董佩芳，喬丹妮，陳惠蓮，陸水花，瞿少紅，趙迪，吳云濤

急性譫妄(Emergence Delirium)是全麻術(shù)后常見的不良反應。研究顯示，兒童急性譫妄發(fā)病率高于成人[1-3]，眼科學齡前期兒童全麻術(shù)后急性譫妄的發(fā)病率較之其他類型手術(shù)患兒更高，為45%～80%[4-7]。可能與術(shù)后敷料遮蓋術(shù)眼引起的黑暗恐懼、視覺障礙觸發(fā)患兒更高的心理應激水平有關(guān)[4，8-9]。急性譫妄可造成患兒生理波動、各種管道牽拉脫出，甚至出現(xiàn)手術(shù)切口破壞等嚴重并發(fā)癥，不僅增加護士和家長的照護壓力，而且存在安全隱患。如何進行有效干預減少患兒急性譫妄的發(fā)生，是亟待解決的臨床問題。Lin等[4]研究發(fā)現(xiàn)，對眼科學齡前期兒童在全麻術(shù)前1 d進行3 h以上的遮眼訓練能有效降低患兒術(shù)前焦慮水平和術(shù)后譫妄的發(fā)生。作為一種有效的非藥物干預手段，遮眼訓練(讓患兒術(shù)前模擬體驗術(shù)后眼罩覆蓋的視覺狀態(tài))操作難度低，易實施，已逐漸成為臨床的標準作業(yè)流程。但在實施過程中發(fā)現(xiàn)，讓學齡前期兒童完成≥3 h連續(xù)遮眼訓練的依從性并不高，主要與學齡前期兒童活潑好動、自制力差、專注力維持時間短等特征有關(guān)。本研究觀察不同時長遮眼訓練對學齡前期患兒急性譫妄的效果，旨在探尋既有效，又容易為患兒接受，且方便護理人員操作的合理遮眼訓練時長，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 本研究為前瞻性研究設計，主要觀察指標為急性譫妄發(fā)生率。根據(jù)遮眼訓練預試驗結(jié)果及相關(guān)文獻[4]，不同時長遮眼組術(shù)后譫妄發(fā)生率分別為40%、35%、29%，對照組(不遮眼)譫妄發(fā)生率為70%。設α=0.05(雙側(cè))，β=0.90。利用PASS15.0軟件，選擇多組率兩兩比較方法，計算得到各組所需樣本量為68例，預計脫落率為10%，則每組樣本需76例。采取便利抽樣法，2020年8月至2021年7月選取我院擇期行眼科手術(shù)的學齡前期兒童為研究對象。納入標準：首次入院；年齡3～7周歲；擬全麻下接受眼部手術(shù)(麻醉方法為芬太尼2 μg/kg+丙泊酚0.5～2.0 mg/kg靜脈給藥)；無注意力缺陷、發(fā)育遲緩、智力低下等障礙。排除標準：七氟烷吸入輔助誘導麻醉；聽力、語言障礙等無法正常交流；伴有嚴重的心、肺、腦、腎等器官疾病；非父母陪伴者。剔除標準：數(shù)據(jù)收集不完整；麻醉時長>60 min；遮眼組遮眼訓練時長<30 min；有手術(shù)并發(fā)癥或發(fā)生麻醉意外。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準[(2020)倫審研第527號]，研究前與家長及患兒進行充分溝通獲得知情同意，并由家長簽署知情同意書。為避免研究對象沾染，遮眼組與對照組分別在兩個護理單元收集。將遮眼訓練時長分為低時長(30～89 min)，中時長(90～179 min)，高時長(≥180 min)。為達到組間樣本均衡，遮眼組與對照組的樣本以3∶1比例納入。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由1名麻醉醫(yī)生和9名護士組成。在研究正式開始前，制訂包含遮眼訓練步驟、各量表的測評時機、評估方法的標準化流程(Standard Operating Procedure，SOP)，統(tǒng)一培訓小組成員進行質(zhì)量控制。小組成員分工：研究指導1名，由副主任護師擔任；訓練督導員4名，均為護師，負責向患兒及家長解釋研究目的和注意事項，完成患兒術(shù)眼敷料的模擬覆蓋，記錄遮眼時長，根據(jù)規(guī)則發(fā)放激勵獎品；調(diào)查員3名(麻醉醫(yī)生1名，主管護師2名)，焦慮由麻醉醫(yī)生負責評估及填寫，術(shù)后急性譫妄、疼痛及護理照護難度的評估及記錄由2名護士負責完成；數(shù)據(jù)錄入及整理由其他2名研究小組護士負責完成。

