林大樣 葉群策

中風作為臨床常見、多發(fā)腦血管疾病，表現(xiàn)為腦功能障礙的癥狀及體征，以腕、踝關(guān)節(jié)運動功能障礙最為明顯，嚴重威脅生命健康及生活質(zhì)量，踝關(guān)節(jié)功能恢復仍是康復治療亟待解決的難題[1-3]。中醫(yī)認為，中風是由氣血不足、血脈麻痹或經(jīng)絡(luò)不通，氣不能行血，血不能濡筋，致肢體廢而不用，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)而引起，中醫(yī)康復可以益氣活血通絡(luò)，從而逐漸恢復肢體功能，提高生活質(zhì)量[4-5]。理筋手法作為有效的康復方法之一，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)等作用，可增強踝關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng)功能，提高關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，但作用時間短，起效慢[6-7]。中風后關(guān)節(jié)活動障礙、長期制動，可出現(xiàn)肌肉緊張和軟骨組織攣縮等，肌肉持續(xù)牽伸可防止皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織攣縮，恢復關(guān)節(jié)正?；顒?，但過程中可出現(xiàn)劇烈疼痛，患者難以堅持治療。本研究將上述方法聯(lián)合應用，以期能發(fā)揮協(xié)同作用，縮短療程，緩解牽拉過程中疼痛等優(yōu)勢[8]，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2019 年3 月至2021 年3 月收治的中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者102 例，采用公式法估算樣本數(shù)量。按隨機數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組，各34 例。所有患者自愿參與本文研究，患者及家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，批準號：倫研批第（2021-90）號。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》中腦卒中的診斷標準[9]；（2）首次發(fā)病患者，發(fā)病后遺留踝功能障礙者；（3）患者精神狀態(tài)良好，能夠進行良好的溝通，配合相應的臨床研究操作。排除標準：（1）在入組前已經(jīng)接受踝足矯形器、手術(shù)或者相關(guān)的藥物治療者；（2）合并心肺、肝腎等臟器功能不全；（3）非中風原因所致肌張力增高者；（4）關(guān)節(jié)活動異常、上肢關(guān)節(jié)疾病者；（5）多發(fā)、再發(fā)或大面積腦梗死者，合并腦腫瘤等顱內(nèi)占位性病變、腦寄生蟲并腦外傷等所致腦梗死者；（6）嚴重糖尿病、高血壓等疾病者；（7）合并認知功能障礙者；（8）伴有下肢皮膚破潰者；（9）完全癱瘓及遲緩型癱瘓患者。

1.3 治療方法 所有患者入院后均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物（丹參多酚鹽、依達拉奉）治療，生命體征穩(wěn)定，無認知、意識障礙后接受康復治療。A 組患者給予理筋手法進行治療，B 組患者給予肌肉持續(xù)牽伸治療，C 組患者先予以理筋手法治療，后予以持續(xù)牽伸治療，兩者間隔10 min。每4 周為1 個療程，所有患者均連續(xù)治療4 個療程。

理筋手法：經(jīng)筋循行路線選擇足少陰腎經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)，平推、滾、拿、彈撥手法推拿下肢、放松下肢內(nèi)收肌群，點按商丘、解溪、丘墟、昆侖、太溪、照海、申脈等穴位，動作輕柔，根據(jù)點按穴位是否出現(xiàn)酸脹感為度，保持點按力度。后指導患者姿勢橫仰臥位，扶住其腰部，同時按住踝部，根據(jù)經(jīng)筋循行路線反向牽拉，持續(xù)5 min 左右。拔伸患側(cè)，牽拉病側(cè)內(nèi)收肌群，直至肌肉松軟，保持拔伸力度，持續(xù)5 min 左右。2 次/d，上下午各1 次。

肌肉持續(xù)牽伸治療：指導患者姿勢呈仰臥位，緩慢牽拉小腿三頭肌，待患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)難受情況為準，重復10～15 次，每次15 s。2 次/d，上下午各1 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 小腿三頭肌痙攣 治療前、治療4 周后采用改良Ashworth 量表（MAS）[8]對患者小腿三頭肌痙攣情況進行評估。肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力極大，被動活動十分困難為5 分；肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體大部分關(guān)節(jié)活動度（ROM）內(nèi)存有阻力則為4 分；肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM 內(nèi)均存有阻力，但仍可活動則為3 分；肌張力增加，被動活動患側(cè)肢體至終末端或前1/2ROM 中有輕微阻力則為1～2 分；活動較難，肌張力不增加、被動活動患側(cè)肢體于整范圍內(nèi)均無阻力為0 分。評分越高，患者活動能力越差。

