動(dòng)狀況、生活自理程度等將患者的功能狀態(tài)分為11個(gè)等級(jí)，評(píng)分從100分逐漸遞減至0分，每10分一個(gè)等級(jí)，得分越高表示患者的體能狀態(tài)越好。

1.2.3醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[12]使用該量表中的抑郁分量表(HADS-D)評(píng)估晚期癌癥患者的抑郁情況，進(jìn)行中文版ESD量表的聚合效度分析。抑郁分量表有7個(gè)條目，采用0～3分評(píng)價(jià)，>7分為有抑郁癥狀。

1.2.4資料收集方法 獲得本單位醫(yī)學(xué)倫理審批、研究場(chǎng)所負(fù)責(zé)人許可。問卷發(fā)放前向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查的目的、意義，獲取知情同意，同時(shí)說明問卷填寫方法和注意事項(xiàng)。調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫，當(dāng)場(chǎng)回收并檢查有無缺漏，及時(shí)補(bǔ)充。共發(fā)放問卷370份，回收有效問卷352份，有效回收率為95.14%。選取30例研究對(duì)象間隔2周再次調(diào)查其生存痛苦狀態(tài)，評(píng)價(jià)中文版EDS量表的重測(cè)信度。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0和Mplus8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。①項(xiàng)目分析：采用決斷值法和相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行分析。②效度：結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析與驗(yàn)證性因子分析測(cè)定。參考探索性因子分析的樣本量不少于100，驗(yàn)證性因子分析的樣本量至少200[13]，隨機(jī)將數(shù)據(jù)分成兩部分，152例進(jìn)行探索性因子分析，200例進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。單量表聚合效度由載荷、組合信度(CR)和平均提取方差值(AVE)三者結(jié)合進(jìn)行評(píng)估；區(qū)分效度通過比較維度間相關(guān)系數(shù)的平方根和AVE平方根的大小來檢驗(yàn)。一般認(rèn)為載荷大于0.6，CR大于0.7，AVE大于0.5，說明量表具有良好的聚合效度；AVE平方根大于維度間相關(guān)系數(shù)的平方根則說明量表具有較好的區(qū)分效度；同時(shí)分別由相應(yīng)量表之間得分的相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)聚合效度和區(qū)分效度。一般認(rèn)為：0.50～1.00為強(qiáng)相關(guān)，0.30～0.49為中度相關(guān)，0.10～0.29為弱相關(guān)，<0.10為極弱相關(guān)[14]。③信度：采用Cronbach′s α系數(shù)和重測(cè)信度進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1量表項(xiàng)目分析 ①相關(guān)系數(shù)法：量表各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.592～0.781(均P<0.05)，保留所有條目進(jìn)行后續(xù)分析。②決斷值檢驗(yàn)：將中文版EDS得分由高到低排序，總分前27%的樣本為高分組，后27%的樣本為低分組，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示各條目高低分組間t絕對(duì)值為18.520～36.705(均P<0.01)，未刪除條目。

2.2量表效度

2.2.1結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1探索性因子分析 對(duì)152份問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2值為697.527(P<0.01)，KMO檢驗(yàn)值為0.810，說明適合因子分析。采用主成分分析法和正交旋轉(zhuǎn)，提取特征根大于1的因子為公因子。提取3個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為69.555%，各因子成分矩陣見表1。和原量表相比，條目4和條目5在因子1上的載荷較高，根據(jù)臨床意義和函詢專家的意見，都認(rèn)為其屬于價(jià)值感的內(nèi)容，故將條目4和條目5歸到因子3。漢化的量表與原量表結(jié)構(gòu)相同，分別將其命名為：無意義感(條目8～10)、孤獨(dú)感(條目1～3)、無價(jià)值感(條目4～7)。

表1 中文版晚期癌癥患者生存痛苦量表因子矩陣(n=152)

2.2.1.2驗(yàn)證性因子分析 對(duì)200份問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，驗(yàn)證漢化的量表結(jié)構(gòu)是否與原量表的理論結(jié)構(gòu)相符。以孤獨(dú)感、無價(jià)值感、無意義感3個(gè)維度為潛變量，10個(gè)條目作為觀察變量進(jìn)行分析，采用穩(wěn)健加權(quán)最小二乘法進(jìn)行參數(shù)模型估計(jì)。結(jié)果顯示，χ2/df=5.733，近似誤差均方根(RMSEA)為0.154，初始模型擬合數(shù)據(jù)不是很理想，根據(jù)修正指數(shù)進(jìn)行條目間誤差修正后(條目4和條目5在原量表屬于一個(gè)維度，在統(tǒng)計(jì)時(shí)修正指數(shù)最大，進(jìn)行殘差相關(guān)處理)，χ2/df=2.373，RMSEA為0.083，比較擬合指數(shù)(CFI)為0.991，非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)為0.987，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(SRMR)為0.034，模型擬合較好。

