任 俊 朱 瑩 張 偉 趙 兵 周 瑛 馬蓉芳 張寶民 方惠忠 王書梅△

（1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院婦幼兒少衛(wèi)生教研室 上海 200032；2上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和健康委員會 上海 201210；3上海市浦東新區(qū)愛國衛(wèi)生運動和健康促進(jìn)指導(dǎo)中心 上海 201210）

“健康中國” 是黨的十八屆五中全會明確提出的目標(biāo)。2016 年全國愛衛(wèi)會《關(guān)于開展健康城市健康村鎮(zhèn)建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提出開展健康 “細(xì)胞” 工程建設(shè)，以健康社區(qū)、健康單位和健康家庭為重點，第一次明確將健康家庭的建設(shè)作為實現(xiàn)健康中國的基礎(chǔ)［1］。家庭作為社會基本單位在推進(jìn)健康中國建設(shè)，提高全民健康水平，實現(xiàn)和諧社會建成中的重要作用不容忽視。

目前國內(nèi)外對于健康家庭的概念還未形成共識，許多學(xué)者普遍將健康家庭等同于家庭健康。韓國是唯一將健康家庭明確為法律概念的國家，認(rèn)為 “家庭應(yīng)該為滿足個人基本需求、促進(jìn)社會和諧的功能而得到維持和發(fā)展”［2］。Tittler 等［3］認(rèn)為家庭健康指家庭運作有效，是家庭存在、變化、團(tuán)結(jié)和個性化的動態(tài)平衡。Neumann 等［4］認(rèn)為家庭健康是指家庭系統(tǒng)在生理、心理、社會文化、發(fā)展及精神方面的一種完好的、動態(tài)變化的穩(wěn)定狀態(tài)。Loveland-Cherry 等［5］在健康模式的基礎(chǔ)上，將健康家庭劃分為臨床模式、角色執(zhí)行模式、適應(yīng)模式和幸福論模式4 個不同等級。在國內(nèi)，有關(guān)健康家庭的實踐較多，重點關(guān)注家庭的外部環(huán)境、家庭內(nèi)部氛圍、家庭成員的行為方式、家庭的對外形象等方面，并取得了不錯的宣傳和實際效果［6-7］，但相關(guān)理念研究相對滯后，且多從特定角度進(jìn)行詮釋，如以家庭為單位的健康教育和健康管理［8］、家庭醫(yī)生視角下家庭在初級衛(wèi)生保健中的作用［9］、社區(qū)治理角度下對健康家庭、綠色家庭和美好家庭等概念的混用［10］等。僅有1 篇文獻(xiàn)從 “大健康、大衛(wèi)生” 角度較為全面的對健康家庭進(jìn)行探討，但缺乏對當(dāng)前社會背景下家庭結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及實際工作中的易用性的考慮［11］。

構(gòu)建健康家庭評價指標(biāo)體系，具有很強(qiáng)的理論和現(xiàn)實意義。首先，對家庭和個人而言，有利于每個家庭準(zhǔn)確把握關(guān)注重點和發(fā)現(xiàn)問題，促進(jìn)家庭成員身心健康發(fā)展、增強(qiáng)家庭抵御能力、維護(hù)家庭和諧，確立家庭地位，強(qiáng)化家庭責(zé)任，激活家庭活力，加強(qiáng)家庭作為社會 “細(xì)胞” 的活力；其次，對社區(qū)而言，有利于提高社區(qū)治理水平，提供滿足居民需求的健康服務(wù)，成為社區(qū)工作的導(dǎo)向和依據(jù)；最后，有利于健康中國戰(zhàn)略的落地生根和全面小康社會的實現(xiàn)。

本文采用定性研究方法，結(jié)合相關(guān)理論模型和文獻(xiàn)，旨在建立一套符合當(dāng)前我國家庭實際狀況，真正從健康角度出發(fā)，具有科學(xué)性、層次性的健康家庭評價指標(biāo)體系，推動健康家庭建設(shè)，提高居民健康素養(yǎng)和健康水平。

