股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定成功的治療結(jié)果是：既要股骨頸骨折斷端愈合，又要股骨頭不發(fā)生壞死，兩者缺一不可才是最終治療目的。股骨頸骨折的分型已是古老的話題，近年來，股骨頸骨折內(nèi)固定逐漸增多，有關(guān)概念問題很有必要重新復(fù)習(xí)。

1 按骨折部位分型

分為頭下型骨折、頸中型骨折(或經(jīng)頸型骨折)、頸基底部型骨折。從理論上說，頭下、頸中型骨折，因骨折損傷了血管，頭頸部無血液循環(huán)，內(nèi)固定后骨折愈合減緩并且易發(fā)生股骨頭壞死，而頸基底部型骨折因基底部部分血管存在，頭頸部仍有血液循環(huán)，有利于骨折愈合，有利于骨折內(nèi)固定后股骨頭重建加速而不易發(fā)生股骨頭壞死。但在臨床上并非這么簡單，因?yàn)楣晒穷i骨折是否愈合，尤其是股骨頭在骨折內(nèi)固定后是否發(fā)生壞死是多方面因素的作用結(jié)果，不可能是單一因素造成。3個(gè)不同部位的骨折，可能與骨折后復(fù)位的難易度有密切關(guān)系，骨折是否愈合、后期是否發(fā)生股骨頭壞死與是否解剖復(fù)位以及活動程度有關(guān)。骨折的愈合、股骨頭是否發(fā)生壞死因素是多方面的。

2 Pauwels分型和Linton分型

Pauwels分型測量方法是：在骨盆正位X線片上將股骨頸骨折線延長線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于或等于30°為剪式應(yīng)力小，骨折復(fù)位后最穩(wěn)定，又稱之為外展型。大于或等于50°剪式應(yīng)力大，為不穩(wěn)定的內(nèi)收型骨折，但這種角度測量骨盆X線正位片必須在骨折側(cè)的股骨干縱軸線與兩側(cè)髂嵴連線垂直，同時(shí)必須在骨折解剖復(fù)位后才能測量出真正的角度，因此，沒有完全解剖復(fù)位是測量不出真正的Pauwels角。Linton分型與Pauwels分型大同小異，具體測量角度并不是網(wǎng)上描述的骨折線延長線與股骨干縱軸夾角，而是垂直于股骨干縱軸線的橫線與骨折延長線的夾角小于或等于30°為穩(wěn)定型骨折(見圖1)，但也必須是在完全解剖復(fù)位后才能測量出真正的角度。因此無論是Pauwels分型還是Linton分型，除了對骨折復(fù)位內(nèi)固定后測量的角度判斷是否穩(wěn)定外無其他意義。但是對無移位的穩(wěn)定型外展骨折內(nèi)固定預(yù)后良好意義重大，是值得內(nèi)固定或非手術(shù)治療的最佳適應(yīng)證。

圖1 Linton分型 ∠C 30°為外展型，∠B為90°，虛線為股骨干縱軸線

3 AO分型和Garden分型

AO分型只是對骨折做了更詳細(xì)的分型，但對臨床的治療與預(yù)后的判斷還是缺乏實(shí)際意義。Garden分型是自1961年Garden R S 提出后應(yīng)用最廣泛的一種分型，早期是在骨折后X線正位片和側(cè)位片中Ward三角部的壓力骨小梁的角度來分型，180°也就是在骨折后壓力骨小梁仍然是直線狀確定無任何移位，認(rèn)為這種股骨頸骨折預(yù)后是最好的。但這種以骨小梁骨折后角度來分型是困難的，后簡化為4型有利于臨床應(yīng)用分型，其中第2、3型復(fù)位可能困難不大，但如不能很好復(fù)位與第4型的后果相近。

4 股骨頸骨折的內(nèi)固定治療

已有幾十年的臨床研究史，尤其在二十世紀(jì)七八十年代，從外傷的程度、移位的方向、血管損傷的分類、骨折后是否牽引、復(fù)位的方式、骨折的愈合，特別是骨折愈合后股骨頭是否發(fā)生壞死，無論從基礎(chǔ)理論還是臨床做了大量的研究工作，從最早的三翼釘內(nèi)固定開始，內(nèi)固定釘?shù)脑O(shè)計(jì)不斷改進(jìn)，股骨頸及頭的血運(yùn)保存和血運(yùn)重建，包括血管植入等研究文獻(xiàn)層出不窮，但都沒有研究出非?？煽?、簡單易行的治療方法，由此出現(xiàn)了人工關(guān)節(jié)假體置換。在人工髖關(guān)節(jié)置換普遍開展以來，股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定的理論與臨床的研究逐漸冷落下來，人工髖關(guān)節(jié)置換的成功，雖然是股骨頸骨折臨床治療歷史長河中的一個(gè)重大的里程碑式的進(jìn)展，但也存在不盡如人意的地方，再者假體并非人體自身的物件。近年來又不斷出現(xiàn)了股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的報(bào)道，股骨頭壞死多種方法的治療、支撐植骨治療股骨頭壞死等研究重新興起令人欣慰，筆者就內(nèi)固定治療淺談一點(diǎn)看法。

