朱薈蓉，張黎明，李華，蘇楊

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402100)

高度近視是指由遺傳與環(huán)境等綜合因素引起的眼軸長度（Axial length， AL）＞26mm，屈光度＞-6.00D的不可逆并不斷發(fā)展的屈光狀態(tài)，其發(fā)病率為1%～5%，且我國高度近視發(fā)病率呈逐年增長的趨勢[1]。研究表明，高度近視患者的眼球及晶狀體有一定的病理性改變，增加了晶狀體混濁的可能性，從而導致高度近視患者的白內(nèi)障發(fā)病率比沒有近視的患者要高，發(fā)病年齡也更早[2-4]。隨著外科技術的發(fā)展，白內(nèi)障手術已從傳統(tǒng)的復明手術變?yōu)榍馐中g[5]，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術是白內(nèi)障合并高度近視中常用的治療方法，具有手術創(chuàng)傷小、術后愈合快等特點[6]。在治療白內(nèi)障的同時可以一定程度地矯正高度近視患者的屈光狀態(tài)，因此，越來越多的高度近視合并白內(nèi)障的患者傾向于在早期進行白內(nèi)障手術。隨著高度近視合并白內(nèi)障手術量的增加，臨床工作中逐漸發(fā)現(xiàn)部分高度近視白內(nèi)障術后發(fā)生的屈光漂移明顯高于正常眼，嚴重影響手術治療的準確性及患者滿意度。本研究通過比較高度近視合并白內(nèi)障患者與非高度近視白內(nèi)障患者術后屈光誤差（Refractive error， RE）的差異，以及測量患者術前相關眼球參數(shù)，分析可能影響高度近視患者白內(nèi)障術后發(fā)生屈光漂移的因素，為尋找有效的解決方法提供一定的理論依據(jù)。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取2020年6月到2020年12月于重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術的患者作為研究對象，納入標準：（1）符合《眼科學》白內(nèi)障診療標準[5，7]；（2）眼壓正常，前節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)無異常；（3）病歷資料完整；（4）無其他眼部疾病，既往無眼部手術病史；（5）無影響眼部病變的全身疾病。一共納入15例患者（18只眼）作為研究對象，其中男性4例（4只眼），女性11例（14只眼），平均年齡（64.33±12.33）歲。根據(jù)AL將研究對象分為3組，AL≤26 mm組患者6例（7只眼）；26 mm＜AL≤28 mm組患者5例（5只眼）；AL＞28 mm組患者5例（6只眼）。3組患者性別構(gòu)成比和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過重慶醫(yī)科大學倫理委員會批準。

（二）方法

1.測量指標

術前1天使用IOL Master測量AL、前房深度（anterior chamber depth， ACD）、角膜緣白到白距離（white-to-white， WTW），通過Barrett Universal Ⅱ公式計算人工晶狀體屈光度數(shù)，并計算術后目標屈光度，以上操作由同一有經(jīng)驗的技師操作；術后1月進行電腦驗光及主覺驗光，實際術后屈光度與預估屈光度的差值為RE，正值為遠視漂移，負值為近視漂移，絕對值為絕對屈光誤差(absolute refractive error， ARE)。

2.手術方法

所有患者術前均簽署相關知情同意書，全部患者均由同一有經(jīng)驗的手術醫(yī)師采用美國Alcon公司超聲乳化儀進行手術。術前3天局部點均用左氧氟沙星滴眼液維持結(jié)膜囊清潔。術前使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳及鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，在術眼10點鐘位做2.8 mm主切口，2點半鐘位做側(cè)切口，注入粘彈劑后行前囊環(huán)形撕囊，前囊直徑約5.5 mm，水分離及水分層后行超聲乳化吸出晶體核，I/A吸出殘余晶體皮質(zhì)及后囊膜拋光，根據(jù)患者情況選擇合適度數(shù)的人工晶體（均為ZEISS 509M非球面人工晶狀體）植入囊袋內(nèi)，最后常規(guī)形成前房及密閉切口。

