李財鳳 陽建會 崔玉梅 李才英

相關(guān)研究［1-3」表明，人工氣道氣囊壓力控制有效既能阻斷氣管導(dǎo)管與氣管壁間的漏氣，又不影響氣管黏膜血液循環(huán)，主要還能避免壓力過低導(dǎo)致氣囊上方積累的分泌物流入下呼吸道增加相關(guān)肺炎發(fā)生的風(fēng)險，氣道氣囊壓力按照標準保持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。目前大量文獻都運用氣囊壓力表監(jiān)測或者手指捏感法，已達到最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)，滿足臨床患者氣囊最有效的壓力，但通過手指感應(yīng)氣囊的硬度為比口唇硬，比鼻尖軟，此方法是一種相對主觀的判斷方法［4，5］，易受個人經(jīng)驗與指感的影響，而專用氣囊壓力表監(jiān)測，可能與患者氣道的彈性、呼吸幅度、氣道峰壓及呼氣末正壓等有關(guān)，需要進行進一步研究。為了完全防止誤吸和漏氣的發(fā)生，本院采取聲門下吸引染色測量人工氣道氣囊壓力，具體應(yīng)用結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月～2021年4月本院需持續(xù)人工氣道氣囊壓力機械通氣的患者。納入標準：①機械通氣時間＞48 h；②入院前均未發(fā)生肺部感染；③有吞咽反射；④磁共振成像(MRI)或CT 確診腦出血重癥患者；⑤無口腔疾病。排除標準［6］：①有口腔疾??；②食管腫瘤壓迫，食管梗阻；③無吞咽反射；④經(jīng)X 線胸片、血常規(guī)等檢查證實合并呼吸道感染；⑤自身免疫性疾??；⑥機械通氣48 h 內(nèi)進行氣管切開、死亡或停止機械通氣治療。將患者隨機分為研究組和對照組，各30 例。對照組男19 例，女11 例；年齡25～87 歲，平均年齡(42.25±15.31)歲；疾病類型：顱腦外傷10 例，腦出血16 例，其他4 例。研究組男23 例，女7 例；年齡24～88 歲，平均年齡(43.29±15.22)歲；疾病類型：顱腦外傷9 例，腦出血14 例，其他7 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 兩組患者住院期間治療方案一致，包括降低顱內(nèi)壓、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等。研究組患者采用聲門下吸引染色測量人工氣道氣囊壓力，應(yīng)用留置聲門下吸痰功能的氣管套管或氣管插管導(dǎo)管，充分吸痰后給氣囊注入壓力25 cm H2O，患者進食一定量綠色染料混合物，確認患者吞咽后，觀察患者是否咳出或聲門下吸出綠色食物，若從氣道咳出或聲門下吸出綠色液體證明有誤吸；再次增加氣囊壓力，注入26 cm H2O，患者再次進食一定量綠色染料混合物，確認患者吞咽后觀察其是否咳出或聲門下吸出綠色食物，若從氣道咳出或吸出綠色液體，再次增加氣囊注入壓力，每次增加1 cm H2O，直至觀察患者無咳出或聲門下未吸出綠色食物，證明氣囊壓力剛好封閉氣道而充氣量最小，又能有效防止微誤吸發(fā)生。若開始給予氣囊壓力注入25 cm H2O，讓患者進食一定量綠色染料混合物后，觀察患者無咳出或者聲門下無吸出綠色食物，在氣囊減少1 cm H2O，直至觀察到患者咳出或者聲門下吸出綠色染料的前一次壓力為該患者的最合適壓力，再經(jīng)過4 h 聲門下吸痰或刺激后再次按最后注入量，再按照上述方法每次在氣囊內(nèi)增加或減少1 cm H2O 壓力進行吸引，直至從氣道無咳出或聲門下無吸出綠色液體，確定該患者的氣囊壓力為最合適的氣道氣囊壓力。對照組采用PORTEX 專用氣囊壓力監(jiān)測表測量氣囊壓力，壓力控制在25～30 cm H2O。

