韓曉娟，張?jiān)蔓悾w 莉，馬 巖，張 穎，何 勐#

(1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州450000； 2.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100038)

肺栓塞是因血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的靜脈血栓栓塞癥，為導(dǎo)致死亡的第3位血管疾病[1]?？鼓委煘榉嗡ㄈ闹饕委熓侄危軌蛴行У卮龠M(jìn)纖溶系統(tǒng)溶解已形成的血栓，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)和再形成[2]。合理規(guī)范的抗凝治療能有效緩解肺栓塞引起的胸痛、呼吸困難等癥狀，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，減少慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。目前，我國抗凝治療的合理應(yīng)用有待提高。例如，利伐沙班抗凝治療的合理率為73%[3]；接受華法林治療患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)率僅約30%[4]。因此，規(guī)范抗凝血藥的合理應(yīng)用尤為重要。本研究通過分析鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)急性肺栓塞患者的抗凝治療方案，建立《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式》，為規(guī)范急性肺栓塞患者抗凝血藥的合理應(yīng)用提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2020年10月至2021年7月我院診斷為急性肺栓塞的患者為研究對(duì)象，共102例。所有患者均符合《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》(2018年版)[5]中急性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

結(jié)合患者年齡、體重、肝腎功能和凝血功能等基本資料，以及抗凝血藥的作用特點(diǎn)，分析急性肺栓塞患者治療方案的合理性。將用藥過程中存在的問題按類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用柏拉圖法確定影響抗凝血藥合理應(yīng)用的主要因素(累計(jì)構(gòu)成比為0%～80%的因素)，針對(duì)各種主要因素提出治療建議，并建立《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式》。結(jié)合該模式，對(duì)2021年6—7月我院急性肺栓塞患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，比較該模式建立前后急性肺栓塞患者抗凝方案的合理性。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》(2018年版)[5]和《華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)》(2013年版)[6]等臨床相關(guān)指南，評(píng)價(jià)抗凝方案的合理性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，模式建立前后患者抗凝治療合理率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2020年10月至2021年5月急性肺栓塞患者抗凝方案存在的問題

2020年10月至2021年5月診斷為急性肺栓塞的患者共81例，其中50例患者抗凝方案合理，合理率為61.73%；31例存在用藥不合理情況，不合理率為38.27%。用法與用量不適宜、未進(jìn)行有效重疊治療和重復(fù)用藥為影響抗凝血藥合理使用的主要因素，見圖1。

圖1 急性肺栓塞患者抗凝治療存在問題的柏拉圖Fig 1 Plato on problems of anticoagulation in patients with acute pulmonary embolism

2.2 主要問題分析及治療建議

2.2.1 用法與用量不適宜：抗凝治療存在用法與用量不適宜者12例，患者腎功能均正常，且未合并出血高風(fēng)險(xiǎn)因素。其中，用藥劑量偏小11例，涉及藥品為達(dá)比加群酯(5例)、低分子肝素(4例)和利伐沙班(2例)；用藥劑量偏大1例。用法與用量不適宜患者的具體問題及治療建議見表1。

表1 用法與用量不適宜患者的具體問題及治療建議Tab 1 Specific problems and treatment suggestions for patients with inappropriate usage and dosage

2.2.2 未進(jìn)行有效重疊治療：存在該問題者共7例，均為選用華法林長期治療的患者。其中，4例患者的INR未達(dá)標(biāo)即停用低分子肝素；3例患者未進(jìn)行重疊治療，抗凝方案由低分子肝素直接轉(zhuǎn)換為華法林。用藥建議，若選擇華法林長期抗凝治療，推薦胃腸外初始抗凝治療啟動(dòng)后，根據(jù)臨床情況及時(shí)加用華法林，并根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，INR達(dá)目標(biāo)值后停用胃腸外抗凝治療[6]。低分子肝素直接轉(zhuǎn)換為華法林或INR未達(dá)標(biāo)即停用低分子肝素，均可導(dǎo)致抗凝治療出現(xiàn)空窗期，增加血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.2.3 重復(fù)用藥：6例重復(fù)用藥的患者均為同時(shí)使用低分子肝素(5例為依諾肝素、1例為達(dá)肝素)與利伐沙班抗凝治療，存在過度抗凝的情況，會(huì)增加患者發(fā)生腦出血、消化道出血等出血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。用藥建議，利伐沙班可特異性地直接抑制結(jié)合和游離的Ⅹa因子，阻斷凝血酶生成的爆發(fā)而抑制血栓形成，其為直接Ⅹa因子抑制劑，口服后可迅速起效，用藥期間無需重疊胃腸外抗凝治療[5]。

