胡柏松，楊炯，孫奇

(杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群最常見的骨折類型之一，具有較高的致殘率和致死率[1]。Cho等[2]根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并的冠狀面骨折情況提出了股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子骨折塊、股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并小轉(zhuǎn)子骨折塊及股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大小轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)(greater trochanter,lesser trochanter,and posteromedial cortex，GLPC)骨折塊等骨折類型，其中GLPC骨折塊是指冠狀面骨折線自大轉(zhuǎn)子尖區(qū)域斜行延伸至后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，形成的包括大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整骨折塊。對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，長期臥床會導(dǎo)致多種并發(fā)癥，甚至死亡。因此，臨床上多采用手術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且術(shù)后盡早下地活動(dòng)是治療的主要目標(biāo)[3]。但對于合并冠狀面骨折的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者，臨床醫(yī)師在治療時(shí)仍面臨較大挑戰(zhàn)[4]。為了探索更佳的治療方法，2017年3月至2019年3月我們采用鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定聯(lián)合人工股骨頭置換治療合并GLPC骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者16例，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組16例，均為在杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院住院治療的合并GLPC骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。男5例，女11例。年齡81～92歲，中位數(shù)86歲。均為順轉(zhuǎn)子間骨折。股骨近端骨密度T值均小于-2.5。合并高血壓14例、糖尿病3例、腎功能不全4例、肺心病4例、貧血6例。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法患者取健側(cè)臥位。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，鈍性分離部分臀大??；內(nèi)旋患肢，用骨鉤向前牽拉后側(cè)的GLPC骨折塊，顯露髖關(guān)節(jié)后方的外旋肌群；于外旋肌群股骨附著處切斷外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸；沿股骨頸與股骨頭交界面截骨，取出股骨頭。屈曲內(nèi)收內(nèi)旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)，可見與股骨頸連接的GLPC骨折塊。于小轉(zhuǎn)子下方橫向環(huán)扎1～2道鋼絲、上方橫向環(huán)扎1道鋼絲，逐漸收緊鋼絲，復(fù)位骨折塊。對于骨折塊上移的患者，在鋼絲收緊過程中向下鉗夾骨塊進(jìn)行復(fù)位。骨折復(fù)位后，將小轉(zhuǎn)子上方環(huán)扎鋼絲的尾端環(huán)扎于臀中肌肌腱股骨大轉(zhuǎn)子附著處，形成“8”字交叉，以對抗臀中肌對骨折塊向上的牽拉力。然后于小轉(zhuǎn)子上方1 cm處垂直于股骨頸縱軸再次截骨。截骨后采用髓腔鉸刀擴(kuò)髓，髓腔鉸刀緊貼髓腔內(nèi)側(cè)骨壁，并參照小轉(zhuǎn)子的位置髓腔銼前傾15°擴(kuò)髓。安裝股骨頭假體試模。確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好及雙下肢等長后，置入生物型股骨柄假體，并安裝股骨頭假體。沖洗術(shù)區(qū)，徹底止血，利用預(yù)置于股骨柄假體肩部孔中的不可吸收縫線縫合關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，關(guān)閉切口。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，住院期間采用皮下注射低分子肝素鈣、出院后采用口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成。對于合并高血壓的患者，關(guān)注術(shù)后2 d的血壓情況，避免血壓過高導(dǎo)致術(shù)區(qū)滲血增加。術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢屈伸功能鍛煉；術(shù)后根據(jù)患者身體條件指導(dǎo)患者完全負(fù)重下地，在助行器輔助下行走；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，避免進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)合動(dòng)作。

2.3 療效及安全性評價(jià)方法記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后開始完全負(fù)重時(shí)間，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)，采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評價(jià)臨床療效，滿分100分，評分≥90分為優(yōu)、80分≤評分<90分為良、70分≤評分<80分為可、評分<70分為差。

3 結(jié) 果

本組16例，手術(shù)時(shí)間(57±10)min，術(shù)中出血量(210±45)mL。術(shù)后開始完全負(fù)重時(shí)間1～7 d，中位數(shù)4 d。所有患者均獲隨訪，1例術(shù)后8個(gè)月死于多器官功能衰竭，其余15例隨訪時(shí)間24～42個(gè)月，中位數(shù)36個(gè)月。1例負(fù)重后假體下沉，術(shù)后3個(gè)月下沉停止；其余患者均未發(fā)生感染、髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，15例患者Harris髖關(guān)節(jié)評分(90.3±3.5)分，優(yōu)10例、良4例、可1例。典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 合并大小轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例1治療前后圖片

