郭青戈 陳思超

女性在分娩過程中，盆底肌群被撕裂，盆底神經(jīng)遭到損傷，繼而控肌能力減弱，盆底肌反射異常，是造成產(chǎn)后便秘的重要原因[1-2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有40%的產(chǎn)婦在分娩后會發(fā)生便秘，特別是初產(chǎn)婦，分娩時間相對較長，產(chǎn)后又缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，更易出現(xiàn)排便困難的情況[3-4]。本研究以脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘患者為研究對象，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，四診合參，辨證用藥，予濟(jì)川煎加減治療?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2021 年9 月期間在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后42 d 常規(guī)檢查并診斷為脾腎陽虛型便秘的產(chǎn)婦165 例作為觀察對象。按照完全隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，用SPSS 22.0 軟件計(jì)算樣本量，以抽簽法將產(chǎn)婦隨機(jī)分配至中藥治療組、盆底康復(fù)治療組和聯(lián)合治療組，每組55 例。因隨訪脫落，最終獲得中藥治療組46 例，盆底康復(fù)治療組49例，聯(lián)合治療組51 例。本研究經(jīng)杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審核通過，審批號：[2018]醫(yī)倫審第（003）號-02。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國際功能性胃腸疾病（FGIDS）-RomeⅢ功能性便秘（C3）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）必須符合以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力；②至少25%的排便為干球狀便或硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法幫助；⑥排便次數(shù)＜3 次/周。（2）在不使用瀉藥的情況下很少出現(xiàn)稀便。（3）沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會發(fā)布的《便秘中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[6]及國家中醫(yī)藥管理局慢性傳輸型便秘中醫(yī)臨床路徑、診療方案[7]，符合功能性便秘分型中的脾腎陽虛證，主癥包括：（1）大便干或不干，排出困難；（2）脈沉遲。次癥：（1）腹中冷痛，得熱則減；（2）小便清長；（3）四肢不溫；（4）面色晄白；（5）舌淡苔白。具備主癥2項(xiàng)，或主癥1 項(xiàng)加次癥2 項(xiàng)，合參辨證。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；（2）所有產(chǎn)婦均為首次足月單胎分娩；（3）產(chǎn)前大便正常、產(chǎn)后未使用過其他通便方法和藥物；（4）所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸道病變致腸道狹窄而引起便秘者、其他器質(zhì)性病變誘發(fā)便秘及藥物因素所致便秘者；（2）消化道腫瘤、其他可累及消化道的病變及病因確定的繼發(fā)性便秘；（3）合并有嚴(yán)重的心、腦血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全，以及精神疾病患者；（4）既往有便秘病史；（5）過敏體質(zhì)；（6）依從性差，不予配合者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）因失訪造成臨床觀察資料不全者；（2）存在其他情況，不宜繼續(xù)參與研究者。

2 方 法

2.1 治療方法 三組患者均予以健康宣教，囑規(guī)律日常作息，合理飲食結(jié)構(gòu)，攝入纖維含量豐富的食物等配合治療，治療期間暫停用其他通便劑。

2.1.1 中藥治療組 以濟(jì)川煎為主方，具體方藥組成包括：當(dāng)歸15 g，牛膝9 g，肉蓯蓉10 g，澤瀉6 g，升麻10 g，枳殼3 g。如兼有實(shí)熱加玄參30 g，生地15 g；氣滯則加厚樸、大腹皮各15 g；氣虛則加黨參、炒白術(shù)各15 g；津虧血少證則加麥冬15 g，炒白芍12 g。所有中藥均來自浙江惠松制藥有限公司。水煎后分裝，每袋200 mL，每日早晚飯后各口服1 袋。治療4周后觀察療效，治療后6 個月隨訪。

2.1.2 盆底康復(fù)治療組 運(yùn)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀（型號：PHENIX USB4，法國 ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION 公司制造）進(jìn)行盆底肌電刺激治療。具體方法：產(chǎn)婦選取仰臥截石位，將肌電位探頭置于產(chǎn)婦陰道，操作人員試探性由低至高調(diào)整頻率，給予頻率為50 Hz，脈寬為250 μs 的電刺激，喚醒產(chǎn)婦本體的感覺。給予1 類肌纖維和2 類肌纖維電刺激和生物反饋。每次治療30 min，每周2～3 次，每個療程10 次。治療4 周后觀察療效，治療后6 個月隨訪。

