張雨，李鈞，李志民，黃鶴，水明斌

(浙江新安國際醫(yī)院，浙江 嘉興 314033)

對(duì)于老年人，低能量損傷即可導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用非手術(shù)治療，并發(fā)癥較多，患者1年內(nèi)的死亡率較高，故臨床多采用手術(shù)治療[1-2]。近年來，髓內(nèi)固定逐漸取代髓外固定成為手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流方法，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定和解剖型髓內(nèi)釘(Zimmer natural nail,ZNN)內(nèi)固定是目前比較常用的2種方法[3-6]。但2種方法哪一種的療效更好，還有待進(jìn)一步探討。為此，我們對(duì)2015年1月至2020年1月分別接受ZNN和PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療的122例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病例資料進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)2種方法的臨床療效和安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者122例，均為浙江新安國際醫(yī)院住院患者。男58例，女64例；年齡65～85歲，中位數(shù)74.5歲；Evans-Jensen骨折分型[7]，Ⅰ型2例、Ⅱ型21例，Ⅲ型55例、Ⅳ型39例、Ⅴ型5例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②單側(cè)損傷；③年齡≥65歲；④接受了ZNN或PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間>12個(gè)月；⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②合并糖尿病或局部感染者。

2 方 法

2.1 分組方法接受了ZNN內(nèi)固定治療者歸于ZNN組，接受了PFNA內(nèi)固定治療者歸于PFNA組。

2.2 手術(shù)方法由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。采用全身麻醉，患者仰臥位，雙足固定于墊有軟墊的足架上，骨盆置于水平位，患肢內(nèi)收15°，健側(cè)下肢外展，會(huì)陰部放置對(duì)抗?fàn)恳?，患肢?nèi)旋位牽引。

2.2.1ZNN內(nèi)固定 C形臂X線機(jī)透視下調(diào)整牽引強(qiáng)度及患肢旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收角度復(fù)位骨折。骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。在股骨大轉(zhuǎn)子體表投影處切一長約2 cm的橫形切口，鈍性分離皮下組織，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，并在此處開口后插入主釘導(dǎo)針。C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)主釘導(dǎo)針位置滿意后，進(jìn)行擴(kuò)髓并安置瞄準(zhǔn)器架，插入ZNN主釘。然后組裝拉力螺釘套管，置入拉力螺釘導(dǎo)針，并在C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)位置滿意后，沿導(dǎo)針擴(kuò)鉆，置入拉力螺釘。再擰入近端固定螺釘，維持拉力螺釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定。最后沿瞄準(zhǔn)器完成遠(yuǎn)端鎖定。

2.2.2PFNA內(nèi)固定 消毒鋪巾后，在大轉(zhuǎn)子投影處切一長約3 cm的橫形切口，鈍性分離軟組織，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)并開口，插入導(dǎo)針和合適的PFNA主釘。C形臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折。插入螺旋刀片導(dǎo)針，C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后，置入長度合適的螺旋刀片。最后沿瞄準(zhǔn)器完成遠(yuǎn)端鎖定。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后抬高患肢，常規(guī)放置引流管，術(shù)后72 h去除引流管后開始康復(fù)訓(xùn)練。

2.4 療效及安全性評(píng)價(jià)方法比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)的髖部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[8]和Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[9]。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、骨折Evans-Jensen分型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較，均采用χ2檢驗(yàn)；年齡、病程、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間的組間比較，以及髖部疼痛VAS評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的組間和組內(nèi)比較，均采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入122例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，ZNN組62例、PFNA組60例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 2組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者基線資料

3.2 一般結(jié)果與PFNA組相比，ZNN組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，術(shù)中X線透視次數(shù)和出血量少。見表2。

表2 2組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般情況

3.3 療效和安全性評(píng)價(jià)結(jié)果2組患者骨折均愈合，ZNN組骨折愈合時(shí)間較PFNA組短，下地行走時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均較PFNA組早。見表3。術(shù)后3個(gè)月，2組患者髖部疼痛VAS評(píng)分和Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12個(gè)月，ZNN組髖部疼痛VAS評(píng)分低于PFNA組，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于PFNA組；與術(shù)后3個(gè)月相比，術(shù)后12個(gè)月時(shí)2組患者髖部疼痛VAS評(píng)分均降低、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均提高。見表4、表5。ZNN組并發(fā)切口感染1例，應(yīng)用抗生素后感染控制。PFNA組并發(fā)切口感染5例，應(yīng)用抗生素后感染控制；并發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2例，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，髖關(guān)節(jié)功能有所改善。ZNN組并發(fā)癥發(fā)生率與PFNA組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.523，P=0.061)。典型病例圖片見圖1、圖2。

表3 2組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨折愈合時(shí)間及下地行走時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間

表4 2組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖部疼痛視覺模擬量表評(píng)分

表5 2組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

圖1 解剖型髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片

圖2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折[10-11]，若不能妥善治療，會(huì)給家庭和社會(huì)造成很大的負(fù)擔(dān)[12]。髓內(nèi)固定已成為治療不穩(wěn)定性老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法，PFNA內(nèi)固定和ZNN內(nèi)固定是2種常用的方法[13-18]。

ZNN近端直徑15.5 mm、拉力螺釘直徑10.5 mm，近端前傾角15°、外展角4°，主釘頸干角有125°、130°兩種選擇。ZNN與PFNA的主要區(qū)別在于其短釘?shù)莫?dú)特設(shè)計(jì)：前弓半徑1275 mm且具有遠(yuǎn)端分叉。ZNN的近端直徑、拉力螺釘直徑與亞洲人的股骨結(jié)構(gòu)更匹配，手術(shù)中攻入各釘?shù)牟僮鞲臃奖憧旖?，縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中X線透視次數(shù)和術(shù)中出血量。短釘前弓和遠(yuǎn)端分叉的設(shè)計(jì)，也使ZNN植入后與股骨骨皮質(zhì)更貼合，可避免術(shù)后髖部疼痛，有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉。而PFNA的短釘無前弓設(shè)計(jì)，對(duì)于股骨前弓弧度較大的患者，短釘?shù)倪h(yuǎn)端頂在股骨前方皮質(zhì)會(huì)導(dǎo)致髖部疼痛[19]。

本研究結(jié)果表明，ZNN內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，比PFNA內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短，術(shù)中X線透視次數(shù)和出血量少，骨折愈合快，術(shù)后下地行走和完全負(fù)重早，更有利于緩解髖部疼痛和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但二者安全性相當(dāng)。但ZNN內(nèi)固定在我國應(yīng)用的時(shí)間較短，相關(guān)的報(bào)道多為對(duì)近期療效的觀察[20-23]，該方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。