1.4.2 運動及平衡功能 治療前、治療4 周后采用Berg 平衡量表[9]、簡式Fugl-Meyer 運動功能（FMA）[10]評估患者平衡及運動功能。Berg 平衡量表總分值56分，0～20 分表示平衡功能差，21～40 分提示患者具有一定的平衡能力，41～56 分表示平衡能力好。得分越高，表示平衡功能越好。根據(jù)Fugl-Meyer 量表完成運動障礙程度，對患者FMA 進行評分。上肢66 分、下肢34 分，總分值為100 分，患者活動能力與評分成正比。

1.4.3 生存質(zhì)量及疼痛情況 治療前、治療4 周后采用生存質(zhì)量量表（ADL）[11]、視覺疼痛模擬量表（VAS）[12]對患者生存質(zhì)量及疼痛情況進行評估。ADL評分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。VAS 評分以0～10 為評估范圍，疼痛情況隨分數(shù)增加而遞增。以0分、1～3 分、4～6 分、7～10 分為評分范圍，分表示為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，MAS 評分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，MAS 積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，MAS 積分減少≥30%；無效：癥狀未明顯得到改善或加重。MAS 積分減少采用尼莫地平法計算，MAS 積分減少=（治療后MAS 積分-治療前MAS 積分）/治療前MAS 積分×100.00%?？傆行?臨床緩解+顯效+有效。

1.6 依從性分析 對患者治療過程中的依從性按照完全依從、依從、不依從進行評估。完全依從：完全遵照醫(yī)生建議進行規(guī)范治療；部分依從：多數(shù)遵照醫(yī)生建議進行治療，少數(shù)不規(guī)范；不依從：常不遵守醫(yī)生建議，并沒有完成治療。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較進行χ2檢驗。符合正態(tài)分布及方差齊的計量資料使用均數(shù)±標準差（）進行描述，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用LSD-t 法，同組不同時點采用重復測量方差分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者一般資料比較納入102 例患者，每組34 例，三組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者一般資料比較

2.2 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者小腿三頭肌痙攣比較 三組患者治療前MAS 積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組患者MAS 積分均降低（P＜0.05）；三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者MAS 積分較低（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者MAS積分較低（P＜0.05）。見表2。

表2 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后MAS 積分比較（分，）

表2 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后MAS 積分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續(xù)牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續(xù)牽伸治療；MAS 為改良Ashworth 量表；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.3 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者平衡能力比較三組患者治療前Berg 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組Berg評分均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者Berg 評分較高（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者Berg 評分較高（P＜0.05）。見表3。

表3 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后Berg 評分比較（分，）

表3 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后Berg 評分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續(xù)牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續(xù)牽伸治療；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.4 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者運動能力比較三組患者治療前FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組FMA評分均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者FMA 評分較高（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者FMA 評分較高（P＜0.05）。見表4。

表4 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后FMA比較（分，）

表4 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后FMA比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續(xù)牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續(xù)牽伸治療；FMA 為簡式Fugl-Meyer 運動功能；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.5 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者疼痛評分比較三組患者VAS 評分治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組VAS評分均降低均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與A 組比較，B 組、C 組患者VAS評分較低（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者VAS 評分較低（P＜0.05）。見表5。

表5 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后VAS 評分比較（分，）

表5 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后VAS 評分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續(xù)牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續(xù)牽伸治療；VAS 為視覺疼痛模擬量表；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.6 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者生存質(zhì)量評分比較 三組患者ADL 評分治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，與本組治療前比較，三組ADL 評分均升高（P＜0.05）；三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與A 組比較，B 組、C 組患者ADL評分較高（P＜0.05）；與B 組比較，C 組患者ADL 評分較高（P＜0.05）。見表6。

表6 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后ADL 評分比較（分，）

表6 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療前后ADL 評分比較（分，）

注：A 組采用理筋手法治療；B 組采用肌肉持續(xù)牽伸治療；C 組先采用理筋手法，后采用持續(xù)牽伸治療；ADL 為生存質(zhì)量量表；與A 組治療后比較，aP＜0.05；與B 組治療后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.7 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者臨床療效比較三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；相比A組，B 組臨床治療有效率略高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相比A 組、B 組，C 組臨床治療有效率較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者臨床療效比較[例（%）]

2.8 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療依從性比較 相比A 組，B 組治療依從性略高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相比A 組、B 組，C 組療依從性較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表8。

表8 三組中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙患者治療依從性[例（%）]