3.統(tǒng)計學分析

應用 SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料以百分率（%）表示，ARE組間差異采用one-way ANOVA進行分析。AL、ACD、WTW與ARE的相關性分析采用Pearson相關分析及線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

（一）術后RE與屈光飄移

AL≤26 mm組、26 mm＜AL≤28 mm和AL＞28 mm組術后1月的ARE分別為(0.14±0.10)D、(0.77±0.16)D和(1.18±0.31)D。AL＞28 mm組術后ARE比AL≤26 mm組及26 mm＜AL≤28 mm組的ARE大，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。26 mm＜AL≤28 mm組術后ARE比AL≤26 mm組大，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），即術后1月ARE值隨著AL的增長而增長。其中術后1月14只眼發(fā)生了遠視飄移（77.8%）。

圖1 不同AL患者的白內(nèi)障術后絕對屈光誤差

（二）術前生物學參數(shù)與術后1月ARE的相關性分析

采用Pearson分析研究AL、ACD、WTW與術后ARE的相關性。結(jié)果表明，術后1月ARE與AL、ACD呈正相關（r=0.829、0.636，均P＜0.01），且相關性強。術后1月ARE與WTW呈中等程度正相關（r=0.478，P＜0.05）。

圖2 AL、ACD及WTW與術后1月ARE的相關性分析討論

近年來，世界范圍內(nèi)近視和高度近視的數(shù)量空前增加，特別是在東亞。韓國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡在25-49歲的11 703名參與者中，高度近視的患病率約為7.0%[8]。在我國上海，一項調(diào)查顯示5 060名中國上海大學生中高度近視的患病率高達19.5%[9]。有學者預計到2050年，我國高度近視眼患病率將達到13%[10]。同時相關研究結(jié)果顯示，近視會增加核性白內(nèi)障發(fā)生的風險[11-12]。據(jù)2018年政府主導的一項調(diào)查估計，上海所有成人白內(nèi)障手術中有22%以上是在高度近視的眼睛中進行的。

高度近視眼并發(fā)白內(nèi)障最常用的治療方式主要為白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術，手術能有效提高患者視力及生活質(zhì)量。近年來，隨著各項技術的完善、先進生物測量儀的使用及IOL屈光度計算公式的不斷更新，術后屈光誤差及屈光漂移逐漸減少。白內(nèi)障手術后屈光漂移主要包括近視漂移、遠視漂移。隨著高度近視合并白內(nèi)障患者手術量的增多，其術后的屈光狀態(tài)受到了眼科醫(yī)師的廣泛關注。因為高度近視患者可出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑前膜及眼內(nèi)微環(huán)境改的特殊性等問題[13]，導致術后實際屈光狀態(tài)與術前預留屈光值之間誤差較大，術后視力會出現(xiàn)遠視飄移或者預留近視眼過多等情況[14-16]。本研究結(jié)果顯示高度近視白內(nèi)障患者術后RE較非高度近視眼明顯增加，且多呈遠視漂移。既往國內(nèi)外對高度近視合并白內(nèi)障術后RE研究較多，已有研究表明其與測量方法、公式選擇、固視、有效人工晶體位置的變化等有關[17，18]，但對于高度近視術后屈光誤差的來源，目前尚無定論。Roessler GF等人的研究結(jié)果顯示，AL過長可能是其術后RE的關鍵危險因素[19]。在對白內(nèi)障術后屈光漂移的研究中，董喆等認為術后ACD加深，導致人工晶體位置后移（effective lens position，ELP）后移，從而呈現(xiàn)遠視漂移[20]，但劉佳等人的研究結(jié)果表示術前ACD越深，術后越易產(chǎn)生遠視漂移[21]。因此，本研究選擇測量高度近視合并白內(nèi)障患者的術前AL、ACD、WTW，并分析以上因素對高度近視合并白內(nèi)障術后反射屈光漂移的關聯(lián)性。

