馬云燕

(上海珩延信息科技有限公司,上海 200000)

1 醫(yī)療救助信息平臺(tái)提出背景

寶山區(qū)醫(yī)療保障局的一項(xiàng)重要政務(wù)職能是落實(shí)在本市市民醫(yī)療互助幫困、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助等區(qū)級(jí)民生保障政策中配套的資金預(yù)算、籌集、使用等管理工作?，F(xiàn)階段寶山區(qū)的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)量呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì),需要投入大量的人力來(lái)完成救助受理、醫(yī)療救助金發(fā)放工作,如此繁重的工作也對(duì)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的開(kāi)展造成一定的工作難度及壓力[1]。

目前,救助對(duì)象醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的辦理流程是救助對(duì)象首先拿著發(fā)票至街鎮(zhèn)(園區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交救助申請(qǐng),其次提交相關(guān)票據(jù),最后待救助資金撥付后,救助對(duì)象需要到街鎮(zhèn)(園區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽字確認(rèn)。這種完整的醫(yī)療救助流程對(duì)群眾來(lái)說(shuō)最少需要跑兩次,期間如果工作人員發(fā)現(xiàn)救助對(duì)象的發(fā)票需要修改補(bǔ)充,則救助對(duì)象可能需要跑多次,極大地增加了救助對(duì)象在時(shí)間、精力、資金等方面的投入,這與政府為民、便民的服務(wù)宗旨不符,亟待改善。

2 醫(yī)療救助信息平臺(tái)的建設(shè)

2.1 醫(yī)療救助面臨的困難

目前醫(yī)療救助是街鎮(zhèn)工作人員在民政救助系統(tǒng)中處理相關(guān)事務(wù),經(jīng)過(guò)一個(gè)月的需求調(diào)研和分析,得到醫(yī)療救助面臨的三大難點(diǎn):

(1)醫(yī)療救助事務(wù)需要投入大量的人力來(lái)處理,工作效率較低,處理時(shí)間較長(zhǎng);

(2)救助對(duì)象需要多次到街鎮(zhèn)提交紙質(zhì)材料,容易產(chǎn)生抱怨情緒;

(3)一個(gè)救助對(duì)象存在多重身份,街鎮(zhèn)通過(guò)線下記錄多重身份,計(jì)算對(duì)應(yīng)的救助金額,流程比較煩瑣,增加了工作人員的工作復(fù)雜度。

針對(duì)以上難點(diǎn),寶山區(qū)醫(yī)保使用信息化手段重新梳理和優(yōu)化了業(yè)務(wù)流程,同時(shí)通過(guò)與市醫(yī)保事務(wù)中心相關(guān)人員溝通,最終決定采用寶山區(qū)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與市醫(yī)保中心的醫(yī)療救助數(shù)據(jù)進(jìn)行交互與聯(lián)動(dòng)的方案。該方案是一種業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新,推進(jìn)了網(wǎng)上受理、辦理、監(jiān)管“一條龍”服務(wù),做到了全透明、可核查,讓信息多跑路、群眾少跑腿[2]。

2.2 醫(yī)療救助信息平臺(tái)具體設(shè)置——以寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺(tái)項(xiàng)目為例

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺(tái)項(xiàng)目,為寶山區(qū)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療救助對(duì)象提供各類(lèi)醫(yī)療救助服務(wù),如救助對(duì)象查詢(xún)、救助政策設(shè)置、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)獲取、救助結(jié)算管理等。

醫(yī)療救助對(duì)象查詢(xún):“醫(yī)保e 助”系統(tǒng)數(shù)據(jù)通過(guò)與市醫(yī)保事務(wù)中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行交互,查詢(xún)到寶山區(qū)救助對(duì)象的信息,并提供救助對(duì)象信息本地化存儲(chǔ)及更新維護(hù)。

醫(yī)療救助政策設(shè)置:每年的救助政策因各種原因可能會(huì)做調(diào)整,系統(tǒng)支持按年調(diào)整救助政策規(guī)則,調(diào)整當(dāng)年度的救助政策會(huì)影響到新的結(jié)算數(shù)據(jù)的救助金額。

醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)獲取:系統(tǒng)自動(dòng)獲取市醫(yī)保事務(wù)中心的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),并對(duì)數(shù)據(jù)按照交易類(lèi)型分類(lèi)為門(mén)急診數(shù)據(jù)、住院數(shù)據(jù)等[3]。

醫(yī)療救助結(jié)算管理:是對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行救助,流程節(jié)點(diǎn)有受理、審核、審批。

2.2 根據(jù)不同的救助對(duì)象分類(lèi)結(jié)算

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息服務(wù)平臺(tái)是根據(jù)不同的救助對(duì)象對(duì)不同交易類(lèi)型的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行救助,目前救助對(duì)象有3 種,每種救助對(duì)象都有對(duì)應(yīng)的門(mén)急診救助比例和住院救助比例,還有對(duì)應(yīng)的封頂金額。結(jié)算數(shù)據(jù)的交易類(lèi)型有兩類(lèi),一類(lèi)是門(mén)急診數(shù)據(jù),另一類(lèi)是住院數(shù)據(jù),包括急觀住院數(shù)據(jù)、大病數(shù)據(jù)、家床數(shù)據(jù)等。

門(mén)急診救助的結(jié)算數(shù)據(jù)是門(mén)急診的結(jié)算數(shù)據(jù),支持多個(gè)結(jié)算數(shù)據(jù)一起受理生成1 個(gè)工單;住院救助里的結(jié)算數(shù)據(jù)包括急觀住院數(shù)據(jù)、大病數(shù)據(jù)、家床數(shù)據(jù),支持多個(gè)結(jié)算數(shù)據(jù)一起受理生成1 個(gè)工單[4]。

3 門(mén)急診救助結(jié)算

3.1 門(mén)急診救助類(lèi)別

救助對(duì)象在門(mén)急診部門(mén)進(jìn)行治療并支付賬單,支付的賬單里面除了醫(yī)保賬戶(hù)支付的金額外還有個(gè)人自負(fù)的部分。門(mén)急診救助是針對(duì)門(mén)急診的結(jié)算單,針對(duì)個(gè)人自負(fù)的部分進(jìn)行救助。門(mén)急診的救助比例有3 種,對(duì)應(yīng)的情況見(jiàn)表1。

表1 救助政策

3.1.1 門(mén)急診救助流程

門(mén)急診救助包含門(mén)急診受理、審核、審批三個(gè)節(jié)點(diǎn),審批通過(guò)后由財(cái)務(wù)撥款,撥款成功后門(mén)急診救助流程結(jié)束。門(mén)急診受理的前提條件有兩個(gè):

(1)該救助對(duì)象姓名和身份證在救助人員信息庫(kù);(2)該救助對(duì)象有當(dāng)前年度的門(mén)急診結(jié)算數(shù)據(jù)。

滿(mǎn)足以上兩個(gè)條件,才會(huì)在受理列表內(nèi)展示該救助者姓名、身份證號(hào)、身份類(lèi)別、所屬街鎮(zhèn)、醫(yī)保辦法、年度、戶(hù)籍類(lèi)別、結(jié)算類(lèi)別、當(dāng)前剩余額度等,支持通過(guò)身份證號(hào)碼、姓名查詢(xún),點(diǎn)擊門(mén)急診救助“受理”,如圖1 所示。

圖1 門(mén)急診受理

受理詳情頁(yè)面展示了救助的門(mén)急診結(jié)算數(shù)據(jù),供用戶(hù)勾選。用戶(hù)勾選好門(mén)急診結(jié)算數(shù)據(jù),系統(tǒng)自動(dòng)計(jì) 算出個(gè)人自負(fù)金額之和、實(shí)際救助金額、剩余救助金額、累計(jì)救助金額及鎖定救助金額。

3.1.2 申報(bào)醫(yī)療受理詳情

受理詳情頁(yè)面包括基礎(chǔ)信息、申報(bào)醫(yī)療情況、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)及受理信息。