資料和方法

研究設(shè)計定性訪談采用目的抽樣法，依據(jù)信息飽和原則選取訪談對象。個人深入訪談來自上海的家庭建設(shè)與發(fā)展領(lǐng)域和健康城市領(lǐng)域?qū)＜夜?人，包括高校、愛衛(wèi)辦、衛(wèi)計委、街鎮(zhèn)相關(guān)人員，平均工作年限29 年，全部為副高（副處）及以上職稱。小組訪談人員來自浦東新區(qū)，訪談社區(qū)服務(wù)人員6 組，包括社區(qū)服務(wù)中心人員1 組5 人（平均工作年限27年）、居委和物業(yè)等人員3 組每組5 人（平均工作年限26 年）、街道各部門人員1 組8 人（平均工作年限20 年）、家庭醫(yī)生1 組6 人（平均工作年限18 年）；訪談居民6 組，家庭涉及純老型、組合型和核心型，年齡階段涉及學(xué)生13 人（平均年齡13 歲）、中年人12人（平均年齡31 歲）、老年人17 人（平均年齡67 歲）。

定性訪談采用非結(jié)構(gòu)式訪談，包括個人深入訪談（每人1 h）和小組訪談（每組1.5~2.5 h）。訪談內(nèi)容主要包括：（1）健康家庭內(nèi)涵；（2）健康家庭評價指標(biāo)作用及意義；（3）健康家庭指標(biāo)體系具體內(nèi)容；（4）健康家庭指標(biāo)框架體系構(gòu)建思路建議；（5）健康家庭評價指標(biāo)應(yīng)用方法。

鑒于健康家庭評估指標(biāo)體系構(gòu)建研究沒有前人經(jīng)驗可以借鑒，本次訪談提綱設(shè)計主要從研究目的出發(fā)，核心旨在了解不同對象對于該指標(biāo)體系構(gòu)建的具體建議。同時，參考了WHO 關(guān)于健康城市和健康場所建設(shè)的相關(guān)文件以及全國愛衛(wèi)會《關(guān)于開展健康城市健康村鎮(zhèn)建設(shè)的指導(dǎo)意見》等。

理論模型目前健康的社會決定因素研究框架模型主要有4 種，哈勒姆社區(qū)居民健康的社會決定 因 素 框 架 模 型［12］、WHO 健 康 社 會 決 定 因 素 框架［13］、健康的多重決定因素模型［14］和健康決定因素的彩虹模型［15］。健康決定因素的彩虹模型本身具有 “個人-家庭-社會” 的層次結(jié)構(gòu)，家庭的作用、意義以及相關(guān)影響因素都得以很好的體現(xiàn)，因此，我們最終選擇該模型作為框架基礎(chǔ)。

文獻(xiàn)依據(jù)三級指標(biāo)的選取及具體標(biāo)準(zhǔn)的選擇方面，收集、提煉、歸納、借鑒了以往權(quán)威的與家庭健康有關(guān)的文件、標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，主要有：1990年WHO 對健康的定義、1986 年首屆國際健康促進(jìn)大會制定的《渥太華憲章》對健康的定義、世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康住宅的定義［16］、國家標(biāo)準(zhǔn)《住宅設(shè)計規(guī)范》GB 50096—1999、鄧志偉《家庭社會學(xué)》關(guān)于家庭功能的分類方法［17］、《全國健康城市評價指標(biāo)體系（2018 版）》、家庭功能APGAR 量表［18］、《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（2015 年版）》、《國民體質(zhì)測量標(biāo)準(zhǔn)》（2000 年國家體育總局）、《中國居民膳食指南（2016）》、《 “新家庭計劃——家庭發(fā)展能力建設(shè)項目” 項目手冊》等。

構(gòu)建路徑根據(jù)訪談專家建議，形成基礎(chǔ)表和附加表相輔相成的體系模式?；诙ㄐ栽L談，在文獻(xiàn)檢索到的相關(guān)理論模型中選取與專家意見最為契合的模型，構(gòu)建一級指標(biāo)框架；再根據(jù)訪談結(jié)果所提煉出的二級、三級指標(biāo)節(jié)點檢索相關(guān)文獻(xiàn)和指南，對指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范化和完整化。

