祁建華，明洪，張會擇，胡友鵬，戴澤林，楊斐，陳日高

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

元代醫(yī)家危亦林所著《世醫(yī)得效方》全書共分20卷，其內(nèi)容涵蓋了中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、五官、口腔等臨床各學科。該書第18卷“正骨兼金鏃科”系統(tǒng)總結(jié)了元代以前的骨傷科成就，開創(chuàng)了正骨整復手法之先河，首創(chuàng)用懸吊復位法治療脊柱骨折[1]，并且在治療骨傷科疾病中擅長運用麻醉藥及止痛藥，提出“先麻醉，后復位”的傷科理念[2]。《世醫(yī)得效方》匯集了元代以前的驗方，其中治傷方劑79首，這些方劑至今在臨床上仍有很重要的指導意義，但目前尚缺乏對這些方劑用藥規(guī)律的研究。本文利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析《世醫(yī)得效方》中治傷方劑的用藥規(guī)律，以期為骨傷科疾病的臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)收集收集《世醫(yī)得效方》第18卷“正骨兼金鏃科”中記載的治傷方劑，將符合要求的方劑錄入Microsoft Excel 2016軟件，建立標準化方藥數(shù)據(jù)庫；數(shù)據(jù)錄入由2名研究者分別獨立進行，完成后進行交叉核對，以確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理按照《中華人民共和國藥典》[3]、《中華本草》[4]、《中藥大辭典》[5]中使用的藥物名稱對納入方劑中的藥物名稱進行規(guī)范化處理，如“龍腦”“梅花腦子”規(guī)范為“冰片”、“蜀椒”“川椒”規(guī)范為“花椒”、“土朱”規(guī)范為“赭石”；對于無法查證的中藥則保留原文中藥名稱，如“人骨”“坐孥草”。

1.3 數(shù)據(jù)分析采用中醫(yī)傳承計算平臺(V3.0)統(tǒng)計納入方劑中藥物的使用頻次、功效、藥性、藥味及歸經(jīng)，采用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法和網(wǎng)絡(luò)對其中的高頻藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，采用SPSS Statistics 26.0軟件對其中的高頻藥物進行聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 藥物使用頻次統(tǒng)計結(jié)果共收集79首方劑，其中內(nèi)服方劑40首、外用方劑39首，共涉及154味中藥。內(nèi)服中藥115味，累計使用頻次278次，使用頻次≥4的中藥共21味，居于前5位的中藥依次為當歸、川芎、乳香、大黃、甘草(表1)；外用中藥81味，累計使用頻次135次，使用頻次≥3的中藥共15味，居于前5位的中藥依次為鉛丹、白芷、楓香脂、地黃、生姜(表2)。

表1 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中使用頻次≥4的內(nèi)服中藥

表2 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中使用頻次≥3的外用中藥

2.2 藥物功效分析結(jié)果《世醫(yī)得效方》治傷方劑中內(nèi)服中藥多采用活血化瘀、補虛、解表類藥物，外用中藥主要以解表、清熱、活血化瘀類藥物為主(圖1)。

圖1 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中藥物的功效分布圖

2.3 藥物性、味、歸經(jīng)分析結(jié)果《世醫(yī)得效方》治傷方劑中藥物多歸肝、脾、心經(jīng)；藥味多辛、苦；內(nèi)服藥的藥性偏溫、平，外用藥的藥性偏溫、寒(圖2)。

圖2 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中藥物的性、味、歸經(jīng)分布雷達圖

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果對使用頻次≥4的21味內(nèi)服中藥、使用頻次≥3的15味外用中藥分別進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低支持度為5%、最低置信度80%、最大前項數(shù)為2，內(nèi)服中藥和外用中藥分別得到10條關(guān)聯(lián)規(guī)則，涉及20個核心藥物組合(表3、表4、圖3)。

表3 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中高頻內(nèi)服中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則

表4 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中高頻外用中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖3 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5 高頻藥物聚類分析結(jié)果對使用頻次≥4的21味內(nèi)服中藥、使用頻次≥3的15味外用中藥進行聚類分析，根據(jù)聚類圖距離及中醫(yī)相關(guān)知識內(nèi)服藥物分可為5類，外用藥物分可為4類(表5、圖4)。

表5 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中高頻藥物的聚類分析結(jié)果

圖4 《世醫(yī)得效方》治傷方劑中高頻藥物的聚類分析樹狀圖

3 討 論

《世醫(yī)得效方》綱目分明，內(nèi)容豐富，對骨傷科證治尤多發(fā)揮，具有較高的學術(shù)價值。通過數(shù)據(jù)挖掘可以明確《世醫(yī)得效方》治傷方劑的用藥規(guī)律及特點，為骨傷科臨床用藥提供借鑒和參考。

