劉訓儉 韓 松 許 潮 王 菲

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院中心手術室，北京 100050)

人工膝關節(jié)置換手術需要膝關節(jié)有0°～135°的活動度和完全撐開的內(nèi)側間室間隙，術中肢體依靠圓枕支撐并保持屈曲位置[1，2]。保持膝關節(jié)處于正確、穩(wěn)定位置對于手術成功、效果理想至關重要[3，4]。傳統(tǒng)采用患肢腳踩約束帶固定的支撐圓枕固定體位，以對抗術中操作對肢體所施加的壓力，由于手術操作和術中變換肢體位置，會發(fā)生圓枕脫出約束帶或者偏離特定位置的情況，導致患肢穩(wěn)定性支撐效果不夠理想，給醫(yī)生操作帶來困難。目前，如何將體位墊與手術床結合為一個整體，實現(xiàn)有效固定患肢滿足手術需要的研究較少。我們分析相關文獻[5～15]，結合臨床設計制作一種膝關節(jié)置換手術支撐圓枕固定裝置(實用新型專利號：201920829342.2)，并將此裝置的使用效果與傳統(tǒng)方法進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會倫理審批(批文號:2021-P2-244-01)，所有患者均簽署知情同意書。病例選擇標準：意識清楚、正常溝通的成年重度骨性關節(jié)炎患者，手術醫(yī)生、患者均同意使用膝關節(jié)置換支撐圓枕固定裝置。排除標準：未取得患者知情同意，有精神障礙無法理解研究內(nèi)容，病情危重，隨時可能出現(xiàn)生命危險的患者。選擇2019年1月～2020年5月我院同一手術團隊對重度骨性關節(jié)炎行單側膝關節(jié)置換術120例。以入院時間先后順序分組，前60例為對照組(使用傳統(tǒng)約束帶法固定支撐圓枕)，后60例為研究組(使用膝關節(jié)置換手術支撐圓枕固定裝置固定支撐圓枕)。膝關節(jié)置換手術護理配合小組人員固定，體位擺放經(jīng)過標準化操作培訓，并通過臨床考核。120例中，男17例，女103例。年齡(67.6±5.7)歲。左側62例，右側68例。病程(9.3±3.3)年。ASA分級Ⅰ級12例，Ⅱ級99例，Ⅲ級9例。術前完善各項檢查，篩查基礎性疾病和重要臟器異?；颊撸獕杭把钱惓Ｕ呓?jīng)會診調(diào)整至正常范圍。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 固定裝置制作方法 制作矩形布片分正反兩面，正面光滑無接縫，布質縫邊和返折中空布袋均朝向反面，中空布袋內(nèi)穿長繩。上邊和下邊的長度為49 cm，2個側邊的長度為55 cm，抽繩區(qū)的長度為43 cm、寬度為3 cm，上邊與2個抽繩區(qū)的寬度相加為55 cm，2個長抽繩的長度均為200 cm。在正面的靠近上邊設計2條平行尼龍粘扣，長度短于矩形長邊。另一組平行的尼龍粘扣縫于矩形布片另一側的反面。

1.2.2 固定裝置使用方法 將固定裝置平鋪，內(nèi)面朝上將支撐圓枕放在中部位置；將矩形布片卷起，根據(jù)支撐圓枕的粗細選擇對應粘扣，粘合固定牢固無皺褶，完整包裹支撐圓枕。抽緊固定裝置兩側的抽繩，至盡可能達到貼合的程度，然后分別打結固定(圖1)。將包裹好的支撐圓枕放置在手術床的適宜位置，接合部位始終處于下面靠近手術床體，避免長時間使用造成患者皮膚壓力性損傷。抽繩的尾端單結加活結方式系緊于手術床導軌的連接位置，既穩(wěn)定牢固又便于調(diào)整。夾角呈三角形不易移位，使固定更為牢固(圖2)。安置患肢于組合好的支撐圓枕上，由手術醫(yī)生評估各項指標符合要求后實施手術。手術結束后解開各個繩結，分開粘扣即可將圓枕取出，清洗消毒后可重復使用。

圖1 膝關節(jié)置換手術支撐圓枕固定裝置實物圖 A.平面圖;B.包裹支撐圓枕:C.粘合尼龍粘扣;D.抽繩固定 圖2 將支撐圓枕固定于手術床應用于膝關節(jié)置換手術 A.正面圖;B.左側圖;C.右側圖;D.手術中實際應用圖