1.3 觀察指標 比較兩組患者氣管插管拔管時間、氣管切開堵管時間及VAP 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 () 表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管拔管時間和氣管切開堵管時間比較 研究組患者氣管插管拔管時間和氣管切開堵管時間均顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者氣管插管拔管時間和氣管切開堵管時間比較(，d)

表1 兩組患者氣管插管拔管時間和氣管切開堵管時間比較(，d)

注：與對照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組患者VAP 發(fā)生率比較 研究組患者VAP 發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAP 發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

重癥監(jiān)護室人工氣道氣囊壓力維持在25～30 cm H2O，沒有個體差異［7］。結(jié)合多個VAP 預(yù)防指南及我國機械通氣臨床應(yīng)用指南，推薦氣囊壓力應(yīng)＞20 cm H2O，一般維持在25～30 cm H2O。人工氣道氣囊要達到可以固定、維持封閉壓、防漏氣、防滲漏等作用，防止VAP 等發(fā)生，與汪明燈等［8］研究相符，氣道氣囊壓力逐漸增高，氣管黏膜毛細血管血流開始逐漸減少，超過氣管黏膜的承受能力，就會引起黏膜損傷，造成缺血、嚴重時壞死，當(dāng)氣囊壓力過低又會增加VAP 發(fā)生的風(fēng)險。目前測量人工氣道氣囊壓力多采用專用的氣囊壓力測壓表監(jiān)測或手指捏感法。目前市場的氣囊壓力測壓表多采用針型氣囊測壓表，在測量過程中并不是固定不變的，而是隨著呼吸上下波動，不同患者的波動幅度各不相同。有研究表明，在應(yīng)用氣囊壓力表間斷測壓時所測得的壓力值與實際壓力值存在兩個偏差，包括測壓表本身所造成的固有損失值和氣囊接口處連接閥與測壓表連接和斷開時造成的誤差損失值，這兩者之和為(5.270±2.583)cm H2O，在臨床測量過程中應(yīng)該引起注意。黃玲等［9］也有研究表示，氣囊內(nèi)的壓力有波動，不能維持在穩(wěn)定壓力(25～30 cm H2O)，導(dǎo)致VAP發(fā)生。

口咽部病原菌下移是引起肺部感染的直接原因之一［10］，機械通氣患者頭部抬高30°，但身體仍處于仰臥位，口咽部分泌物容易積聚在聲門下氣囊上的部位，是造成VAP 發(fā)生不可忽視的因素［11］。置入的氣管導(dǎo)管在氣囊與聲門之間會有大量分泌物積聚，置入氣管插管的患者細菌數(shù)量可達108～1010 cfu/ml［12］。氣囊與氣道壁擠壓形成皺褶，致使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉。隨著患者呼吸、體位改變，氣囊壓力一過性降低，滯留也可下移。聲門下吸引可減少氣囊上方分泌物所形成的“細菌庫”細菌總量［13］，利用聲門下吸引染色測量，準確判斷氣道氣囊的壓力，有個體化。相關(guān)研究結(jié)果顯示，聲門下吸引染色測量人工氣道氣囊壓力可能存在人工氣道氣囊破損、口腔殘留及染色體進入氣道等潛在風(fēng)險，臨床需要對此提出積極的預(yù)防措施，常見預(yù)防方案如保持口腔清潔(每次給染料前檢查口腔清潔度，并根據(jù)實際狀況進行口腔護理)、進行氣囊功能檢查與氣囊測壓，確認氣道處于密閉狀態(tài)再進行評估，每次評估后使用生理鹽水沖洗聲門及吸引，并進行排痰處理。本文研究結(jié)果顯示，研究組患者氣管插管拔管時間和氣管切開堵管時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者VAP 發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，使用聲門下吸引染色測量人工氣道氣囊壓力，可有效縮短氣管插管拔管時間和氣管切開堵管時間，VAP 發(fā)生率明顯降低，臨床可積極應(yīng)用。