丁彥才 李飛宇 劉 麗 楊 濤 馬小云 席海峰 邵永祥 王喬峰

(解放軍第942醫(yī)院泌尿外科，銀川 750021)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是導致腎積水和腎功能損害的常見原因之一。UPJO的常見原因為輸尿管發(fā)育不良，異位血管或纖維條索壓迫，先天性腎畸形及醫(yī)源性損傷等[1]，約有20%的患者合并腎結(jié)石[2]。UPJO合并腎結(jié)石目前無標準治療方案，目前報道的一些術(shù)式包括腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡或膀胱軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡狹窄段內(nèi)切開術(shù)、機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)等，這些方法各有優(yōu)缺點。一期同時處理2種疾病被認為是較為理想的治療方法。我院 2018 年 1 月～2021 年5 月對26例UPJO合并腎結(jié)石采用腹腔鏡下腎盂成形術(shù)聯(lián)合電子膀胱軟鏡或輸尿管軟鏡一期處理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男10例，女16例。年齡16～54歲，平均32.6歲。腰痛8例，血尿15例，3例體檢泌尿系彩超示腎臟積水合并腎結(jié)石。術(shù)前均行泌尿系彩超，泌尿系CT三維重建(computed tomography urography，CTU)和逆行腎盂造影明確UPJO合并腎結(jié)石。泌尿系彩超提示腎集合系統(tǒng)分離5～8 cm，(5.5±2.1)cm；結(jié)石位于腎上盞3例，腎盂7例，腎下盞9例，結(jié)石位于2組腎盞7例；結(jié)石直徑 0.8～3.5 cm，平均1.5 cm；多發(fā)結(jié)石23例，單發(fā)結(jié)石>2 cm 3例。異位血管壓迫腎盂輸尿管連接部4例，余22例均為先天性UPJO。

病例選擇標準：先天性UPJO合并單發(fā)或多發(fā)腎結(jié)石；排除醫(yī)源性繼發(fā)性輸尿管狹窄、輸尿管多發(fā)息肉及腹膜后纖維化導致的重度腎積水。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 30° Olmpus腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，強生超聲刀，Olmpus電子膀胱鏡、電子輸尿管鏡，珠海普生或廣東瑞派一次性電子輸尿管內(nèi)鏡導管，波科F7輸尿管導管，科醫(yī)人大功率(100 W)或瑞科恩80 W鈥激光系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉。經(jīng)腹入路，患側(cè)側(cè)臥位70°。四孔法[3]：腹直肌外緣臍上 3 cm 置入 12 mm trocar作為觀察孔，鎖骨中線與肋緣交點下 3 cm 置入 5 mm trocar為助手操作孔，臍和髂棘連線與腹直肌外緣交點置入 5 mm trocar 作為術(shù)者操作孔， 髂棘內(nèi)上 3 cm 置入 12 mm trocar 為術(shù)者操作孔。氣腹壓力14～15 mm Hg。于結(jié)腸肝區(qū)(右側(cè))或脾區(qū)(左側(cè))縱形切開側(cè)腹膜, 用超聲刀打開結(jié)腸旁溝，將結(jié)腸推向內(nèi)下方。尋找并分離出輸尿管，沿輸尿管向上打開腎周筋膜和腎周脂肪囊，鈍、銳性分離相結(jié)合暴露患側(cè)擴張的腎盂。提起擴張的腎盂前壁，超聲刀小心游離，充分顯露腎盂前壁、后壁及梗阻段，游離輸尿管過程中注意保護異位血管及輸尿管血供。于腎盂輸尿管連接梗阻部上方腎盂擬裁剪處橫行切開1 cm。置入電子膀胱軟鏡或電子輸尿管軟鏡(肥胖患者或腎結(jié)石位置深在時膀胱軟鏡長度不夠，需使用電子輸尿管軟鏡或一次性電子輸尿管內(nèi)鏡導管)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用三邊或四邊取石網(wǎng)籃取出結(jié)石；當結(jié)石較大時用鈥激光(0.8～1.0 J，20～40 Hz，20～32 W)碎塊化結(jié)石后用套石網(wǎng)籃取出。取石時注意充盈腎盂，腎盂切口宜小不宜大。取凈結(jié)石后裁剪多余腎盂組織及切除輸尿管梗阻段，沿輸尿管近段外側(cè)縱形劈開1.5～2 cm，修剪輸尿管,裁剪多余腎盂4-0倒刺線連續(xù)縫合腎盂輸尿管吻合口后壁，縫合時保護吻合口，無張力吻合，在泥鰍導絲引導下置入F7號雙J管，繼續(xù)4-0倒刺線連續(xù)吻合腎盂輸尿管前壁，注意避免用力鉗夾吻合口黏膜?？砷g斷或連續(xù)縫合腎盂切口，縫合完畢后觀察吻合口有無漏尿。在吻合口旁留置引流管，用Hem-o-lok夾閉側(cè)腹膜，恢復后腹膜腔，關(guān)閉腹壁小切口，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)處理，腹腔引流液<20 ml/d 拔除引流管。術(shù)后24～48 h下地活動，第3天復查腹部平片查看雙J管位置及腎結(jié)石殘留情況。術(shù)后 1 周拔除尿管，術(shù)后8周拔除雙J管。術(shù)后第 6個月復查 CTU 判斷腎積水緩解情況。

