杜玉萍，王獻(xiàn)印，陳向軍，宋山峰，王統(tǒng)正，李百華

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽 457003)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的重要療法，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，但接受TKA的患者常會(huì)面臨術(shù)后疼痛的困擾。TKA術(shù)后約60%的患者會(huì)出現(xiàn)重度疼痛，約30%的患者會(huì)出現(xiàn)中度疼痛[1]。除疼痛外，TKA患者還面臨著術(shù)后出血、膝關(guān)節(jié)局部腫脹等問題。TKA術(shù)后采用冰敷可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，抑制出血[1]。但在臨床上采用冰袋冰敷時(shí)，冰袋存在硬度較高、與體表接觸面積小、易造成壓傷、需頻繁更換、低溫持續(xù)時(shí)間短等缺點(diǎn)[2]。為了能更好地減輕TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛，芒硝外敷被用于TKA術(shù)后的早期治療中[3-4]。目前，有關(guān)TKA術(shù)后應(yīng)用芒硝外敷的研究逐漸增多，但文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，尚缺乏與之相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。為了進(jìn)一步明確芒硝外敷減輕TKA術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛的有效性，本研究采用Meta分析的方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，盲法不限；②研究對(duì)象為接受TKA患者，且年齡大于18歲；③干預(yù)措施為對(duì)照組在TKA術(shù)后采用常規(guī)冰敷(冰袋冰敷或循環(huán)加壓冷療)、試驗(yàn)組在TKA術(shù)后單獨(dú)采用芒硝外敷或常規(guī)冰敷聯(lián)合芒硝外敷(干預(yù)時(shí)間、操作方法及療程均不設(shè)限)；④結(jié)局指標(biāo)至少包括膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹情況、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后隱性出血量中的1項(xiàng)[5]；⑤文獻(xiàn)語種為中、英文。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng)或統(tǒng)計(jì)分析所需信息無法整合、獲取的文獻(xiàn)；④結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)無法獲取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、Embase，檢索時(shí)限均為建庫至2021年4月。中文檢索詞包括“中醫(yī)”“中藥”“芒硝”“冰敷”“冷敷”“冷療”“冷凍療法”“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“人工膝關(guān)節(jié)”，英文檢索詞包括“mangxiao”“sodium sulphate”“traditional Chinese medicine，herbs”“cryotherapy”“cold therapies”“cold packs”“arthroplasty，replacement，knee”“total knee arthroplasty”。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，意見不一致時(shí)進(jìn)行討論解決或由第3名研究者協(xié)助決定。從文中提取的資料包括第1作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)時(shí)間等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、實(shí)施者和參與者雙盲法、結(jié)局評(píng)估中的盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性結(jié)果報(bào)道及其他偏倚。每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容均有3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、未知風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 多臂試驗(yàn)處理當(dāng)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有3個(gè)或更多的平行組時(shí)，通過分組合并將多臂試驗(yàn)轉(zhuǎn)換成雙臂試驗(yàn)[6]。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析。先對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2<50%表明各項(xiàng)研究之間不具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≥50%表明各項(xiàng)研究之間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[7]進(jìn)行Meta分析；以MD作為綜合效應(yīng)量，95%CI的上下限均>0或均<0為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用GRADE profiler3.6軟件進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果共檢索出57篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選，最終納入8篇文獻(xiàn)[8-15]，均為中文文獻(xiàn)。納入研究的基本特征見表1，納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2、圖1。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分 8項(xiàng)研究[8-15]均涉及膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的比較，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在術(shù)后48 h的有3項(xiàng)研究[11-13]，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在術(shù)后72 h的有 8項(xiàng)研究[8-9，11-12，14-15]，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在術(shù)后7 d的有 2項(xiàng)研究[14-15]。固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后48 h、72 h膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)后48 h：I2=0%，P=0.900；MD=-0.18，95%CI(-0.48，0.12)，P=0.230。術(shù)后72 h：I2=0%，P=1.000，MD=-0.07，95%CI(-0.24，0.10)，P=0.410]，試驗(yàn)組術(shù)后7 d膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組[I2=91%，P=0.000；MD=-0.61，95%CI(-0.93，-0.28)，P=0.000]，見圖2。

鋼管制造前，技術(shù)人員充分熟悉設(shè)計(jì)圖樣、技術(shù)規(guī)范和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，為材料采購、下料、組裝、焊接、消應(yīng)、防腐及產(chǎn)品交付等提供技術(shù)支持。鋼管制造所需技術(shù)文件包括：施工組織設(shè)計(jì)、鋼板采購清單、工藝圖、技術(shù)工藝文件、質(zhì)量檢驗(yàn)檢測(cè)計(jì)劃、質(zhì)量檢驗(yàn)檢測(cè)表、發(fā)貨清單及鋼管安裝說明等。