圖2 合并大小轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例2治療前后圖片

4 討 論

隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷骨折治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的致殘率和致死率顯著降低，但仍有約1/2患者的髖關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)到骨折前水平[6-7]。對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，手術(shù)治療的主要目標(biāo)是患者盡早下地活動(dòng)，延遲下地活動(dòng)時(shí)間易發(fā)生術(shù)后譫妄、墜積性肺炎及關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥。而良好復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是實(shí)現(xiàn)早期下地活動(dòng)的基礎(chǔ)，良好的復(fù)位能夠恢復(fù)骨骼力學(xué)結(jié)構(gòu)，為堅(jiān)強(qiáng)固定奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而降低骨折畸形愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，常規(guī)的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)即可獲得滿意的治療效果，患者可早期下地活動(dòng)[11]。但對于合并冠狀面骨折的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位和牢靠固定較為困難，尤其對于高齡患者，由于其健側(cè)下肢力量較弱，術(shù)后難以做到患肢的部分負(fù)重，因而對骨折的復(fù)位和固定提出了更高的要求。

目前，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法有股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定、股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定、人工股骨頭置換及人工髖關(guān)節(jié)置換等。孫群周等[12]研究表明，對于合并大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁冠狀面破損的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療者術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間約為38 d，采用股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療者術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間約為64 d。Cho等[2]提出采用髓內(nèi)固定治療合并GLPC骨折塊的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，如不能有效固定后側(cè)骨塊，將影響患者術(shù)后下地活動(dòng)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Tronzo[13]最早報(bào)道了采用髖關(guān)節(jié)置換治療粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需固定大小轉(zhuǎn)子、手術(shù)創(chuàng)傷較大、存在假體相關(guān)并發(fā)癥，目前采用人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚存在爭議[14-16]。我們前期采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療合并冠狀面骨折的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得了良好的臨床療效，且能夠避免關(guān)節(jié)置換可能導(dǎo)致的假體相關(guān)并發(fā)癥[17]。但鎖定鋼板固定易發(fā)生螺釘穿出股骨頸，不適合股骨頸較細(xì)的患者，且鋼板固定為偏心固定，術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間較長，患者易發(fā)生臥床并發(fā)癥。

本研究采用鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定聯(lián)合人工股骨頭置換治療合并GLPC骨折塊的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首先利用多道鋼絲環(huán)扎GLPC骨折塊固定大小轉(zhuǎn)子，重建股骨距，再將小轉(zhuǎn)子上方環(huán)扎鋼絲的尾端環(huán)扎于臀中肌肌腱股骨大轉(zhuǎn)子附著處，形成“8”字交叉，最后置入人工股骨頭假體，完成了對股骨近端結(jié)構(gòu)的解剖重建。在假體置入過程中，以解剖復(fù)位的大小轉(zhuǎn)子為參照，能夠更好地把握假體的前傾角和深度[18]。我們采用生物型全涂層股骨柄假體進(jìn)行人工股骨頭置換，其采用獨(dú)特的全涂層粗糙表面設(shè)計(jì)，股骨柄遠(yuǎn)端與髓腔實(shí)現(xiàn)壓配固定，對于骨質(zhì)疏松明顯的患者也可依靠其與髓腔的摩擦力實(shí)現(xiàn)早期的力學(xué)穩(wěn)定，患者可早期完全負(fù)重下地。此外，采用生物型假體相較于骨水泥型假體，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血。本組患者中1例術(shù)后出現(xiàn)假體下沉，其與術(shù)中遠(yuǎn)端擴(kuò)髓不充分、假體選擇偏小導(dǎo)致遠(yuǎn)端固定不穩(wěn)定有關(guān)。在負(fù)重過程中，假體逐漸下沉，最終依靠假體近端的壓配固定終止了下沉。在該治療方法中，股骨柄假體還發(fā)揮了髓內(nèi)固定的作用，聯(lián)合鋼絲環(huán)扎的髓外固定，強(qiáng)化了骨折固定的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)了患者早期下地活動(dòng)的目標(biāo)。

本組結(jié)果表明，采用鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定聯(lián)合人工股骨頭置換治療合并GLPC骨折塊的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后可早期完全負(fù)重，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，且安全性高。