質(zhì)量控制在項目組經(jīng)過2 次會議討論和廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計訪談提綱，并在研究過程中根據(jù)獲取信息及時對訪談提綱進(jìn)行調(diào)整。主持人掌握相關(guān)訪談技巧，訪談期間未做誘導(dǎo)性提示和暗示。每次訪談均在征得被訪談?wù)叩耐夂髮υL談過程進(jìn)行錄音，并在訪談結(jié)束后將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文字材料，文字轉(zhuǎn)錄員也經(jīng)過培訓(xùn)。

數(shù)據(jù)整理與分析對訪談結(jié)果和文獻(xiàn)檢索結(jié)果采用主題框架法進(jìn)行分析，具體步驟為：熟悉資料、形成初步的主題框架、建立索引、繪制導(dǎo)向圖、形成整體分析圖譜并進(jìn)行闡釋。在全面熟悉和掌握資料的基礎(chǔ)上，通過最初的描述性分析到概念形成和闡釋，來說明研究中所獲得資料。借助QSR Nvivo 11 軟件對資料進(jìn)行分析。

結(jié) 果

訪談結(jié)果

關(guān)于健康家庭評價體系構(gòu)成的建議 為使構(gòu)建出的健康家庭評價指標(biāo)體系有更加普遍的適用性，滿足不同家庭情況的要求，主要提出以下三方面建議：（1）建立門檻標(biāo)準(zhǔn)，重點項目一票否決；（2）將家庭進(jìn)行分類，如按照家庭結(jié)構(gòu)、生命周期、經(jīng)濟(jì)水平、家庭發(fā)展周期等，建立基礎(chǔ)表和附表；（3）制定完善的評分標(biāo)準(zhǔn)，劃分不同類型的健康家庭，不同水平的健康家庭，確定家庭健康進(jìn)步指標(biāo)等。

關(guān)于健康家庭評價指標(biāo)體系內(nèi)容的建議 被訪者一致認(rèn)為評價指標(biāo)體系內(nèi)容要具體，采用具體值和描述性文字相結(jié)合的形式使測量標(biāo)準(zhǔn)明確，易于理解和操作，選取與家庭健康密切相關(guān)的、核心的、重要性較高的指標(biāo)，既有利于控制指標(biāo)數(shù)量又利于家庭做出改善，有效解決居民訪談中多次提到的知道某些問題的嚴(yán)重性但缺乏正確示范和指導(dǎo)的問題。

對于家庭現(xiàn)狀如殘疾、離異、家庭成員患有疾病等情況，大多數(shù)被訪者認(rèn)為生活方式及行為、對待疾病態(tài)度、疾病管理情況等心理和行為更加重要，客觀情況本身在評分中占比應(yīng)較少，也有專家提出遺傳性疾病、優(yōu)生優(yōu)育等造成的疾病可適量考慮。

三級指標(biāo)的節(jié)點采樣結(jié)果對二、三級指標(biāo)經(jīng)過深層次挖掘概念范疇特征和范疇之間聯(lián)系后，確定27 個節(jié)點：安全，環(huán)境，經(jīng)濟(jì)水平，身體健康，心理，家庭（包括家庭關(guān)系、家庭活動、家庭計劃、健康傳播、健康管理、健康決策、其他），社會健康（包括公益相關(guān)、活動參與、鄰里關(guān)系、責(zé)任義務(wù)支持），生活方式與行為（包括煙酒、飲食、運動、其他），認(rèn)知與技能（包括健康理念、健康能力、終身學(xué)習(xí)、遵醫(yī)）和其他。

健康家庭指標(biāo)體系框架構(gòu)建路徑健康家庭涵蓋內(nèi)容眾多，層次結(jié)構(gòu)錯綜復(fù)雜，是一個開放式的復(fù)雜系統(tǒng)。為了科學(xué)描述和定量評價家庭健康狀況，遵循全面性、代表性、可操作性、前瞻性等重要原則，根據(jù)家庭成員所處不同生命階段的特殊性進(jìn)行劃分，確定健康家庭指標(biāo)體系由基礎(chǔ)表和附加表構(gòu)成，基礎(chǔ)表針對各類家庭均適用；附加表則針對家中有育齡婦女、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、學(xué)齡兒童、青少年或老年人的家庭進(jìn)一步評判。