基礎(chǔ)信息包括救助者姓名、身份證號(hào)碼、所屬街鎮(zhèn)、所屬居委、銀行卡信息、身份類(lèi)別、門(mén)急診救助比例及年度最高救助金額。

申報(bào)醫(yī)療情況包括個(gè)人自負(fù)、實(shí)際救助金額、累計(jì)救助金額、剩余救助金額、醫(yī)療費(fèi)用總支出、醫(yī)保范圍金額、自費(fèi)金額、自負(fù)段現(xiàn)金支付數(shù)、附加段現(xiàn)金支付數(shù)、分類(lèi)自負(fù)[5]。

醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)包括結(jié)算數(shù)據(jù)的信息,字段有結(jié)算日期、流水號(hào)、機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、救助金額、救助比例、交易類(lèi)型、總金額、個(gè)人自負(fù)、賬戶(hù)支付、個(gè)人自費(fèi)金額(非醫(yī)保結(jié)算范圍金額)、統(tǒng)籌支付、附加支付,可支持時(shí)間段和年度查詢(xún)。

受理信息包括受理人姓名、受理機(jī)關(guān)、受理結(jié)果、申請(qǐng)理由及情況備注。

操作按鈕:點(diǎn)擊“確定”進(jìn)行驗(yàn)證,規(guī)則包括救助金額>=0;個(gè)人自負(fù)金額>=0;剩余救助額度>=0 或?yàn)榭?驗(yàn)證審核結(jié)果必選、意見(jiàn)必填項(xiàng);申報(bào)費(fèi)用明細(xì)至少勾選一條。

驗(yàn)證通過(guò)后,工單狀態(tài)從待受理更新為審核,彈框提示“受理成功”。

操作按鈕:點(diǎn)擊“取消”,則受理狀態(tài)不做更新,仍停留在待受理狀態(tài)。

計(jì)算規(guī)則:

個(gè)人自負(fù)=分類(lèi)自負(fù)+自負(fù)段現(xiàn)金支付數(shù)+附加段現(xiàn)金支付數(shù)

實(shí)際救助金額=個(gè)人自負(fù)×門(mén)急診救助比例

累計(jì)門(mén)急診救助金額=累計(jì)門(mén)急診救助金額+審批通過(guò)的實(shí)際救助金額

門(mén)急診救助剩余額度=2 500-當(dāng)年度門(mén)診已救助金額

待審批金額=工單狀態(tài)為審核中或者審批中的實(shí)際救助金額之和

3.2 居保大病救助

居保大病數(shù)據(jù)屬于住院救助的數(shù)據(jù),會(huì)歸類(lèi)到住院救助類(lèi)。其中有一種特殊情況,即門(mén)急診數(shù)據(jù)會(huì)包含居保大病的結(jié)算數(shù)據(jù),現(xiàn)數(shù)據(jù)源不能從門(mén)急診類(lèi)型的結(jié)算數(shù)據(jù)中劃分出居保大病的結(jié)算數(shù)據(jù),故居保大病救助需要用戶(hù)手工將居保大病數(shù)據(jù)從門(mén)急診數(shù)據(jù)中挑選出來(lái),再進(jìn)行居保大病結(jié)算數(shù)據(jù)救助[6]。

3.2.1 居保大病救助數(shù)據(jù)受理要求

居保大病救助數(shù)據(jù),受理的正常條件是要有門(mén)急診的結(jié)算數(shù)據(jù),若沒(méi)有門(mén)急診結(jié)算數(shù)據(jù),則居保大病救助將無(wú)法受理。在居保大病的受理詳情頁(yè)面,同樣有基礎(chǔ)信息模塊、申報(bào)醫(yī)療情況、受理信息等,有所不同的是醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。

醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)展示門(mén)急診和住院數(shù)據(jù)。門(mén)急診的結(jié)算數(shù)據(jù)支持交易類(lèi)型調(diào)整成大病類(lèi)型、救助比例從門(mén)急診救助比例更新為住院救助比例、救助金額按照住院救助比例進(jìn)行重算,且支持在頁(yè)面顯示。

