徐 杰 嚴(yán) 威 高文喜

(湖北省中醫(yī)院泌尿外科，武漢 430060)

輸尿管硬鏡逆行碎石是輸尿管中下段結(jié)石的常規(guī)方法[1]，但如輸尿管鏡未能插入輸尿管口或放置斑馬導(dǎo)絲失敗，常采用腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)[2,3]。膀胱癌膀胱全切腸代膀胱者，輸尿管下段結(jié)石或輸尿管腸吻合口狹窄是常見并發(fā)癥，難以用逆行輸尿管鏡碎石。2017年1月～2021年12月，我們對(duì)15例特殊類型輸尿管下段結(jié)石(膀胱癌根治腸代膀胱9例，輸尿管下段末端狹窄閉鎖5例，脊髓灰質(zhì)炎脊柱側(cè)彎不能擺截石位1例)行經(jīng)皮腎鏡順行輸尿管軟鏡碎石治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男12例，女3例。年齡42～78歲，平均56.5歲。均有腰部脹痛，伴血尿9例，伴尿頻、尿不盡6例。CT均提示輸尿管下段結(jié)石，右側(cè)9例，左側(cè)6例，結(jié)石直徑0.8～1.5 cm，平均1.1 cm。均合并腎積水，中度6例，重度9例。

膀胱癌根治腸代膀胱9例：原位回腸膀胱6例(術(shù)后3年3例，4、5、6年各1例)，回腸膀胱腹壁造口3例(術(shù)后2年1例，3年2例)。其中2例原位回腸膀胱者膀胱鏡檢雙側(cè)輸尿管開口均未見，余7例直接行經(jīng)皮腎鏡順行輸尿管軟鏡碎石。

5例輸尿管下段末端狹窄閉鎖逆行輸尿管鏡失敗：其中3例找不到患側(cè)輸尿管膀胱內(nèi)開口；1例5個(gè)月前外院行同側(cè)輸尿管鈥激光碎石術(shù)，5個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)熱，CT示輸尿管下段結(jié)石，體溫正常后行逆行輸尿管鏡碎石，進(jìn)鏡約5 cm見輸尿管狹窄閉鎖沒有通道；1例6個(gè)月前外院輸尿管鏡鈥激光碎石，逆行進(jìn)鏡約4 cm見結(jié)石黏膜包裹，碎石后找不到通道，難以放置雙J管。

1例脊髓灰質(zhì)炎脊柱側(cè)彎不能擺截石位(圖1)。

術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、胸片、泌尿系CT三維重建、心電圖等檢查，膀胱癌根治腸代膀胱者行尿脫落細(xì)胞檢查，術(shù)前初步排除腫瘤復(fù)發(fā)，無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉。7例先取截石位，使用德國Wolf F8.9/9.8硬型輸尿管鏡行膀胱檢查，其中5例輸尿管下段末端狹窄閉鎖者，3例可見對(duì)側(cè)輸尿管膀胱開口，患側(cè)輸尿管末端開口膀胱黏膜閉鎖，2例有外院患側(cè)鈥激光碎石史，進(jìn)鏡斑馬導(dǎo)絲找不到通道或難以放置雙J管，2例膀胱切除原位回腸代膀胱者找不到輸尿管回腸膀胱吻合口，均退出輸尿管鏡，留置尿管，改斜仰臥位(圖2)行經(jīng)皮腎鏡順行軟鏡碎石。其他8例中，4例原位回腸代膀胱者直接采用斜仰臥截石位，3例回腸膀胱腹壁造口及1例脊髓灰質(zhì)炎脊柱側(cè)彎不能擺截石位者采用斜仰臥位。

健側(cè)臥位，腰部墊高，健側(cè)上肢手臂伸展，患側(cè)上肢手臂彎曲，固定于手架上，患側(cè)向上斜仰臥45°，下方接近截石位，上方接近斜仰臥位，即斜仰臥截石位。均在超聲定位下行經(jīng)皮腎穿刺，穿刺針從腎中盞進(jìn)入，將筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至14F后放入德國Wolf F8.9/9.8硬型輸尿管鏡，尋找腎盂輸尿管開口后，從輸尿管鏡內(nèi)向輸尿管至膀胱方向放入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，更換珠海普生PU3022A一次性電子輸尿管軟鏡，沿斑馬導(dǎo)絲在輸尿管腔內(nèi)進(jìn)鏡，軟鏡使用壓力泵沖水，見到結(jié)石后，使用科醫(yī)人鈥激光及200 μm激光光纖，直接粉末化碎石。注意避免損傷輸尿管黏膜。軟鏡加大水壓，將部分結(jié)石沖入膀胱，將斑馬導(dǎo)絲深入膀胱，軟鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱，見從尿道導(dǎo)入的導(dǎo)尿管注水球囊(圖3)，證實(shí)軟鏡在膀胱內(nèi)，退出軟鏡，沿斑馬導(dǎo)絲放置雙J管。術(shù)中必要時(shí)助手可以輔助進(jìn)行硬鏡操作(圖4)。