2.2.4 其他：(1)胃腸外抗凝時(shí)間不足。2例患者使用低分子肝素時(shí)間不足5 d即轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群酯抗凝治療。用藥建議，如果選擇達(dá)比加群抗凝治療，應(yīng)先予以胃腸外抗凝血藥5～14 d[5]。(2)遴選的藥品不適宜。2例患者均合并慢性腎衰竭，肌酐清除率<15 mL/min，選用低分子肝素抗凝治療。用藥建議，對(duì)嚴(yán)重腎衰竭者(肌酐清除率<30 mL/min)，建議靜脈應(yīng)用肝素鈉注射液[5]。(3)使用華法林未及時(shí)復(fù)查INR。加用華法林抗凝治療后，復(fù)查INR的時(shí)間間隔最長達(dá)7 d，不能有效指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)整。用藥建議，若選擇華法林長期抗凝治療，建議住院患者口服華法林2～3 d后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR[6]。

2.3 《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式》的建立

結(jié)合急性肺栓塞患者抗凝治療過程中的常見問題、急性肺栓塞疾病特點(diǎn)和抗凝血藥的作用特點(diǎn)，建立《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式》，見圖2。

圖2 急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式Fig 2 Inpatient pharmaceutical care mode for anticoagulation therapy in patients with acute pulmonary embolism

2.4 住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式實(shí)施前后急性肺栓塞患者抗凝治療合理率比較

根據(jù)制定的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式對(duì)我院肺栓塞患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，2021年6—7月(住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式實(shí)施后)診斷為急性肺栓塞的患者共21例，其中19例抗凝方案合理，抗凝治療合理率為90.48%，明顯高于模式實(shí)施前的61.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式實(shí)施前后影響急性肺栓塞患者抗凝治療合理性的各主要因素發(fā)生率見圖3。

圖3 住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式實(shí)施前后影響急性肺栓塞患者抗凝治療合理性的各主要因素發(fā)生率Fig 3 Incidence of major factors affecting the rational application of anticoagulation therapy in patients with acute pulmonary embolism before and after implementation of inpatient pharmaceutical care mode

3 討論

目前使用的抗凝血藥主要分為口服抗凝血藥和胃腸外抗凝血藥，最常用的藥物品種為低分子量肝素、利伐沙班、達(dá)比加群和華法林等?？鼓幍淖饔脵C(jī)制、抗凝活性不同，使得藥物在用藥劑量、是否需要重疊治療以及是否需要負(fù)荷劑量給藥等方面不盡相同，為合理使用抗凝血藥帶來一定的困擾。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)為醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)之一，工作內(nèi)容包括治療方案評(píng)估、醫(yī)囑審核、監(jiān)測(cè)藥效及不良反應(yīng)、進(jìn)行用藥教育等，可以發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題，并防止?jié)撛谟盟巻栴}的發(fā)生[8-9]。我院急性肺栓塞患者抗凝治療存在問題的柏拉圖分析結(jié)果顯示，用法與用量不適宜、未進(jìn)行有效重疊治療和重復(fù)用藥為影響抗凝血藥合理應(yīng)用的主要因素，為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)問題。結(jié)合抗凝治療存在的問題制定的《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式》，可以更好地指導(dǎo)急性肺栓塞患者的抗凝管理。按照該模式對(duì)我院2021年6—7月急性肺栓塞患者進(jìn)行管理，使我院急性肺栓塞患者抗凝治療合理率由61.73%提升至90.48%，驗(yàn)證了該模式的可行性。部分患者對(duì)急性肺栓塞治療的認(rèn)識(shí)不足，存在自行減量、自行停藥等問題，而規(guī)范足療程的抗凝治療，可以降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率，故用藥教育和隨訪在該類患者中顯得尤為重要[10]。藥師也要將其作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的常規(guī)工作開展。

綜上所述，基于《急性肺栓塞患者抗凝治療住院藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式》進(jìn)行抗凝管理，可以規(guī)范抗凝治療，該模式可作為醫(yī)院藥師開展急性肺栓塞患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的參考，也可為臨床醫(yī)師規(guī)范用藥提供思路。