對照組術前將支撐圓枕放于手術床的相應位置，使用傳統(tǒng)約束帶(200 cm×20 cm的條形布帶)覆蓋，兩側尾端交匯于手術床下方系扣固定。研究組術前檢查膝關節(jié)置換手術支撐圓枕固定裝置(以下簡稱固定裝置)各部件完整性，將支撐圓枕用固定裝置妥善粘合捆扎包裹。2組患者均行椎管內(nèi)麻醉。麻醉后測量患肢位置，將包裹好的支撐圓枕通過雙側的綁帶固定于手術床的相應位置?；贾⒛_踩組合好的支撐圓枕，醫(yī)生模擬術中情況檢查患肢位置、穩(wěn)定程度和切口暴露情況，必須完全符合手術安全要求。

1.3 觀察指標

①體位墊移位情況：術前標識體位墊位置，術后測量位置移動超過10 mm為移位，由巡回護士在評估表上標識“是”或“否”。②安置體位時間：從麻醉后平臥開始計時，分別采用傳統(tǒng)約束帶法和固定裝置法固定支撐圓枕，調(diào)整肢體位置測試患肢穩(wěn)定程度至滿意所需要的時間。③肢體有效支撐評分：術中統(tǒng)計體位墊調(diào)整次數(shù)以判斷有效支撐效果，將未調(diào)整至調(diào)整10次以上依次遞減分值，分別賦值10～1分，分值越高有效支撐效果越好。④滿意度：自制滿意度調(diào)查表(表2)，分別評估使用傳統(tǒng)約束帶方法和使用固定裝置方法固定體位的滿意度，調(diào)查內(nèi)容包括是否接受該裝置，能否牢固包裹支撐圓枕，全部操作完成是否費力，支撐圓枕有無術中移位，對其他手術操作有無影響，術中是否需要頻繁調(diào)整，了解該裝置在滿足手術需求方面是否滿意。手術結束后由手術醫(yī)生和手術室護士采用“很滿意(5分)、滿意(4分)、一般(3分)、不滿意(2分)、很不滿意(1分)”進行評估。

表2 膝關節(jié)置換手術支撐圓枕固定裝置應用滿意度評價表

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

對照組體位墊移位率明顯高于研究組(表3)。研究組應用此固定裝置的使用效果及滿意度比較明顯提升(表4)。

表3 2組體位墊移位情況比較(n=60)

表4 2組使用效果及滿意度比較

*偏態(tài)分布，用M(P25，P75)表示

3 討論

目前，國內(nèi)對于手術專用體位墊的創(chuàng)新研究較多:周玲花[16]自制膝關節(jié)置換體位墊使患者舒適度提高，手術時間縮短；歐偉偉[17]自制長軟體位墊用于膝關節(jié)鏡手術，可減少患肢壓迫和神經(jīng)損傷。如何與手術床體結合形成組合有效支撐的研究較少。本研究使用固定裝置將膝關節(jié)置換手術支撐圓枕固定于手術床的適宜位置，在變換肢體位置和手術操作帶來的不同方向壓力作用下，能夠防止下滑，使膝關節(jié)始終保持屈曲的理想位置。輔助使用防止肢體外傾的體位架，可以省去一位手術助手，獲得滿意手術效果的同時有效節(jié)省人力。支撐圓枕固定裝置有以下特點：適用于下肢長度不同的人群，多行粘扣可牢固包裹多規(guī)格的支撐圓枕，粘合操作更加快捷；兩側抽繩牽拉系扣可完整包裹支撐圓枕；抽繩尾端分別系于手術床兩側導軌的固定處，形成穩(wěn)定的三角形狀態(tài)，使支撐圓枕固定于手術床更加穩(wěn)固；布帶打結采用單節(jié)加活結的方式，固定牢固穩(wěn)定，當需要調(diào)整時方便操作。研究組體位墊移位率明顯降低,安置手術體位時間明顯縮短，肢體有效支撐評分，醫(yī)護人員的滿意度明顯提高(P<0.05)。

術中的體位管理是手術室日常護理中重要的一個環(huán)節(jié)，良好的手術體位既要有效保證患者的安全，也能滿足醫(yī)生對手術操作的要求[18]。此固定裝置使用方法簡單，技術難度低、操作方便，具有可拆卸、可調(diào)節(jié)功能。手術醫(yī)生和手術室護士經(jīng)過簡單培訓均可以獨立操作，達到充分顯露術野、滿足手術需求、提高醫(yī)護人員的工作效率的目的。同時采用布質材料制作成本低廉，可以制作多個以便及時更換，有效防控感染。使用固定裝置時，需要注意保持布片光滑、平整，連接交叉位置始終處于下面，貼合手術床，避免長時間使用導致患者皮膚壓力性損傷。術中一旦出現(xiàn)移位現(xiàn)象需要暫停手術并調(diào)整至初始位置，保證手術安全順利進行。