5 內(nèi)固定治療原則及要求

從幾十年的文獻(xiàn)中得出的意見，股骨頸骨折的內(nèi)固定治療原則是：既要骨折愈合，又要防止股骨頭的壞死是股骨頸骨折內(nèi)固定治療的最終目的，否則是失敗的。要求一：骨折必須要解剖復(fù)位，容不得半點(diǎn)馬虎，與股骨干骨折不同的是不可允許功能復(fù)位，解剖復(fù)位是讓骨折盡快愈合，股骨頭在活動時(shí)，要使頭的承載力學(xué)完全恢復(fù)原有的生理承載力學(xué)，改變原有的股骨頭的生理承載力學(xué)后期頭必然發(fā)生壞死塌陷。解剖復(fù)位的方法：可先臥床下肢牽引，自然復(fù)位后再行手法復(fù)位，手法復(fù)位不僅需要醫(yī)生有一定的技巧，更需要醫(yī)生的細(xì)心和耐心。無論正位還是側(cè)位都要解剖復(fù)位。是否解剖復(fù)位要從X線片結(jié)果決定，當(dāng)X線片上只看到股骨頸的骨折線說明達(dá)到解剖復(fù)位。如看到的不是骨折線而是骨折面或雙骨折線，解剖復(fù)位就沒有成功，需要重新復(fù)位或在透視下復(fù)位。要求二：內(nèi)固定不追求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，追求的是可靠內(nèi)固定，即內(nèi)固定后斷端穩(wěn)定，活動后除有軸向壓力可存在外，必須消除導(dǎo)致斷端及頭不穩(wěn)定的其他所有應(yīng)力存在。要求三：可在1個(gè)月后早期輕度活動，幾個(gè)月后患肢必須在拐杖的輔助下下地輕負(fù)重，時(shí)間應(yīng)該很長，因?yàn)楣钦塾喜坏扔谥斡晒穷^不發(fā)生壞死才是治愈。但股骨頭的重建修復(fù)是無法通過正常的血液循環(huán)來重建的，是通過骨組織爬行替代的方式重建的，爬行替代的過程是一個(gè)漫長的過程。早年國內(nèi)老前輩說過，觀察5年以上才能可靠，因此出現(xiàn)了借助拐杖負(fù)重5年以上的說法。因此內(nèi)固定1個(gè)月或3個(gè)月就完全負(fù)重或功能評分是沒有意義的，不能判斷真正臨床效果，過早的完全負(fù)重短期看不到后果，隨時(shí)間推移必然導(dǎo)致股骨頭的壞死與塌陷。雖然也有早期負(fù)重不發(fā)生股骨頭壞死的情況，但僅僅是個(gè)案，不能廣泛應(yīng)用。筆者對股骨頸骨折多釘內(nèi)固定進(jìn)行30年觀察，有良好的，也有30年后出現(xiàn)頭頸周圍異位骨痂但對功能影響不大，因隨訪工作量之繁雜，觀察資料不全而沒報(bào)道。建議：① 對75歲以上尤其是體質(zhì)差的高年患者還是行人工髖關(guān)節(jié)置換為好，有利健康的早期恢復(fù)，不必行骨折內(nèi)固定治療。② 股骨頸頭下型或頸中型的老年患者達(dá)不到解剖復(fù)位的還是行人工髖關(guān)節(jié)置換為好。③ 凡是無明顯移位，或輕度移位以及能做到解剖復(fù)位且內(nèi)固定可靠的、能長期借助拐杖負(fù)重的患者可行復(fù)位內(nèi)固定治療。④ 人工假體置換在人體能承載多長時(shí)間，是多方面因素所決定的，如果進(jìn)行假體翻修，雖能成功，但逐次翻修后產(chǎn)生的后果是：髖關(guān)節(jié)功能逐次降低，費(fèi)用增大，隨著年齡增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，對年青人股骨頸骨折不主張?jiān)缧腥斯ぜ袤w置換，嚴(yán)格的內(nèi)固定治療是首選方法；對陳舊性骨折或股骨頭缺血頭未塌陷的，轉(zhuǎn)子間截骨治療仍可提高骨折血運(yùn)，有利于骨折愈合，改變頭的負(fù)重力線，提高頭部血運(yùn)；對年青人已有股骨頭塌陷的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)融合術(shù)對體力勞動者來說不失為一種良好的治療方法。以上體會供參考，歡迎討論。