基礎(chǔ)表構(gòu)建 本研究一級指標(biāo)構(gòu)建主要參考健康城市評價指標(biāo)體系，并依據(jù)健康的社會決定因素（Social Determinants of Health，SDH）進(jìn)行分析，如圖1。該模型顯示了健康的決定因素總體上可分為個人先天遺傳因素、個人生活方式、社會與社區(qū)網(wǎng)絡(luò)、生活與工作條件、綜合社會經(jīng)濟(jì)學(xué)、文化、環(huán)境條件等層面。這些因素逐層由外向內(nèi)產(chǎn)生影響，并最終作用于個人的健康狀況［15］。對照健康城市評價指標(biāo)體系，先天遺傳因素與個人生活方式歸為家庭成員健康，社會與社區(qū)網(wǎng)絡(luò)歸為社會關(guān)系健康，生活與工作條件歸為家庭環(huán)境健康和家庭功能健康。綜上得出一級指標(biāo)4 個：家庭環(huán)境健康、家庭成員健康、家庭功能健康和社會關(guān)系健康。

圖1 健康社會決定因素的彩虹模型Fig 1 Rainbow Model of Social Determinants of Health

（1）家庭環(huán)境健康 世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康住宅的定義是 “能夠使居住者在身體上、精神上、社會上完全處于良好狀態(tài)的住宅” ，有15 項標(biāo)準(zhǔn)［16］。國家標(biāo)準(zhǔn)《住宅設(shè)計規(guī)范》GB 50096—1999 提到居民住宅要符合適用、安全、衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)等基本要求，重點考慮保證安全衛(wèi)生、節(jié)約資源、保護(hù)環(huán)境。結(jié)合以上兩個標(biāo)準(zhǔn)，本研究家庭環(huán)境健康主要從物理環(huán)境、居室安全、衛(wèi)生環(huán)保3 個方面入手。并結(jié)合訪談結(jié)果，根據(jù)可操作性、全面性原則，進(jìn)行適當(dāng)選擇和修改，剔除或簡化需要專業(yè)儀器測量、不符合我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的指標(biāo)，補充其他可能影響家庭健康的指標(biāo)，最終確定3 個二級指標(biāo)，4 個三級指標(biāo)（表1）。

表1 家庭環(huán)境健康指標(biāo)維度Tab 1 Dimension of family environmental health

（2）家庭成員健康 1948 年，WHO 首次在其憲章中提出三維的健康概念： “健康不僅為疾病或羸弱之消除，而系一種體格、精神與社會之完全健康狀態(tài)” 。1990 年，WHO 對健康的定義又加以補充，認(rèn)為健康應(yīng)包括4 個方面：軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)能力良好和道德健康。1986 年，首屆國際健康促進(jìn)大會制定的《渥太華憲章》對健康的定義為 “健康是每天生活的資源，并非生活的目標(biāo)。健康是一種積極的概念，強(qiáng)調(diào)社會和個人的資源以及個人軀體的能力。良好的健康是社會、經(jīng)濟(jì)和個人發(fā)展的主要資源，是生活質(zhì)量的一個重要方面” 。

可以發(fā)現(xiàn)，健康的定義起始于人們對疾病的認(rèn)識，目的是為了對抗疾病，保證生存，隨著社會進(jìn)步和人類面臨主要健康問題的改變，健康定義的范疇不斷擴(kuò)大，在保證生存的基礎(chǔ)上開始謀求生命質(zhì)量的提高和可持續(xù)的自我發(fā)展。因此，在家庭成員健康的評價體系中，除了身體健康指標(biāo)和心理健康指標(biāo)，還加入了健康素養(yǎng)指標(biāo)，充分考慮健康現(xiàn)狀以及發(fā)展。而社會適應(yīng)能力和道德健康由于更多地涉及家庭及社會關(guān)系，將其單獨列入一級指標(biāo)。最終確定5 個二級指標(biāo)，18 個三級指標(biāo)（表2）。

