劉威

近年來急性腦梗死患者逐漸增多，其具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點，目前在臨床治療中常用的方法是超早期溶栓治療［1］。靜脈溶栓治療操作簡單，在時間窗內進行治療能快速開通梗死的腦血管，恢復局部血液灌注，挽救缺血半暗帶的腦細胞，促進神經功能修復［2，3］。常用的溶栓藥物是尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶溶栓治療的效果已得到肯定，被許多診療指南推薦為首選靜脈溶栓治療方法。而腦梗死后出血是指急性腦梗死患者的梗死灶或周邊相關血管分布區(qū)域出現的出血事件，約有3.5%～22.7%腦梗死患者會出現自發(fā)性HT，也可由溶栓抗凝等治療引起出血［4］。許多臨床研究指出，阿替普酶靜脈溶栓治療后HT 發(fā)生率會上升2～3 倍，大大增加患者的治療風險和不良轉歸風險，阻礙了阿替普酶在臨床上的推廣應用?；诖?，本文特對阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的療效及安全性進行深入研究，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經內科2019年5月～2020年12月收診的急性腦梗死患者140 例為研究對象。納入標準：①符合急性腦梗死的診斷標準，且有靜脈溶栓治療的指征；②發(fā)病到入院時間在4.5 h 內；③NIHSS 評分≥4 分；④簽署知情同意書。排除標準：①既往有顱內出血病史、顱腦外傷病史、嚴重胃腸道等大出血的患者；②臨床癥狀提示有蛛網膜下腔出血者；③伴有凝血功能異常、有出血傾向或活動性出血的患者；④合并其他重要臟器組織功能障礙、顱內腫瘤等疾病者；⑤妊娠期、哺乳期患者。以隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各70 例。對照組患者男39 例，女31 例；年齡42～76 歲，平均年齡(62.3±7.7)歲；發(fā)病到入院時間1～4 h，平均發(fā)病到入院時間(2.34±0.68)h。觀察組患者男41 例，女29 例；年齡44～78 歲，平均年齡(62.5±6.5)歲；發(fā)病到入院時間1～4.5 h，平均發(fā)病到入院時間(2.38±0.80)h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，主要包括調脂、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、腦細胞保護等治療。對照組患者在常規(guī)治療基礎上給予尿激酶溶栓治療，100～150 萬U 尿激酶與100 ml 生理鹽水混合進行靜脈滴注，在30 min 內滴注完畢。觀察組患者在常規(guī)治療基礎上給予阿替普酶溶栓治療，劑量為0.6～0.9 mg/kg，總劑量＜90 mg，首先在1 min 內靜脈推注總量的10%，然后其余90%與100 ml生理鹽水混合后進行靜脈滴注，在60 min 內滴注完畢。

1.3 觀察指標及判定標準 ①治療效果，判定標準：治愈：治療24 h 后患者的臨床癥狀基本消失，生活能自理；顯效：治療24 h 后患者的臨床癥狀大部分消失，肌力增加≥2 級，部分生活自理；有效：治療24 h 后患者的臨床癥狀有所改善，生活無法自理，肌力增加1級；無效：治療24 h 后病情依然持續(xù)加重?？傆行?(治愈+顯效+有效)/ 總例數×100%。②治療前后NIHSS 評分，治療前及治療3 h、24 h、7 d 后采用NIHSS 評估患者的神經功能缺損程度，得分越高代表神經功能缺損程度越嚴重。③出血性事件發(fā)生率：包括HT 發(fā)生率及其余出血性事件發(fā)生率。溶栓治療后每24 小時復查一次顱腦CT，觀察HT 發(fā)生情況，記錄治療7 d 內的HT 發(fā)生率；其余出血性事件包括牙齦出血、皮膚淤斑及消化道出血等。④不良反應發(fā)生率，主要包括心律失常、惡心嘔吐、皮疹、胸悶等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差 () 表示，采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 治療24 h 后，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較(n，%)