3 討論

中風屬于急性腦血管疾病，發(fā)病率較高，以一過性或永久性功能障礙為主要特征，以腕、踝關(guān)節(jié)運動障礙最為顯著，且腕踝關(guān)節(jié)恢復較差[14]。改善踝關(guān)節(jié)功能，恢復步行能力是中風患者康復的主要目的[15-16]。目前，臨床治療主要以抗氧化、神經(jīng)營養(yǎng)藥物為主，但起效緩慢，患者依從性低[2]。

中風屬于“痹證”“偏枯”等范疇，因經(jīng)脈受阻、氣血不足、血行不暢，日久肢體痞廢無用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為“病在筋，調(diào)之筋”，“病在分肉、調(diào)之分肉”。筋傷早期，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹，主要病機為氣滯血瘀，治療以活血化瘀為主。足六經(jīng)經(jīng)脈結(jié)聚于踝關(guān)節(jié)，而經(jīng)脈失養(yǎng)，約束關(guān)節(jié)不利是導致踝關(guān)節(jié)運動功能障礙的主要原因，當以濡養(yǎng)經(jīng)脈為主要治療原則。理筋手法能夠使筋脈得以復位，對患肢推揉可使傷處氣血運行通暢，消腫散瘀，松解踝關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)功能，解除肌肉攣痛，加速消散局部瘀腫，減少血腫、瘢痕、粘連及軟組織變性等，預防踝關(guān)節(jié)僵硬。

相關(guān)研究指出，中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙以足內(nèi)翻、足下垂為主，上運動神經(jīng)元受損后導致踝關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)生生物力學變化為主要機理[17]。于脛骨前肌近端固定時具有踝內(nèi)翻作用，病情發(fā)展至痙攣期使脛骨前肌肌力明顯恢復，但踝背屈時多伴有踝內(nèi)翻，通過刺激腓骨長短肌起到踝背屈強化作用，同時產(chǎn)生的踝外翻可對抗內(nèi)翻，促進分離運動。通過對脛骨前肌刺激促進肌力恢復，以此來誘發(fā)踝背屈，有效預防下肢伸肌痙攣，防止足下垂。因此，中風癱瘓期間，加速促進肌張力、肌力恢復具有重要意義[18-19]。

研究顯示，除藥物、手術(shù)治療外，不同類型康復介入在中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙中被廣泛應用，肌肉持續(xù)牽伸常用來牽張肌力過高肌肉[20]。通過肌肉持續(xù)牽伸對踝關(guān)節(jié)功能障礙患者進行干預，一段時間后患側(cè)彈性成分及類似彈性成分均出現(xiàn)一定程度變化，由此證實肌肉持續(xù)牽伸可有效降低肌肉張力過高，且肌肉收縮成分得到改變[21]。本文研究結(jié)果顯示，通過肌肉持續(xù)牽伸結(jié)合理筋手法對中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙治療，可有效降低肌張力過高情況，明顯提高運動功能。

近年來，穴位治療在臨床康復中得到廣泛應用。研究指出，穴位按摩對血液循環(huán)具有促進效果[22]。理筋手法受針灸學中“迎隨補瀉”針刺手法的啟發(fā)，將針刺手法運用于中風后推拿手法中，《靈樞·終始》云：“陽受氣于四末，陰受于五臟。故瀉者迎之，補者隨之。知迎知隨，氣可令和?！崩斫钍址ㄖ饕ㄟ^按、滾、揉法等對肌肉進行合理刺激，可有效促進血液循環(huán)，使痙攣肌肉放松，達到關(guān)節(jié)活動度恢復的目的。本研究結(jié)果顯示，通過肌肉持續(xù)牽伸結(jié)合理筋手法對中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙治療，可有效改善肢體功能，提高運動能力。肌肉持續(xù)牽伸、理筋手法在臨床治療中不需要藥物治療，注重手法實施，故并沒有并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，肌肉持續(xù)牽伸結(jié)合理筋手法治療中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙，可起到活血通絡(luò)、養(yǎng)血舒筋作用，協(xié)調(diào)肌群間肌張力平衡，改善肢體功能，提高患者運動能力及生存質(zhì)量，為臨床改善中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙提供參考依據(jù)。但本研究因樣本量較小、觀察時間有限，未對肌肉持續(xù)牽伸結(jié)合理筋手法改善中風后踝關(guān)節(jié)功能障礙具體作用機制進行研究，可能導致研究結(jié)果存在偏差，需進一步增加樣本量，進行多中心研究確認。