研究發(fā)現(xiàn)，AL改變0.1 mm，可產(chǎn)生約0.28 D的屈光不正[22]，因此，術前準確測量AL是保證患者術后視覺質(zhì)量的重要因素。由于高度近視眼隨著AL的增長，脈絡膜拉伸甚至變薄，導致其發(fā)生后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑前膜等解剖結(jié)構(gòu)異常，均會影響術前AL測量及計算人工晶體屈光度[23]。本研究結(jié)果顯示，術前AL越長，術后ARE越大，且大多患者產(chǎn)生遠視漂移，兩者之間呈正相關，這與張婉琪等人的研究結(jié)果一致。既往研究表示長AL白內(nèi)障患者的懸韌帶松弛、玻璃體混濁液化早、術中前后節(jié)灌注液溝通大及晶狀體囊袋易皺縮，從而使人工晶狀體向前凸，ELP發(fā)生明顯變化，以致術后產(chǎn)生遠視漂移[25]。同時也有研究提出高度近視術后出現(xiàn)遠視漂移可能是因為高度近視眼長期后鞏膜葡萄腫，鞏膜的物理化學性質(zhì)發(fā)生變化，在晶狀體摘除后眼內(nèi)容物減少，眼壓降低使其收縮的術后AL變短[11]。因此改善AL測量的準確性，將有利于減少術后RE及屈光漂移的程度。

關于ACD對白內(nèi)障術后屈光狀態(tài)的影響目前尚無明確的定論。有研究認為，ACD是白內(nèi)障手術后影響實際IOL位置的重要因素[26]，年齡相關性白內(nèi)障術前ACD越淺，術后遠視漂移程度越大[26]，原發(fā)性閉角型青光眼術前ACD越淺，術后遠視漂移也越大，術前ACD與術后ARE呈負相關[27]。但劉佳等人表示白內(nèi)障患者術前ACD值越大，術后容易出現(xiàn)遠視誤差[21]。本研究結(jié)果顯示高度近視眼術前ACD與術后ARE呈正相關，術前ACD越大遠視漂移越大，與劉佳等人的結(jié)果一致。Bilak等人的研究也發(fā)現(xiàn)術后ACD的改變與術前ACD呈正相關，術前ACD增加1 mm，術后增加0.6～0.7 mm，當 ACD＞4.12 mm 時，術后等效球鏡易向遠視漂移，由于術前平均ACD與AL呈正相關，因此，長AL患者由于ACD加深幅度更大，才更容易出現(xiàn)明顯的遠視漂移。但本研究中樣本量較少，關于術前ACD對術后RE的影響，仍需更多的研究進行探索。

目前國內(nèi)外關于晶狀體囊袋大小是否會影響白內(nèi)障術后屈光漂移的研究較少，許多人推測晶狀體囊袋大小可能會影響術后屈光誤差及漂移，但因無法直接測量其大小，這一猜測缺乏臨床研究支持，曾有研究通過測量WTW間接反映晶狀體囊袋橫徑，觀察其與不同AL白內(nèi)障患者植入散光矯正型人工晶狀體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是否有關系。既往研究顯示W(wǎng)TW與ACD呈正相關性，且WTW值越大，越容易發(fā)生遠視誤差[21]。這與本研究結(jié)果相似，本研究中發(fā)現(xiàn)，高度近視眼中WTW值越大，術后ARE越大，越容易出現(xiàn)遠視漂移。

綜上所述，我們認為高度近視合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障手術后RE大小、屈光漂移狀態(tài)與AL、ACD、WTW有關，術前對上述指標精確的測量，有助于減少術后RE及遠視漂移的發(fā)生，但高度近視合并白內(nèi)障手術預后影響因素較多，應根據(jù)個體差異制定有效的預防方式，提高患者術后視覺質(zhì)量。