2.2 兩組治療前后NIHSS 評分比較 治療前，兩組NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療3 h、24 h、7 d 后，觀察組NIHSS 評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS 評分比較(，分)

表2 兩組治療前后NIHSS 評分比較(，分)

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.3 兩組出血性事件發(fā)生率比較 溶栓治療7 d 內，觀察組HT 發(fā)生率為5.71%(4/70)；對照組HT 發(fā)生率為4.29%(3/70)。對照組其余出血性事件中發(fā)生2 例牙齦出血，1 例皮膚淤斑，2 例消化道出血，其余出血性事件發(fā)生率為7.14%；觀察組其余出血性事件中發(fā)生1 例牙齦出血，2 例皮膚淤斑，1 例消化道出血，其余出血性事件發(fā)生率為5.71%。兩組HT 發(fā)生率及其余出血性事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.150、0.119，P＞0.05)。

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 對照組發(fā)生2 例惡心嘔吐，1 例皮疹，1 例胸悶，不良反應發(fā)生率為5.71%；觀察組發(fā)生2 例惡心嘔吐，1 例心律失常，1 例皮疹，2 例胸悶，發(fā)生率為8.57%；兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.431，P＞0.05)。

3 討論

急性腦梗死是因腦動脈血液供應出現障礙引起局部腦組織缺血缺氧性壞死的疾病，其主要是因腦動脈因血栓形成或粥樣硬化病變引起的管腔狹窄、阻塞，導致局部腦組織血流供應中斷而發(fā)病。臨床研究指出：急性腦梗死患者的早期救治中應盡快開通阻塞的腦血管，恢復腦組織血液灌注，挽救缺血半暗帶病死的神經細胞，從而促進神經癥狀緩解，促進神經功能修復［5］。而靜脈溶栓治療是早期救治的主要措施之一，在溶栓治療時間窗內對患者實施溶栓治療療效已得到肯定。

尿激酶是第一代溶栓藥物，是從新鮮人尿中提取出的一種能激活纖維蛋白溶酶原的酶，其無選擇性，因此不可避免的會引起出血事件發(fā)生。臨床實踐表明，在急性腦梗死發(fā)病后6 h 內應用尿激酶溶栓治療的效果滿意。阿替普酶是多個診療指南中推薦的急性腦梗死患者靜脈溶栓治療藥物，其是第三代新型溶栓藥物，能通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，直接激活纖溶酶原轉化成纖溶酶，快速溶解血塊，促進閉塞血管的開通，改善腦組織的血流供應，促進神經功能修復［6，7］。阿替普酶主要成分為糖蛋白，其只有與血液循環(huán)中的纖維蛋白結合才能被激活，誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，從而發(fā)揮溶栓作用，因此從理論上來說不會引起出血事件，但是在臨床實踐中發(fā)現阿替普酶溶栓治療也可能出現不同程度的出血事件，且隨著用藥劑量增加和療程延長也會使出血事件發(fā)生風險提高［8］。循證醫(yī)學證實急性腦梗死發(fā)病后4.5 h 內給予阿替普酶溶栓治療能明顯改善預后。本次研究結果顯示：兩組HT 發(fā)生率及其余出血性事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由此提示尿激酶與阿替普酶在急性腦梗死患者溶栓治療中安全性均較高，HT 發(fā)生率較低，在溶栓治療期間需加強對患者的監(jiān)測，合理把握用藥劑量，避免HT 發(fā)生，保證用藥的安全。結果還顯示，觀察組總有效率高于對照組，且治療3 h、24 h、7 d 后NIHSS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此提示與尿激酶溶栓治療相比，阿替普酶溶栓治療的效果更顯著，阿替普酶能靶點作用于血栓部位，快速溶解血栓，開通血管，挽救瀕死的神經細胞，促進神經功能修復。

綜上所述，阿替普酶溶栓治療急性腦梗死療效顯著且較安全，HT 發(fā)生率及其他出血事件發(fā)生風險均較低，更有助于促進患者神經功能修復，值得臨床推廣。