對《世醫(yī)得效方》治傷方劑中藥物性、味、歸經(jīng)的分析結(jié)果顯示，藥物性味多辛溫，歸經(jīng)多為肝、脾、心經(jīng)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！毙聊苄心苌ⅲ哂行袣?、活血、發(fā)散作用，溫能行血；辛溫之藥同用可增強活血化瘀之力，這一用藥特點契合傷科疾病氣滯血瘀的病機特點。肝主藏血，主筋?！秱蒲a要》記載：“是跌打損傷之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主。蓋肝主血也，敗血必歸于肝?！痹谥委焸萍膊r應(yīng)注重調(diào)肝，肝氣調(diào)達則血液收攝有度，才能起到止血、凝血作用。脾在體合肉，主四肢，運化水谷，為后天之本。因此，損傷以后應(yīng)注意調(diào)理脾胃，正如《正體類要》強調(diào)：“傷損等癥，腫不消，色不變，此運氣虛而不能愈，當助脾胃以壯氣血為主。”馬勇教授指出治療骨傷科疾病時補脾可使氣血化生有源，以滋先天，且可通陽氣，使藥物循經(jīng)而溫陽[6]。心主血脈，主藏神，為五臟六腑之大主。心氣調(diào)和，氣血才能正常輸布循環(huán)，臟腑機能才可協(xié)調(diào)有序。由此可見，危亦林在治療傷科疾病時擅長從肝、脾、心論治。

對《世醫(yī)得效方》治傷方劑藥物使用頻次及功效的分析顯示，《世醫(yī)得效方》治傷方劑內(nèi)服中藥以活血化瘀、補益為主，而外用中藥主要以解表、清熱、活血化瘀為主。內(nèi)服中藥常用的高頻藥物為當歸、川芎、乳香、大黃、甘草，這體現(xiàn)了危亦林治療傷科疾病時尤其重視活血化瘀、行氣止痛，這與藥物聚類分析結(jié)果一致。當歸味甘而性辛，功善補血，因其辛溫行散，故活血而不傷正，可通過抑制血小板凝集而達到“活血化瘀”的目的[7]；川芎辛散溫通，既能活血，又可行氣，為“血中氣藥”,能在多個靶點上產(chǎn)生抑制血小板聚集、抗血栓的作用[8-9]；乳香既能活血化瘀，又能行氣散滯，內(nèi)可宣統(tǒng)臟腑，外可透達經(jīng)絡(luò)，為治療傷科要藥，具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用[10]；大黃苦寒，入血分，擅長活血化瘀，可涼血止血，為止血不留瘀之妙藥，其有效成分大黃粉等可降低凝血時間、促進血液凝固而達到止血的作用[11]；甘草甘平，入脾、心經(jīng)，補脾益氣，緩急止痛，具有抗菌、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用[12]。危亦林注重傷科疾病筋斷骨損、氣滯血瘀、內(nèi)外俱損的病機特點，故治療上多采用活血化瘀之法為主，并輔以行氣止痛。外用中藥多用解表、清熱之品，此類藥物多辛溫發(fā)散，外用可溫通行血、活血消腫。外用藥居于前5位的中藥依次為鉛丹、白芷、楓香脂、地黃、生姜。鉛丹攻毒化腐、解毒、斂瘡生肌，多為熬制硬膏藥的基礎(chǔ)原料；白芷辛溫，走氣分，亦走血分，外用可消腫排膿，《本草經(jīng)疏》言其“辛香散結(jié)而入血止痛，故長肌膚”，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善血液流變等作用[13]；楓香脂苦辛，功善活血涼血、生肌止痛，為治療創(chuàng)傷出血之要藥；地黃甘潤苦泄寒清，主入心肝血分，為涼血止血之妙藥，研究表明該藥能縮短凝血時間[14]；生姜味辛、性微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有解表散寒、溫肺止咳、解毒的功效。《世醫(yī)得效方》治傷方劑中常用的外用劑型為敷藥、摻藥，多以鉛丹為基礎(chǔ)，配以乳香、沒藥、川芎、蘇木等活血化瘀之品研末外敷以治損傷，結(jié)合聚類分析結(jié)果表明《世醫(yī)得效方》治傷方劑中外用方劑以清熱、活血消腫、收斂生肌為主要治法。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，置信度較高的常用藥對為川芎配伍當歸、乳香配伍沒藥，此類藥物均為活血化瘀類的藥物，均具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集、抗血栓、調(diào)節(jié)免疫等作用[15-16]。當歸與川芎配伍可協(xié)同增強其補血活血、化瘀止痛的功效[17]。危亦林針對骨傷科疾病初期氣滯血瘀的主要病機特點，靈活運用下、消、清、開之法辨證用藥。如將川芎、當歸二藥與白芷、枳殼、木香、丁香等藥物組成的“清心藥方”可行氣活血、化瘀止痛，或入大黃以攻下逐瘀；對于骨折中期，針對腫脹瘀阻漸消而氣血內(nèi)虧的特點，加用地黃、白芍、續(xù)斷、白術(shù)組成“活血丹”以養(yǎng)血活血、接骨續(xù)筋；對于骨折后期，則配伍白芍、牛膝、補骨脂、肉桂、骨碎補等以養(yǎng)血活血、壯骨接筋。乳香性溫而善行氣止痛，沒藥性平而善活血化瘀，兩藥同用，為活血化瘀、行氣止痛之佳品。《本草綱目》云：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用?！爆F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，二藥合用，能抑制血小板聚集、抑制凝血酶活性、延長凝血時間[18]。如危亦林所創(chuàng)止痛藥方、乳香散、尋痛丸均在乳香、沒藥的基礎(chǔ)上加藥而成，以求“止痛清心，行氣活血”。