1.2.2遮眼組干預方法 ①動畫視頻宣教：術(shù)前1 d，采用平板電腦為患兒播放總時長為3.5 min的圍術(shù)期卡通宣教視頻，通過卡通人物“兔仔”與“大象醫(yī)生”的故事脈絡，以“魔法”關(guān)鍵詞呈現(xiàn)身份識別、手術(shù)標記、眼部給藥、麻醉手術(shù)過程、術(shù)后紗布遮眼、疼痛評估等圍術(shù)期宣教內(nèi)容。責任護士播放視頻，和患兒互動，鼓勵患兒就宣教內(nèi)容提問給予解答。②遮眼訓練方法：動畫視頻宣教后，單眼手術(shù)患兒進行單眼遮蓋訓練，雙眼手術(shù)患兒進行雙眼遮蓋訓練。遮蓋用物為不透光無菌紗布；遮眼時長不設具體限定，每完成30 min給予糖果、繪本、玩具等物質(zhì)獎勵1次，同時給予語言表揚，以正向激勵的方式鼓勵患兒延長訓練時間。研究人員記錄患兒最終完成的持續(xù)遮眼時長。③安全防護措施：保持活動空間的安全性，無障礙物及危險物品。單眼訓練的患兒可選擇自由活動方式，但需有父母陪伴；雙眼訓練的患兒在父母陪同下，以雙側(cè)床欄防護，在床上活動為主，如聽音樂、故事等。

1.2.3對照組干預方法 對照組圍術(shù)期視頻宣教同遮眼組，宣教結(jié)束不進行遮眼訓練。宣教時機為術(shù)前1 d。

1.3評價方法

1.3.1術(shù)前焦慮 采用改良耶魯術(shù)前焦慮量表(m-YPAS)[10]進行術(shù)前焦慮評估，包括5個維度(語言表達、發(fā)聲表達、情緒表達、激惹狀態(tài)表達和對父母的依賴)，共22個條目，各條目賦1～4分或1～6分，按百分制將原始分數(shù)轉(zhuǎn)化為標準分，總分22～100分，得分越高，表明患兒的焦慮程度越高。由麻醉醫(yī)生在患兒入手術(shù)室時評估。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.984～0.990，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91。

1.3.2急性譫妄 采用護理譫妄篩查量表(NU-DESC)[11]在患兒返回病房6 h內(nèi)評估，每30分鐘評估1次至患兒完全清醒，以最高分計。該量表由定向障礙、行為異常、言語交流異常、錯覺/幻覺和精神運動性遲緩5個條目組成。每個條目根據(jù)癥狀的嚴重程度逐級評分：0=不存在，1=輕度，2=中重度，總分0～10分，總分≥2分即診斷為譫妄。得分越高，反映患兒急性譫妄程度越高。該量表總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值為0.91，靈敏度為0.80，特異度為0.92。

1.3.3疼痛 采用Wong-Baker面部表情疼痛量表[12]在患兒返回病房6 h內(nèi)評估，根據(jù)患兒疼痛情況確定評估頻次，以最高分計。量表由不同面部表情的臉譜來代表不同的疼痛程度，由患兒選擇能夠代表自己疼痛程度的臉譜，0分無痛，2分有點痛，4分輕微疼痛，6分疼痛明顯，8分疼痛嚴重，10分疼痛劇烈。

1.3.4術(shù)后護理照護難度 患兒返回病房6 h內(nèi)，通過觀察患兒在診療、護理活動中的合作程度及哭鬧能否安撫，進行護理照護難度評定[13]。Ⅰ級：患兒安靜合作；Ⅱ級：輕度哭鬧、易安撫；Ⅲ級：患兒哭鬧嚴重，可能需要藥物處理。

2 結(jié)果

2.1四組患兒一般資料比較 共收集符合要求的病例600例，其中遮眼組29例因遮眼訓練時長<30 min，5例因麻醉時長>60 min，26例因數(shù)據(jù)收集不完整被剔除，最終完成540例，其中對照組146例。根據(jù)患兒完成遮眼訓練時長，低時長組189例，占48.0%；中時長組133例，占33.7%；高時長組72例，占18.3%。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 四組一般資料比較

2.2遮眼組遮眼時長及分布 低、中、高時長組平均遮眼時長分別為(50.8±15.9)min、(116.2±19.0)min、(203.0±32.7)min。低時長組遮眼時長集中在35～60 min，占66.7%；中時長組遮眼時長集中在100～120 min，占60.2%；高時長組遮眼時長集中在180～240 min，占97.2%。