1.3 療效標準[1]

術(shù)后6個月隨訪結(jié)果作為評價指標。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕或緩解，泌尿系彩超或泌尿系CTU提示腎盂集合系統(tǒng)分離較術(shù)前減輕>50%，無明顯結(jié)石殘留。治愈：臨床癥狀緩解或消失；泌尿系CTU提示腎盂集合系統(tǒng)分離<2 cm，腎臟顯影功能好轉(zhuǎn)，無結(jié)石殘留。無變化或加重：臨床癥狀與術(shù)前相比無改善或癥狀加重，結(jié)石殘留，影像學資料提示腎盂集合系統(tǒng)分離較術(shù)前加重或無改善。

2 結(jié)果

1例術(shù)中置入trocar時導致肝損傷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，肝臟損傷利用氬氣刀電凝止血處理，術(shù)后輸血400 ml。26例均一期完成手術(shù)，結(jié)石均完全清除。4例異位血管壓迫，術(shù)中游離并保護異位血管，離斷腎盂輸尿管狹窄段后在血管前方吻合。手術(shù)時間120～260 min，(130.1±30.3)min。術(shù)后2例腹腔引流管每天引出液1000 ml以上，1周后引流液減少拔管。術(shù)后無大出血、腸道損傷、嚴重漏尿需再次干預的嚴重并發(fā)癥。住院時間(7.5±2.0)d。術(shù)后 8 周拔除雙J管。術(shù)后3個月復查CTU示腎盂輸尿管連接部通暢，腎內(nèi)無結(jié)石殘留，無積水加重。26例隨訪7～29個月，23例治愈，3例好轉(zhuǎn)。

3 討論

早期開放腎盂成形術(shù)是治療 UPJO的金標準,臨床成功率達90%以上，但是創(chuàng)傷大、恢復慢,住院時間較長。近年來，腹腔鏡及機器人技術(shù)的發(fā)展，在UPJO 的治療中逐步替代開放手術(shù)[4]。然而對于合并腎結(jié)石的 UPJO 患者，有時需先解除腎盂輸尿管連接部梗阻，再擇期治療腎結(jié)石，無形中增加患者經(jīng)濟負擔及醫(yī)保成本。腹腔鏡及機器人微創(chuàng)手術(shù)中因看不清腎盞內(nèi)情況，術(shù)中無法明確腎盞內(nèi)結(jié)石是否一次取凈，因此，需要輔助一些微創(chuàng)技術(shù)來同時解決UPJO合并腎結(jié)石。