對高頻藥物的聚類分析結(jié)果顯示，《世醫(yī)得效方》治傷方劑中常用內(nèi)服藥物主要分為5類，組方特點以活血化瘀為主，兼顧補血、溫中之法。第1類方中川芎活血行氣，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，地黃涼血止血，三藥合用組成調(diào)理氣血之基本框架，配合木香以增加行氣之功，紫金皮、白芷可增強祛瘀消腫之效。此方為治療損傷氣滯血瘀這一基本病機所設(shè)，臨證可加減化裁而用。第2類為雙烏散加減而成，適用于氣滯血瘀之疼痛較重者。川烏、草烏合用，溫經(jīng)散寒之力倍增，且二藥具有明顯的局部麻醉和鎮(zhèn)痛作用[19]；蘇木功善行血破瘀，大黃涼血化瘀，兩者合用，活血化瘀之力更強，瘀血行則通，通則不痛；配合麝香、鉛丹之品，可治療傷后久痛、不破皮而內(nèi)損者。第3類方中肉桂辛甘，入腎、脾、肝、心經(jīng)，能溫陽散寒、活血通經(jīng)；生姜亦溫中散寒，配合白術(shù)、沉香等可溫補脾腎、行氣止痛，為脾腎陽虛外傷者所設(shè)。第4類僅包含1味中藥——當歸，該藥甘溫，補血活血，跌仆損傷、癰疽瘡瘍之癥均可加減使用。第5類為接骨散的藥物組成，為治療跌仆損傷、折骨斷筋之妙方。自然銅功善接骨散瘀，能促進骨膠原纖維合成和鈣、磷沉積[20]，是治療骨折筋傷之要藥；乳香善行氣止痛，沒藥善活血化瘀；三者合用，活血止痛、生肌接骨之力尤強。《世醫(yī)得效方》治傷方劑中常用外用藥物分為4類，第1類為紫金皮散的主要藥物組成，牛膝可散瘀血、消癰腫，配合劉寄奴則斂瘡消腫之力更強；川芎活血行氣，黃柏清熱燥濕，二者合用有助于消腫，能發(fā)揮抗炎抑菌的作用[21-22]。第2類方中半夏燥濕散結(jié)、消腫止痛，生姜解毒，地黃具有清熱涼血之效。第3類為松皮散演變而成，龍骨具有生肌斂瘡之效；水松皮可殺蟲止癢；降真香具有止血理氣止痛之功效，現(xiàn)代藥理學證實該藥具有抑菌的作用[23]，《本草綱目》言其能“止血定痛，消腫生肌”。第4類為太乙膏化裁而成，其中白芷可燥濕消腫排膿，楓香脂能涼血活血，鉛丹、石膏二藥均能生肌斂瘡。

本研究的結(jié)果顯示，《世醫(yī)得效方》治傷方劑多采用辛溫之藥，常從肝、脾、心論治，其中內(nèi)服方劑以活血化瘀、補血活血、行氣止痛為主要治法，而外用方劑以解表清熱、活血消腫、收斂生肌為主要治法。