2.3四組各項觀察指標比較 見表2。

表2 四組各項觀察指標比較

3 討論

3.1學齡前期患兒遮眼訓練時長以低中時長居多 Garry[14]認為，玩具是兒童的詞匯，游戲是兒童的語言?；诖?，本研究通過前瞻性設計，以游戲為切入點，建立以糖果、玩具等階梯激勵的形式，鼓勵患兒延長遮眼訓練，記錄患兒完成的遮眼訓練時長并觀察不同時長的干預效果。結(jié)果顯示，學齡前期兒童能配合完成的遮眼訓練時長主要集中在低時長和中等時長，占81.7%，≥3 h的高時長組僅占18.3%；且低時長組完成訓練時長區(qū)間集中在35～60 min，中時長組完成訓練時長區(qū)間集中在100～120 min。說明即使在激勵機制下開展的遮眼訓練也較難讓患兒完成高時長遮眼。分析原因可能有：①學齡前期兒童大腦發(fā)育不完善，神經(jīng)系統(tǒng)抑制和興奮過程發(fā)展尚不平衡，專注力低于成人。文獻報道，學齡前期兒童在安靜活動(如閱讀圖書)時專注力維持時間為15～20 min，在自由開放性活動時專注力可以維持20～30 min[15-16]。因此，較難適應長時間的訓練。②本研究以正強化理論為依據(jù)，激勵物品的吸引程度在正強化刺激中起關(guān)鍵作用[17]，設置30 min為一階梯的目標激勵訓練模式，每達到一個階梯目標，通過表揚和物質(zhì)獎勵進行強化刺激，以盡量延長訓練時間。但醫(yī)院特定情境下能提供的物品有限(糖果、繪本、小玩具等)，較多患兒在獲得2～4個激勵后容易失去興趣而放棄，故大部分患兒僅能完成低、中時長遮眼訓練。

3.2縮短遮眼訓練時長對學齡前期患兒全麻眼部術(shù)后急性譫妄的影響無顯著差異 眼科學齡前期患兒全麻術(shù)后急性譫妄的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，包括術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛、麻醉用藥、麻醉時長、術(shù)眼包扎所致視覺障礙等[18-22]。本研究對麻醉因素進行了控制，同時術(shù)后疼痛評分無統(tǒng)計學差異，從而減少對急性譫妄觀察的干擾。研究重點是通過遮眼訓練解決由術(shù)前焦慮和視覺障礙引起的術(shù)后急性譫妄問題。結(jié)果顯示，低、中、高三組不同時長的遮眼訓練均能有效降低眼科學齡前期患兒術(shù)前焦慮評分、術(shù)后譫妄評分、術(shù)后急性譫妄發(fā)生率及術(shù)后護理照護難度。全麻手術(shù)前通過動畫視頻宣教激發(fā)患兒對手術(shù)過程的認知興趣，同時結(jié)合游戲模式下的遮眼訓練，讓患兒提前體驗并適應術(shù)后眼罩覆蓋的狀態(tài)，減少了視覺障礙因素對全麻術(shù)后急性譫妄的觸發(fā)；同時降低因術(shù)后突然而持久的黑暗產(chǎn)生的心理應激反應；并幫助患兒對手術(shù)狀態(tài)提前進行評估及預判，減少因未知及狀態(tài)不確定感而引起的預期焦慮和恐懼。遮眼訓練通過對術(shù)前焦慮及視覺障礙因素的弱化，有效減少了患兒全麻術(shù)后急性譫妄，與國內(nèi)外研究[4，7，23-25]結(jié)論相符。術(shù)后急性譫妄與患兒護理照護難度直接相關(guān)，急性譫妄引起的躁動是增加護理難度的主要因素[5]，本研究結(jié)果顯示隨著急性譫妄發(fā)生的降低，護理難度也明顯降低。

進一步數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，低、中、高時長組兩兩比較，術(shù)前焦慮評分、急性譫妄發(fā)生率等指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，P>0.0083)，說明縮短遮眼訓練時長并不會增加眼科學齡前期患兒術(shù)后急性譫妄。分析原因可能為：遮眼體驗通過鮮明、具體生動的形象刺激幫助患兒形成理解性記憶，較符合學齡前期兒童的認知水平及記憶態(tài)度[26-28]。研究采用的持續(xù)遮眼訓練方法屬于集中學習法，易產(chǎn)生重復抑制效應，腦成像研究發(fā)現(xiàn)，相較刺激第一次呈現(xiàn)，刺激多次重復呈現(xiàn)時，特定腦區(qū)的激活程度會降低[29]，van den Broek等[30]運用腦電圖技術(shù)也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果，當刺激重復出現(xiàn)時，溶血磷脂酰膽堿和腦電波Theta波(又稱受暗示波)的激活水平較高，而二者的激活水平與刺激記憶編碼的加工深度呈負相關(guān)。項目刺激連續(xù)重復呈現(xiàn)，個體對刺激投入的注意資源在質(zhì)量和數(shù)量上都會顯著下降，進而降低個體對刺激的加工深度。因此，縮短遮眼時長是通過充分利用訓練過程中的初期刺激階段，達到最優(yōu)訓練效果，既可避免重復抑制效應，又較符合兒童專注力維持時長，在相同訓練情境下，遮眼訓練時間并非越長越有優(yōu)勢。

4 小結(jié)

本研究顯示，術(shù)前遮眼訓練可降低學齡前期患兒眼科全麻術(shù)后急性譫妄，建議臨床采用低、中時長遮眼訓練為宜，可提高患兒訓練依從性，減少操作者時間成本。研究中存在的不足：≥3 h遮眼組樣本量偏少，可能對結(jié)果造成偏倚。擬在下一階段進行遮眼訓練方法的調(diào)整，探討分散和集中訓練的效果，為臨床進一步尋找更有效合理的訓練方法。