2.1.3 聯(lián)合治療組 服用中藥并聯(lián)合盆底康復(fù)治療，方法同上。治療4 周后觀察療效，治療后6 個月隨訪。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 盆底狀態(tài)評估 采用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，于Render 模式下啟動3D 掃查程序，分別在靜息、收縮狀態(tài)測量盆膈裂孔周長（levator ani hiatus circumferece，LHC）、Vasaval 動作下測量盆膈裂孔面積（levator ani hiatus area，LHA）、直腸壺腹位置（distance between rectal ampulla and lower edge of pubic symphysis，RA-VD）；當(dāng)恥骨直腸肌下支附著處顯示清晰時，聯(lián)合實(shí)時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）模式，實(shí)時顯示組織彈性圖，獲得楊氏模量值。楊氏模量是物體彈性模量的常用指標(biāo)，組織越硬，楊氏模量值越大[8-9]。本研究的楊氏模量值測量部位為恥骨直腸肌前部，收集靜息、收縮狀態(tài)下恥骨直腸肌楊氏模量值。

2.2.2 便秘程度評估 便秘評分系統(tǒng)（constipation scoring system，CSS）是將便秘評分中的癥狀與客觀檢查結(jié)果進(jìn)行皮爾森相關(guān)系數(shù)分析，篩選出與便秘有顯著相關(guān)性的條目，分別為：排便頻率、排便困難程度、排便不盡感、腹痛、排便時間、需要幫助的類型、每24 h 有便意而解不出來的次數(shù)及便秘病程。量表總分最低為0 分，最高為30 分，分?jǐn)?shù)越高，便秘程度越嚴(yán)重，得分超過15 分可判定為便秘[10]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)分析。本研究涉及計(jì)算指標(biāo)均為計(jì)量指標(biāo)，滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析，治療前后比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料如年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后天數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘患者一般資料比較（）

表1 三組脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘患者一般資料比較（）

注：中藥組給予濟(jì)川煎加減治療；盆底康復(fù)組給予盆底電刺激治療；聯(lián)合治療組給予中藥加盆底電刺激治療；BMI 為身體質(zhì)量指數(shù)

3.2 三組患者LHC、LHA、RA-VD、恥骨直腸肌楊氏模量值比較 治療前，中醫(yī)治療組、盆底康復(fù)治療組及聯(lián)合治療組LHC、LHA、RA-VD、恥骨直腸肌楊氏模量數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組LHC、LHA、RA-VD、恥骨直腸肌楊氏模量值比治療前都有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組縮肛狀態(tài)下的LHC 和Valsalva 動作下的LHA 數(shù)值優(yōu)于盆底康復(fù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RA-VD 和恥骨直腸肌楊氏模量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘患者治療前后LHC、LHA、RA-VD 及恥骨直腸肌楊氏模量值比較（）

表2 三組脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘患者治療前后LHC、LHA、RA-VD 及恥骨直腸肌楊氏模量值比較（）

注：中藥組給予濟(jì)川煎加減治療；盆底康復(fù)組給予盆底電刺激治療；聯(lián)合治療組給予中藥加盆底電刺激治療；LHC 為盆膈裂孔周長；LHA 為盆膈裂孔面積；RA-VD 為直腸壺腹位置；與本組治療前比較，aP＜0.05；與盆底康復(fù)治療組治療后比較，bP＜0.05

3.3 三組患者CSS 評分比較 治療前，中醫(yī)治療組、盆底康復(fù)治療組及聯(lián)合治療組CSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組CSS 數(shù)值較治療前均有顯著改善（P＜0.05），三組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后6 個月隨訪數(shù)據(jù)顯示和治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三組間數(shù)據(jù)無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 三組脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘患者CSS 評分比較（分，）

表3 三組脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘患者CSS 評分比較（分，）

注：中藥組給予濟(jì)川煎加減治療；盆底康復(fù)組給予盆底電刺激治療；聯(lián)合治療組給予中藥加盆底電刺激治療；CSS 為便秘評分系統(tǒng)；與本組治療前比較，aP＜0.05