圖2 膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評(píng)分的Meta分析森林圖

2.2.2膝關(guān)節(jié)腫脹情況 共7項(xiàng)研究[8-13，15]涉及膝關(guān)節(jié)腫脹情況的比較，其中1項(xiàng)研究[11]測(cè)量膝關(guān)節(jié)下方10 cm處周徑、1項(xiàng)研究[13]測(cè)量髕骨處周徑、5項(xiàng)研究[8-10，12，15]測(cè)量膝關(guān)節(jié)上方10 cm周徑。為降低Meta分析的異質(zhì)性，只選取測(cè)量位置在膝關(guān)節(jié)上方10 cm處的研究進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在術(shù)后3 d的有6項(xiàng)研究[8-9，12，15]，評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)在術(shù)后7 d的有2項(xiàng)研究[10，15]。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后3 d、7 d膝關(guān)節(jié)上方10 cm處周徑均小于對(duì)照組[術(shù)后3 d：I2=79%，P=0.000；MD=-1.41，95%CI(-2.55，-0.27)，P=0.020。術(shù)后7 d：I2=0%，P=0.870；MD=-0.89，95%CI(-1.68，-0.09)，P=0.030]，見圖3。

圖3 膝關(guān)節(jié)腫脹情況的Meta分析森林圖

2.2.3術(shù)后48 h引流量 2項(xiàng)研究[13-14]涉及術(shù)后48 h引流量的比較。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示2組患者術(shù)后48 h引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[I2=88%，P=0.003；MD=-82.88，95%CI(-171.30，5.55)，P=0.070]，見圖4。

圖4 術(shù)后48 h引流量的Meta分析森林圖

2.2.4術(shù)后隱性失血量 共2項(xiàng)研究[10-11]涉及術(shù)后隱性失血量的比較，其中1項(xiàng)研究[11]采用Nadler方法計(jì)算術(shù)后隱性失血量，而另一研究[10]未注明術(shù)后隱性失血量的計(jì)算方法。因術(shù)后隱性失血量的計(jì)算方法不一致，采用描述性分析：2項(xiàng)研究[10-11]均比較了TKA術(shù)后7 d時(shí)2組患者的術(shù)后隱性失血量，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組術(shù)后隱性失血量小于對(duì)照組；但其中1項(xiàng)研究[10]的結(jié)果顯示TKA術(shù)后3 d、5 d時(shí)2組患者術(shù)后隱性失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 納入研究證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果本研究共涉及4個(gè)結(jié)局指標(biāo)。根據(jù)《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》所提出的“推薦使用冰敷進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛、減少出血風(fēng)險(xiǎn)”的相關(guān)內(nèi)容[1]，我們?cè)谶M(jìn)行GRADE證據(jù)評(píng)價(jià)時(shí)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、隱性失血量及膝關(guān)節(jié)腫脹情況證據(jù)的直接性較強(qiáng)。納入研究的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 結(jié)局指標(biāo)的GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討 論

本次Meta分析結(jié)果顯示，TKA術(shù)后3 d、7 d時(shí)試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)上方10 cm處周徑小于對(duì)照組；TKA術(shù)后7 d時(shí)，治療組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組、術(shù)后隱性失血量小于對(duì)照組。由此可見，芒硝外敷與常規(guī)冰敷相比，在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛、止血、消腫等方面有一定的優(yōu)勢(shì)。但仍有待質(zhì)量更高、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“膝痹”“痹證”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸罢煞颉灏四I氣衰……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肝腎漸虧，肝主筋、腎主骨，肝腎不足，氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)，痹而不通，或外邪侵襲、勞損致氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻，進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形[16]。腫脹常由瘀血所致，《普濟(jì)方》有云：“血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹”。TKA創(chuàng)傷較大，存在一定的血管損傷，從中醫(yī)角度來看患者脈絡(luò)受損，離經(jīng)之血瘀積不散而形成腫脹。芒硝味咸苦、性寒，其性善消，瀉熱軟堅(jiān)，可入血分，具有活血化瘀、散積消腫的作用。相關(guān)研究表明，芒硝外用可促進(jìn)淋巴代謝循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)[17]；還可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除腫脹[18-19]。此外，還有研究表明，芒硝外用能在創(chuàng)面愈合過程中促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)和新生血管的形成[20]。

冷療是利用低于體溫的介質(zhì)接觸人體，使之降溫以治療疾病的方法。低溫能夠減慢局部血流速度，降低炎癥反應(yīng)，減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕疼痛[21]。在TKA術(shù)后應(yīng)用冷療法，可以達(dá)到消腫止痛的作用，同時(shí)還可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用；但是傳統(tǒng)冰袋存在硬度高、易造成壓傷等缺點(diǎn)，而循環(huán)加壓冷療等新型冷療法的價(jià)格昂貴，患者不易于接受[22-23]。芒硝外敷在一定程度上可以彌補(bǔ)這些缺陷，芒硝制成的冰袋低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且冰袋松軟能與體表充分接觸，易于固定，成本低廉，易于推廣[24]。

本研究存在以下幾個(gè)方面的局限性：①只有4篇文獻(xiàn)在隨機(jī)分組時(shí)提及“隨機(jī)數(shù)字表法”，其余4篇文獻(xiàn)均未說明隨機(jī)方法；②納入研究的8篇文獻(xiàn)均未提及盲法，也均未涉及隨訪或失訪；③未記錄不良反應(yīng)。

本研究的結(jié)果顯示，在TKA術(shù)后應(yīng)用芒硝外敷，可以有效減輕術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫痛，其療效優(yōu)于常規(guī)冰敷。由于本研究存在的局限性，研究所得結(jié)論還有待于進(jìn)一步開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)，今后開展相關(guān)臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，盡量進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪以增強(qiáng)試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和臨床價(jià)值。