3.2.2 居保大病救助前置條件

居保大病救助前置條件有:

(1)該列表默認(rèn)不顯示,通過(guò)姓名或者身份證在救助庫(kù)中查詢(xún),若有該救助者才顯示,可見(jiàn)圖2;

圖2 居保大病受理

(2)居保大病列表查詢(xún)的救助對(duì)象的醫(yī)保辦法為居保[7];

(3)救助對(duì)象如有門(mén)急診結(jié)算數(shù)據(jù),才能在該列表中展示。

居保大病的交易類(lèi)型從門(mén)急診調(diào)整為大病,步驟如下:

(1)在門(mén)急診數(shù)據(jù)展示交易類(lèi)型為門(mén)急診的結(jié)算數(shù)據(jù);

(2)支持用戶(hù)通過(guò)交易類(lèi)型下拉框?qū)㈤T(mén)急診調(diào)整為大病,可見(jiàn)圖3;

圖3 居保大病費(fèi)用明細(xì)

(3)交易類(lèi)型為大病,救助比例按照住院救助的比例顯示,同時(shí)救助金額重算[8]。

居保大病救助計(jì)算邏輯如下:

住院個(gè)人自負(fù)=起付現(xiàn)金支付數(shù)+統(tǒng)籌現(xiàn)金支付數(shù)+附加段現(xiàn)金支付數(shù)+分類(lèi)自付

賬戶(hù)支付=起付段歷年賬戶(hù)支付數(shù)(住院類(lèi))+統(tǒng)籌段歷年賬戶(hù)支付數(shù)(住院類(lèi))+附加段歷年賬戶(hù)支付數(shù)

救助金額=個(gè)人自負(fù)×住院救助比例

累計(jì)住院救助金額=累計(jì)住院救助金額+審批通過(guò)的實(shí)際救助金額

住院救助剩余額度=130 000-當(dāng)年度門(mén)診已救助金額

鎖定金額=工單狀態(tài)為審核中的實(shí)際救助金額之和

4 結(jié)語(yǔ)

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺(tái)項(xiàng)目的建設(shè),大力落實(shí)了國(guó)家醫(yī)療保障制度的改革政策?；趯毶絽^(qū)醫(yī)療救助現(xiàn)狀,大膽創(chuàng)新,改革醫(yī)療救助業(yè)務(wù)模式,將原有的“被動(dòng)服務(wù)”“粗放式服務(wù)”向“主動(dòng)服務(wù)”“精細(xì)化服務(wù)”轉(zhuǎn)變,做到了“數(shù)據(jù)多跑路,群眾少跑腿”的救助服務(wù)。該信息平臺(tái)項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì)有:

(1)所有數(shù)據(jù)都由市醫(yī)保統(tǒng)一提供,確保了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,減少了街鎮(zhèn)工作人員錄入數(shù)據(jù)的工作量;(2)所有數(shù)據(jù)都是線上數(shù)據(jù),無(wú)須救助對(duì)象前往街鎮(zhèn)(園區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料申請(qǐng)受理,系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)起受理申請(qǐng),由街鎮(zhèn)工作人員核實(shí);(3)一個(gè)救助對(duì)象有多重身份時(shí),系統(tǒng)運(yùn)用最高救助原則進(jìn)行救助,無(wú)須工作人員手工計(jì)算,降低了救助工作的復(fù)雜性。

寶山區(qū)“醫(yī)保e 助”信息平臺(tái)為寶山區(qū)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)帶來(lái)極大的社會(huì)效益,為救助對(duì)象、街道(園區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、區(qū)醫(yī)保局提供自動(dòng)化申請(qǐng)救助、便捷化處理流程、定期化統(tǒng)計(jì)報(bào)表等功能,該系統(tǒng)全面提升了業(yè)務(wù)辦理時(shí)的體驗(yàn)及業(yè)務(wù)部門(mén)的服務(wù)效率。