表2 家庭成員健康指標(biāo)維度Tab 2 Dimension of health of family members

（3）家庭功能健康 自20 世紀(jì)70 年代提出 “家庭功能” 概念以來，國內(nèi)外學(xué)者對家庭功能的定義眾說紛紜，家庭功能理論也非常豐富，結(jié)合中國實際，最終采用鄧志偉在《家庭社會學(xué)》中對家庭功能的分類方法：生物功能（賦予贍養(yǎng)等），心理功能（感情交流等），經(jīng)濟(jì)功能（生產(chǎn)、分配、交換和消費），政治功能（小型政府、家長權(quán)力），教育功能（社會化、家庭教育），娛樂功能，文化功能（習(xí)俗、宗教學(xué)習(xí)）［17］，剔除經(jīng)濟(jì)功能，合并教育功能與文化功能，得到二級指標(biāo)。三級指標(biāo)選取主要根據(jù)訪談和文獻(xiàn)查找結(jié)果，結(jié)合訪談分析結(jié)果。為解決居民對于家庭關(guān)系健康發(fā)展的困惑，特別加入 “家庭關(guān)懷度指數(shù)”［18］的測量，為家庭提供更多理論指導(dǎo)。最終確定5 個二級指標(biāo)，9 個三級指標(biāo)（表3）。

表3 家庭功能健康指標(biāo)維度Tab 3 Dimension of family functional health

（4）社會關(guān)系健康 在家庭成員健康和家庭功能健康中，都對社會因素、社會功能進(jìn)行了剔除，整合于此部分。對個人而言，社會環(huán)境、社會適應(yīng)性是影響個人健康的主要因素，同時，責(zé)任與義務(wù)是相對的，我們在享受社會帶給我們的良好環(huán)境過程中，也需要承擔(dān)一定義務(wù)，為適應(yīng)社會，也需要采取積極有效的措施。對家庭而言，家庭作為社會的基本組成單位，在促進(jìn)社會進(jìn)步、構(gòu)建和諧社會過程中起到重要作用。參考訪談結(jié)果，最終從響應(yīng)政府號召、維護(hù)社區(qū)和諧、參與公益活動3 個方面進(jìn)行考慮。確定3 個二級指標(biāo)，8 個三級指標(biāo)（表4）。

表4 社會關(guān)系健康指標(biāo)維度Tab 4 Dimension of social relationship health

附加表構(gòu)建 孕產(chǎn)婦及嬰幼兒關(guān)系到家庭的長期發(fā)展，且處于特殊的健康狀態(tài)，需要家庭及社會給予更多的關(guān)注。充分利用嬰幼兒及孕產(chǎn)婦保健服務(wù)，科學(xué)備孕、懷孕、育兒對保障孕產(chǎn)婦及嬰幼兒健康、提高生育質(zhì)量有重要意義。參照《 “新家庭計劃——家庭發(fā)展能力建設(shè)項目” 項目手冊》中科學(xué)育兒部分建議、相關(guān)文獻(xiàn)和訪談結(jié)果對該階段附表進(jìn)行設(shè)計（表5）。

表5 附加評價指標(biāo)Tab 5 Additional evaluation indexes

學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童死因譜中傷害（尤其是窒息、交通傷害和溺水等非故意傷害）占比明顯高于其他年齡段［19］，所以要特別關(guān)注安全問題，此外，該年齡段正是行為習(xí)慣與性格養(yǎng)成的時期，因此對成長教育的關(guān)注也必不可少（表5）。

當(dāng)前青春期兒童中出現(xiàn)的最主要社會問題在于意外妊娠、不安全人工流產(chǎn)以及成癮行為等心理健康問題［20-21］，這就需要加強(qiáng)健康教育，正確認(rèn)識青春期出現(xiàn)的特殊生理變化，增強(qiáng)自我保護(hù)意識及能力，也要加強(qiáng)家庭照護(hù)能力、管理能力、教育能力。針對這一問題設(shè)計該階段評價指標(biāo)（表5）。