4 討論

妊娠和分娩會對盆底肌群及神經(jīng)造成損傷，影響盆底功能，導(dǎo)致產(chǎn)后盆底疾病[11]。產(chǎn)后便秘是臨床常見病、多發(fā)病，已成為世界醫(yī)療行業(yè)重視的社會衛(wèi)生問題之一[12]。目前臨床上多用導(dǎo)瀉類藥物或者盆底肌電刺激治療，容易產(chǎn)生藥物依賴性或者起效較慢，患者依從性不高，臨床效果欠佳。筆者在門診中發(fā)現(xiàn)，中藥治療產(chǎn)后便秘療效顯著，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后整體恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后便秘的病位雖在大腸，但該疾病的發(fā)生與腎脾功能相關(guān)。腎為先天之本，參與女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等重要過程。張景岳在《景岳全書·秘結(jié)》中提到“秘結(jié)之由……則悉由乎腎”[13]。腎氣固足則機(jī)體各臟器運(yùn)作有序，水液分布均勻，腸道傳導(dǎo)有力則便出自如。分娩后腎氣虧虛，導(dǎo)致水液輸布滯緩，便行干結(jié)艱澀。張濤等[14]發(fā)現(xiàn)，治療產(chǎn)后疾病中加以補(bǔ)腎之藥可取得良好療效。脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，在水液升降布散運(yùn)動中發(fā)揮著樞轉(zhuǎn)作用。產(chǎn)后婦人脾失健運(yùn)，推動無力，無法維系臟器正常的生理狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，脾氣虛是造成慢性便秘的重要原因之一[15]。故筆者在用藥時以健脾補(bǔ)腎為大法，同時予補(bǔ)氣養(yǎng)血以助潤腸，理氣下行以資運(yùn)化。

本研究采用的經(jīng)方濟(jì)川煎，為明代溫補(bǔ)學(xué)派代表張景岳所創(chuàng)?！毒霸廊珪酚醒裕骸氨忝赜胁坏貌煌ㄕ摺瓭?jì)川煎主之[13]?！狈剿幗M成包括肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝、枳殼、澤瀉和升麻等。其中君藥肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽以潤燥通便，對產(chǎn)后便秘療效顯著。臣藥當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥滑腸，牛膝補(bǔ)益肝腎、善引下行，三藥互用以治產(chǎn)后體虛之本。枳殼理氣行滯，澤瀉利水滲濕，升麻升清降濁，相須以用治產(chǎn)后便結(jié)之標(biāo)。相關(guān)藥理研究顯示，肉蓯蓉水煎劑可改善腸蠕動，縮短排便時間[16]。當(dāng)歸揮發(fā)油可以促進(jìn)腸道運(yùn)動[17]。枳殼提取物中含有促進(jìn)胃腸平滑肌興奮的物質(zhì)[18]。澤瀉可以調(diào)節(jié)免疫功能并促進(jìn)腸道運(yùn)動[19]。升麻中的揮發(fā)油類成分能調(diào)節(jié)胃腸功能、加速蠕動幫助排便。

評估盆底肌群狀態(tài)，判斷盆底功能是否恢復(fù)，對制定臨床治療方案非常重要[20]。近年來，SWE 應(yīng)用于肌肉方面的研究逐漸增多[21-24]。肛提肌是盆底支持結(jié)構(gòu)的主要部分，而恥骨直腸肌（puborectalis，PR）是肛提肌中最為粗厚強(qiáng)大的部分。有研究表明，SWE 測量PR 的彈性模量具有較好的可重復(fù)性[25]。本次新增觀察項(xiàng)目PR 楊氏模量值就是為了評估盆底三維超聲聯(lián)合彈性成像技術(shù)對協(xié)助診斷產(chǎn)后盆底疾病的可行性，以期為臨床診療提供新的參考信息。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的LHC 和LHA 改善顯著，結(jié)果優(yōu)于盆底康復(fù)治療組。表明中藥治療對恥骨直腸肌彈性的改善有一定幫助，對RA-VD 的提升亦有裨益。中藥治療組和聯(lián)合治療組CSS 評分低于盆底康復(fù)治療組。筆者隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)，中藥參與治療的兩組CSS 分?jǐn)?shù)更低，說明中藥治療產(chǎn)后便秘療效確切且作用持續(xù)。產(chǎn)后早期是治療盆底疾病的黃金時期，通過盆底三維超聲檢查和針對性問卷調(diào)查可以及時評估病情，為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供指導(dǎo)。綜上所述，濟(jì)川煎治療脾腎陽虛型產(chǎn)后便秘療效顯著、穩(wěn)定，可改善產(chǎn)婦生活質(zhì)量。