2 結(jié)果

15例均成功一期清除輸尿管結(jié)石，其中5例同期成功處理輸尿管口狹窄閉鎖，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～110 min，平均90 min，無術(shù)中術(shù)后輸血。術(shù)后4～6周取出雙J管，復(fù)查CT無結(jié)石殘留。術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查B超，無腎積水。

3 討論

輸尿管醫(yī)源性受損、感染、反復(fù)炎癥刺激、畸形等因素均可導(dǎo)致輸尿管狹窄閉鎖[4]，易形成輸尿管結(jié)石，而代謝和解剖改變是結(jié)石形成的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素，輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管異常在臨床較為常見。輸尿管結(jié)石合并輸尿管狹窄閉鎖的處理方式國內(nèi)外尚未形成共識(shí)，以往常改行開放手術(shù)或腹腔鏡下輸尿管切開取石，現(xiàn)已逐漸被腔內(nèi)手術(shù)替代。隨著輸尿管軟鏡的普及，順行輸尿管軟鏡在復(fù)雜性泌尿系結(jié)石治療中的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)明顯，如逆行途徑碎石困難或進(jìn)鏡不成功，或放置雙J管失敗，可選擇順行輸尿管軟鏡。膀胱全切回腸代膀胱是膀胱癌常用根治手術(shù)，輸尿管下段結(jié)石及輸尿管膀胱吻合口狹窄是其術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于解剖改變等原因，大多數(shù)情況下常規(guī)輸尿管鏡逆行不能找到輸尿管開口或不能通過輸尿管腸段吻合口[5]，難以碎石或放置雙J管。因此，對(duì)尿流改道術(shù)后腸代膀胱輸尿管下段結(jié)石、輸尿管末端狹窄閉鎖、脊髓灰質(zhì)炎脊柱側(cè)彎等不能擺截石位的輸尿管下段結(jié)石，可行順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石。盡管輸尿管腸吻合口梗阻多為良性病變[6]，但診斷上首先要排除惡性腫瘤復(fù)發(fā)的可能，順行軟鏡結(jié)合逆行硬鏡檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)引起梗阻[7]。斜仰臥截石位可避免單純截石位逆行輸尿管鏡失敗后需要更換體位[8]，利用軟鏡可彎曲的優(yōu)勢(shì)，將軟鏡頭端置于輸尿管狹窄處近端，引導(dǎo)導(dǎo)絲通過狹窄小孔，提高導(dǎo)絲置入成功率，導(dǎo)絲留置成功后放置輸尿管支架管選擇順行或逆行兩種方式放置。

對(duì)于輸尿管黏膜閉鎖者，直接更換順行軟鏡手術(shù)方式，避免盲目操作損傷，使用斜仰臥位可減少心血管和呼吸道問題，也有利于醫(yī)生進(jìn)行順行軟鏡操作，同時(shí)助手必要時(shí)可以輔助進(jìn)行硬鏡操作(圖4)。軟鏡操作時(shí)，可以使用加壓泵沖水，使視野清晰，始終直視下進(jìn)鏡操作。碎石時(shí)盡量選擇高頻低能的方式將碎石粉末化，可直接將結(jié)石沖入膀胱，注意避免損傷輸尿管形成假道，給尋找管口帶來困難。將斑馬導(dǎo)絲及軟鏡向遠(yuǎn)端試插，逆行硬鏡見輸尿管口附件有隆起性改變或斑馬導(dǎo)絲插入輸尿管下段黏膜閉鎖處見明顯凸出，鈥激光切開管口，上下斑馬導(dǎo)絲交匯后擴(kuò)大管腔，軟鏡加大水壓沖出部分結(jié)石后進(jìn)入膀胱退出軟鏡，留置斑馬導(dǎo)絲，放置雙J管。

綜上所述，斜仰臥位或斜仰臥截石位，經(jīng)皮腎鏡順行輸尿管軟鏡治療膀胱全切腸代膀胱的輸尿管下段結(jié)石、輸尿管末端狹窄閉鎖及脊髓灰質(zhì)炎脊柱側(cè)彎等不能擺截石位的輸尿管下段結(jié)石，結(jié)石清除率高，微創(chuàng)療效好，安全性高，值得推廣。