徐亞東 王 惠 嚴(yán) 斌 沈衛(wèi)星 莊一心 宋 超△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科，2感染科 上海 201700）

痔是臨床常見的肛腸疾病，在最近一次我國肛腸疾病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)中，痔的發(fā)病率居于首位，達(dá)50.28%，好發(fā)年齡段為35~59 歲［1-2］。工作方式（久站、坐位）、飲食結(jié)構(gòu)（酗酒、辛辣）、排便習(xí)慣（便秘、腹瀉）的改變促進(jìn)了痔的發(fā)生，導(dǎo)致發(fā)病率增高［3-4］。

痔的分型及分度決定了患者的臨床表現(xiàn)及治療方式。部分患者無明顯臨床癥狀，常見臨床表現(xiàn)為便血（嚴(yán)重時(shí)可致失血性貧血）、墜脹、局部瘙癢、疼痛等［3］，常用治療方法有保守治療（飲食療法、坐浴、磁療、藥物療法）、膠圈套扎治療、手術(shù)治療［1］。手術(shù)治療是目前治療重度痔的主要方式，常見的手術(shù)方法包括傳統(tǒng)的痔切除法（外剝內(nèi)扎）、吻合器黏膜 環(huán) 切 術(shù)（procedure prolapseand hemorrhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue-selecting therapy，TST）等［5］。PPH 術(shù)式首先由意大利學(xué)者在1998 年報(bào)道，TST 是我國學(xué)者在PPH 術(shù)式的基礎(chǔ)上改良而成的更微創(chuàng)、精準(zhǔn)的手術(shù)方式［6］。術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后疼痛、水腫、出血、肛門功能受損、排尿障礙等［7］，其中排尿障礙占所有并發(fā)癥的39.1%［8］。為了預(yù)防此并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后或術(shù)中可留置尿管，但目前尚無明確共識(shí)。本研究旨在根據(jù)患者的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)建立痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床醫(yī)師評(píng)估痔術(shù)后是否留置尿管提供參考。

資料和方法

病例資料回顧性研究復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院2016 年1 月至2020 年12 月收治的159例痔術(shù)后未留置尿管的患者，收集患者年齡、性別、BMI、手術(shù)方式、外痔切除、麻醉方式、術(shù)后補(bǔ)液量、婚姻狀態(tài)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等信息。

根據(jù)中國成人BMI 定義：BMI<18.5 為體重過輕，BMI 24~27 為超重，BMI 28~32 為肥胖，BMI>32 為非常肥胖。經(jīng)過熱敷等非侵入性治療仍未能順利排尿則行術(shù)后留置尿管。

分析方法所有數(shù)據(jù)均以分類變量表示，并予以計(jì)數(shù)（%）。所有數(shù)據(jù)分析結(jié)果均使用R 語言（版本4.0.3，https：//www.R-project.org）計(jì)算得出。使用LASSO 方法篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，通過Logistic 回歸分析這些自變量，計(jì)算出β、OR（95%CI）和P值。通過繪制列線圖建立自變量相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，繪制校準(zhǔn)圖評(píng)估預(yù)測(cè)模型，計(jì)算C-index 評(píng)估模型的預(yù)測(cè)能力。 通過自舉法（Bootstrap）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，比較C-index 差異，并建立決策曲線（decision curve analysis，DCA）評(píng)估該模型的臨床實(shí)用性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本臨床信息入組患者在痔術(shù)后未留置尿管，根據(jù)患者需要再行導(dǎo)尿留置處理，分為無尿潴留組和尿潴留組（表1）。尿潴留組58 例患者（36.5%）因術(shù)后發(fā)生尿潴留而留置尿管。患者年齡18~88 歲，平均（44.9±13.1）歲，將≥60 歲定義為老年人。

表1 無尿潴留組和尿潴留組患者的基本臨床信息Tab 1 Basic clinical information of patients with and without urinary retention ［n（%）］

選擇預(yù)測(cè)變量以術(shù)后發(fā)生尿潴留而留置尿管為結(jié)局變量，將9 個(gè)臨床變量通過LASSO 回歸模型篩選出7 個(gè)作為模型預(yù)測(cè)因子，包括年齡界限、性別、BMI、手術(shù)方式、外痔切除、術(shù)后補(bǔ)液量和術(shù)后鎮(zhèn)痛（圖1）。

圖1 痔術(shù)后尿潴留危險(xiǎn)因素篩選Fig 1 Risk factors for urinary retention after hemorrhoids surgery

建立模型通過Logistic 分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、外痔切除、術(shù)后鎮(zhèn)痛是獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子（P<0.05，表2），并將篩選的變量繪制成列線圖（圖2）。

圖2 痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型圖Fig 2 Prediction model for the risks of urinary retention after hemorrhoid surgery

表2 多因素Logistic 回歸分析痔術(shù)后尿潴留的預(yù)測(cè)因子Tab 2 Variables of urinary retention after hemorrhoid surgery analyzed by multi-factor Logistic regression

評(píng)估模型該預(yù)測(cè)模型的C-index 為0.841（95%CI：0.774~0.908），內(nèi)部驗(yàn)證組其C-index 為0.793，提示該模型有較好的預(yù)測(cè)能力。通過校準(zhǔn)圖發(fā)現(xiàn)校準(zhǔn)曲線貼近標(biāo)準(zhǔn)曲線（圖3），表明該模型在臨床預(yù)測(cè)中具有良好的穩(wěn)定性。