目前報道的術(shù)式包括腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合輸尿管或膀胱軟鏡碎石術(shù)、機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)等[5～9]，但這些方法各有優(yōu)缺點。腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡技術(shù)一期處理UPJO合并腎結(jié)石，經(jīng)腹腹腔鏡途徑存在穿刺困難，穿刺通道出血，尤其是在氣腹狀態(tài)下影響超聲定位，對術(shù)者穿刺技術(shù)要求較高。經(jīng)后腹膜腔途徑聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡途徑，術(shù)者需要抉擇先行經(jīng)皮腎鏡碎石取石還是腹腔鏡腎盂成型術(shù)，如結(jié)石多發(fā)且存在于不同腎盞內(nèi)，需多通道處理時并發(fā)癥相應增加，違背微創(chuàng)治療理念，在臨床上僅嘗試應用[9]。經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石處理腎結(jié)石及使用自制電刀或鈥激光腔內(nèi)切開治療 UPJO具備微創(chuàng)等優(yōu)點，雖近期效果滿意，但遠期療效有待于進一步觀察且需要反復治療[11～13]。機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合軟、硬鏡取石術(shù)具備良好3D視野、靈活的操控性及“超手腕”縫合技巧使手術(shù)變得簡單有效[4，10]。在機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)未普及前應用范圍較小，且價格昂貴。

對于解剖異常的腎結(jié)石，如合并UPJO，腹腔鏡應作為一線選擇治療方式，對于UPJO合并結(jié)石的治療，腹腔鏡聯(lián)合軟鏡既有較高的結(jié)石清除率又能很好地保護腎功能[1，14，15]。本組26例治愈率88.5%(23/26)，治療效果明顯。1例54歲成年女性，身高154 cm，BMI 18.25，腹腔容量及空間相對狹小，置入觀察孔trocar時肝臟損傷，肝臟實質(zhì)破裂1 cm左右，出血兇猛，短期內(nèi)出血量近1000 ml，迅速轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，肝膽外科協(xié)助用氬氣刀止血，止血徹底后常規(guī)開放手術(shù)完成腎盂成形術(shù)及電子膀胱軟鏡取石術(shù)，術(shù)后恢復良好。2例術(shù)后大量漏尿，分析原因為術(shù)中吻合口張力過大，縫合不嚴密有關(guān)，因此,術(shù)中需提前設(shè)計好吻合口位置、吻合方式，當吻合口張力過大時，可游離腎臟、松解輸尿管，從而降低張力，利于吻合及術(shù)后恢復。

1951年Hellstrom等提出異位血管懸吊的手術(shù)方式(即Hellstrom術(shù))，被認為是處理異位血管壓迫導致的UPJO的經(jīng)典術(shù)式。張旭等[16]報道8例合并異位血管的UPJO行后腹腔鏡下Hellstrom術(shù)，在充分游離輸尿管上段和狹窄處的異位血管的基礎(chǔ)上，將異位血管用4-0可吸收線包埋并固定于腎盂外側(cè)壁，在張力允許的情況下，這種手術(shù)方式保證腎血供的同時，徹底解決腎盂輸尿管連接部外源性壓迫的問題,手術(shù)均獲得成功。我們采用充分游離腎盂及輸尿管上段，在腎盂與輸尿管上段連接部離斷，將異位血管置于腎盂后方再吻合腎盂輸尿管，4例異位血管壓迫術(shù)后療效滿意。

我們采用經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)聯(lián)合膀胱軟鏡或電子輸尿管軟鏡(一次性腎盂輸尿管內(nèi)窺鏡導管)取石，既能做到微創(chuàng)解決患者UPJO，又能很好地取出結(jié)石，具有創(chuàng)傷小，縮短住院時間及減少醫(yī)療費用等優(yōu)點，相較于分期手術(shù)或機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合軟鏡取石技術(shù)，在治療UPJO合并腎結(jié)石優(yōu)勢明顯。此術(shù)式不足之處是手術(shù)時需要2套手術(shù)顯示系統(tǒng)或具備分屏功能的手術(shù)顯示系統(tǒng)，我們后期采用一次性輸尿管內(nèi)鏡導管取石碎石，其自帶的電子顯示屏，具備體積小，高清視野，攜帶方便，可解決此不足；同時，在選擇腹腔鏡腎盂成形及軟鏡取石先后順序時，我們認為選擇先取石、碎石，然后完成腎盂成形，先在擴張的腎盂做小切口，切口大小以軟鏡能方便進入、取石為標準，取石或碎石完畢后再行腎盂成形術(shù)。早期手術(shù)時因腎盂切口過大，各式軟鏡取石、碎石時因腎盂、腎盞無法充盈導致尋找結(jié)石、取石、碎石困難，后期我們改進手術(shù)方案及順序后手術(shù)時間縮短，取石、碎石效率明顯提高。