2.2.2聚合效度和區(qū)分效度 中文版EDS量表3個(gè)維度孤獨(dú)感、無價(jià)值感、無意義感的聚合效度分析載荷為0.717～0.907，0.614～0.844，0.869～0.927；CR為0.882、0.822、0.926；AVE為0.715、0.540、0.806。維度間相關(guān)系數(shù)的平方根均小于AVE平方根。KPS得分與EDS總分及各維度得分的相關(guān)系數(shù)為0.213～0.272。抑郁分量表得分與EDS總分及各維度得分的相關(guān)系數(shù)為0.386～0.485。

2.3量表信度分析 中文版EDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.892，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.747、0.796、0.858；總量表的重測(cè)信度為0.643，各維度的重測(cè)信度分別為0.242、0.763、0.582。

3 討論

3.1引進(jìn)EDS量表的意義 國(guó)內(nèi)有關(guān)晚期癌癥患者痛苦的探究聚焦心理痛苦，即各類原因引起的不愉快的情緒體驗(yàn)，多數(shù)采用心理痛苦溫度計(jì)[15-16]，而忽視了患者在晚期癌癥背景下(即將面臨死亡)，無法忍受現(xiàn)有的生存狀態(tài)帶來的痛苦。存在主義哲學(xué)認(rèn)為人存在的核心本質(zhì)問題可歸為自由、孤獨(dú)、無意義、死亡4個(gè)主題。Chen等[1]對(duì)晚期癌癥患者生存痛苦進(jìn)行概念分析發(fā)現(xiàn)，其涉及無意義感、自主權(quán)喪失、尊嚴(yán)喪失、無望感和死亡焦慮五大屬性，且生存痛苦可能導(dǎo)致癌癥患者出現(xiàn)失志和負(fù)性情緒，降低患者的生存質(zhì)量，甚至使患者出現(xiàn)自殺傾向。因此，本研究引入僅10個(gè)條目的EDS量表，依據(jù)指南漢化量表保證了中文版EDS的科學(xué)性與文化敏感性，為臨床早期篩查晚期癌癥患者生存痛苦提供測(cè)量工具。

3.2中文版EDS具有良好的效度 項(xiàng)目分析結(jié)果顯示，中文版EDS量表的各條目與總分的相關(guān)系數(shù)均高于0.4，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該量表具有較好的相關(guān)性[17]。探索性因子分析共提取3個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為69.555%，除條目4、條目5外，其余條目在所屬維度上的載荷均大于0.4；條目4和條目5在2個(gè)公因子的載荷量均大于0.4，可能與患者對(duì)意義感和價(jià)值感的認(rèn)知有關(guān)，覺得沒有價(jià)值就是沒有意義的人生；結(jié)合專業(yè)知識(shí)及咨詢專家意見，其歸屬維度同原量表一致。驗(yàn)證性因子分析顯示各擬合指數(shù)均較好，說明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。聚合效度分析中，每個(gè)維度對(duì)應(yīng)的條目載荷量0.614～0.927，均大于0.6，且CR均大于0.7，AVE均大于0.5，說明有良好的聚合效度。該量表各維度間相關(guān)值的平方根均低于各維度AVE平方根，表明該量表具有較好的區(qū)分效度。同時(shí)，EDS總分和KPS得分呈弱相關(guān)，抑郁得分和EDS得分呈中度相關(guān)，說明中文版EDS具有較好的區(qū)分效度和聚合效度。

3.3中文版EDS具有較好的信度 本研究中，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.892，3個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.747～0.858，說明該量表具有較高的可靠性。中文版EDS總量表的重測(cè)信度大于0.6，但孤獨(dú)感和無意義感的重測(cè)信度較低，可能是因?yàn)橥砥诎┌Y患者病情變化快，2周間隔時(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致患者的情況已發(fā)生變化，提示重測(cè)信度可能不適合用于晚期癌癥患者心理健康水平的測(cè)量評(píng)估，或在檢驗(yàn)量表的重測(cè)信度時(shí)應(yīng)縮短2次測(cè)量的時(shí)間，以患者不產(chǎn)生測(cè)驗(yàn)記憶且患者情況未發(fā)生變化為準(zhǔn)[18]。

4 小結(jié)

中文版EDS量表共10個(gè)條目，包括孤獨(dú)感、無意義感、無價(jià)值感3個(gè)維度，與原量表理論結(jié)構(gòu)一致，且各項(xiàng)指標(biāo)基本達(dá)到測(cè)量學(xué)要求，但3個(gè)條目在2個(gè)因子上的載荷均較高，可能因樣本量偏小而影響條目區(qū)分度的鑒別，可擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究，以為臨床早期篩查、評(píng)估晚期癌癥患者生存痛苦水平提供工具。

致謝：感謝參與本研究的患者，感謝福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃、福建省立醫(yī)院寧養(yǎng)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院的支持！