圖3 痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校正曲線較貼近理想曲線Fig 3 Calibration curve of the prediction model of urinary retention after hemorrhoid surgery is closer to the ideal curve

評(píng)價(jià)模型的實(shí)用性建立臨床DCA，分析得出當(dāng)閾值概率（threshold probability）為0.02~0.83 時(shí)，使用該預(yù)測(cè)模型評(píng)估痔術(shù)后是否出現(xiàn)尿潴留有更高的準(zhǔn)確性（圖4）。

圖4 痔術(shù)后尿潴留風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的臨床應(yīng)用評(píng)估Fig 4 Evaluation of clinical application of the prediction model for the risks of urinary retention after hemorrhoids surgery

討 論

近年來越來越多的臨床研究嘗試通過構(gòu)建列線圖模型評(píng)估或者預(yù)測(cè)相關(guān)的臨床因素，能夠?qū)⒏鞣N臨床因素通過篩選后進(jìn)行可視化的度量，特別是在高質(zhì)量的研究中，能夠給臨床醫(yī)師提供參考。Katrin 等［9］通過對(duì)22 674 名晚期腸癌患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出的參考模型具有非常高的使用價(jià)值。尿潴留是肛門直腸術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)到21.9%［10］。術(shù)后留置尿管可預(yù)防尿潴留的發(fā)生，但增加了患者痛苦和生活不便，同時(shí)增加了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)［11］。故本研究首次嘗試通過構(gòu)建模型評(píng)估痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的可視化度量指標(biāo)。

痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的因素尚不明確。有研究認(rèn)為其與患者的心理精神狀態(tài)、補(bǔ)液量、麻醉方式及術(shù)后肛門填塞程度有關(guān)［12］。王艷等［13］認(rèn)為年齡>60 歲、便秘、術(shù)后疼痛>5 分是混合痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素。Lin 等［14］在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)重度痔（P=0.017）和脊髓麻醉（P=0.016）是痔術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素。還有研究顯示術(shù)后液體量也是關(guān)鍵因素之一［15-16］，Xue 等［17］研究顯示，術(shù)后當(dāng)天補(bǔ)液量>700 mL 是導(dǎo)致尿潴留的危險(xiǎn)因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)液量為痔術(shù)后危險(xiǎn)因素之一，但并非是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，我們目前認(rèn)為，膀胱本身功能或者前列腺增生程度可能對(duì)于術(shù)后排尿有更重要的影響，而這部分?jǐn)?shù)據(jù)未體現(xiàn)在本研究中，可作為今后研究的關(guān)注重點(diǎn)之一。Takayuk 等［10］認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低尿潴留的發(fā)生（7.9%vs.25.6%，P<0.001）。本研究中同樣認(rèn)為術(shù)后疼痛是導(dǎo)致尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后鎮(zhèn)痛減少了肛門疼痛，降低了尿道括約肌痙攣的概率［18］。

手術(shù)方式和外痔切除是痔術(shù)后發(fā)生尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhang 等［19］通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)3 種手術(shù)方式中，TST 術(shù)后尿潴留發(fā)生率最低。國內(nèi)許多研究同樣表明PPH 術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較TST更高［20-22］。不同手術(shù)方式的切除范圍不同，TST 是在PPH 的基礎(chǔ)上更加精細(xì)化的手術(shù)方式，有效保護(hù)了痔核之間的正常黏膜，可能通過降低術(shù)后疼痛和保護(hù)肛門括約肌的功能而減少尿潴留的發(fā)生。外痔切除可能增加了肛門外部的創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加。在治療痔的基礎(chǔ)上，去探尋更精準(zhǔn)的手術(shù)方式、減輕圍手術(shù)期的疼痛是今后努力的方向之一。

既往研究多分析單一因素或多種因素的獨(dú)立作用，沒有綜合可能的因素進(jìn)行整體分析。本研究在鑒別出手術(shù)方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛、外痔是否切除是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之外，同時(shí)予以構(gòu)建模型，并通過了內(nèi)部驗(yàn)證、校準(zhǔn)曲線比較和臨床實(shí)用性的驗(yàn)證，在臨床實(shí)踐中判斷痔術(shù)后是否需要留置尿管有很高的評(píng)估價(jià)值。

本研究的不足之處在于：目前僅為單中心研究，樣本量較小；作為回顧性研究，許多臨床資料未能獲得，如前列腺增生程度、膀胱功能、術(shù)后肛門是否填塞、麻醉時(shí)間、圍手術(shù)期的心理指導(dǎo)等，對(duì)于該模型的準(zhǔn)確度和預(yù)測(cè)能力的穩(wěn)定性可能會(huì)有影響。今后需要進(jìn)行前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量并篩選更多臨床因素進(jìn)行驗(yàn)證和完善。

作者貢獻(xiàn)聲明徐亞東 數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)分析，論文撰寫。王惠 數(shù)據(jù)收集，文獻(xiàn)整理。嚴(yán)斌，沈衛(wèi)星 論文審核，數(shù)據(jù)校對(duì)。莊一心，宋超 論文修訂，獲取資助。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。