老年人，尤其是空巢老人家庭所面臨的主要健康問題，一方面是子女離家造成孤獨寂寞，退休造成社會角色改變不適應(yīng)等心理問題；另一方面是由于身體機(jī)能退化，老人容易在運動、家務(wù)等過程中造成傷害，因此，要對老年人在心理上給予更多關(guān)懷，安全上提供更多防護(hù)措施（表5）。

討 論

研究［22-23］表明以家庭為單位的健康促進(jìn)對個人及社會發(fā)展有重要意義。無論從家庭還是社區(qū)角度，在進(jìn)行健康家庭建設(shè)時都需要一個科學(xué)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笜?biāo)體系來提供具體目標(biāo)和發(fā)展路徑，一個家庭的健康狀況也需要具體的指標(biāo)來分析與評價。但是，目前國內(nèi)外對健康家庭缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前的理論研究與實踐探尋鮮見從家庭結(jié)構(gòu)與家庭發(fā)展的雙重維度，提出完整的具有針對性的健康家庭評價指標(biāo)體系。本文采用訪談和文獻(xiàn)檢索的方法，從與家庭相關(guān)的不同區(qū)塊人員角度、從健康影響因素的不同功能角度，對影響家庭健康的各個方面進(jìn)行了全方位分析，結(jié)合家庭結(jié)構(gòu)與發(fā)展周期，充分考慮政府與家庭的不同需求，是當(dāng)前對健康家庭研究的一大創(chuàng)新。本研究對健康家庭做出了明確定義：能夠為家庭成員身體和心理健康發(fā)展創(chuàng)建良好氛圍和環(huán)境，具備應(yīng)對疾病和其他風(fēng)險的能力，并能承擔(dān)相應(yīng)社會責(zé)任的家庭。

家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員等家庭基本要素充滿復(fù)雜性。為構(gòu)建一個具有普適性的評價指標(biāo)體系，根據(jù)專家建議，我們在基礎(chǔ)表指標(biāo)內(nèi)容的選取上，選擇了適合所有家庭、所有年齡階段、所有健康狀態(tài)，對家庭健康具有直接影響的核心指標(biāo)，采用定量數(shù)據(jù)和定性描述性相結(jié)合的方法使測量指標(biāo)具體化，作答形式為選擇題和判斷題以降低作答難度。同時，結(jié)合社會、家庭、個人特點確定了4 類需要給予更多關(guān)注的人群，以附加評價指標(biāo)的形式對其家庭相關(guān)健康影響因素進(jìn)行評估。

參考健康城市評價指標(biāo)體系和健康的社會決定因素彩虹模型，我們選取了與家庭整體有關(guān)的健康影響指標(biāo)4 項。在確定適用于所有人群的具有普適性的指標(biāo)內(nèi)容時， “主要以一系列國家標(biāo)準(zhǔn)、指南和政策文件為依據(jù)，使得指標(biāo)內(nèi)容具體化、科學(xué)化，既可作為家庭發(fā)展指導(dǎo)，也可作為政府、社會工作指導(dǎo)” 這一理念在本次研究中得到了受訪者的一致認(rèn)可。針對不同年齡階段特點，根據(jù)訪談和文獻(xiàn)檢索結(jié)果，了解該階段主要問題及解決方法，進(jìn)行應(yīng)對性指標(biāo)構(gòu)建，最終構(gòu)建了一套包括4 個一級指標(biāo)、16 個二級指標(biāo)、64 個三級指標(biāo)（其中基礎(chǔ)表39 個、附加表25 個）的健康家庭評價指標(biāo)體系框架。

本研究的局限性在于：所得出的健康家庭評價指標(biāo)體系基于定性研究，缺少定量研究，結(jié)果不夠完善；健康家庭是一個復(fù)雜體系，本研究結(jié)果只考慮了與家庭健康相關(guān)性最強(qiáng)的內(nèi)容，比較粗略，對細(xì)節(jié)關(guān)注不夠充分。

作者貢獻(xiàn)聲明任俊 研究設(shè)計，訪談，論文撰寫。朱瑩 訪談，文獻(xiàn)檢索，定性資料分析。張偉，趙兵，周瑛，馬蓉芳，張寶民，方惠忠 研究設(shè)計，訪談組織，論文修改。王書梅 研究設(shè)計，訪談組織和實施，論文修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。