張 艷，鄧 陽(yáng)，閆 鑫，李詩(shī)宇，陳洪根

(1鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院 商學(xué)院，鄭州 450046；2鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院 管理工程學(xué)院，鄭州 450046)

1 引 言

航空維修人為差錯(cuò)是誘發(fā)或直接導(dǎo)致飛行事故和地面事故的重要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上20%—30%的空中停車(chē)、80%的墜機(jī)事故、80%的偏離跑道事故、50%的航班延誤和50%的航班取消均與航空維修差錯(cuò)有關(guān)，而在這些航空維修差錯(cuò)之中，人的差錯(cuò)占了大約80%[1]。因此，如何最大限度地減少和預(yù)防航空維修人為差錯(cuò)的發(fā)生，是航空維修一直以來(lái)面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。

航空維修具有高復(fù)雜性、高標(biāo)準(zhǔn)和高技術(shù)要求等基本特征，航空維修人為差錯(cuò)事故的發(fā)生往往是多因素并發(fā)形成的系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)作用結(jié)果[2]。這意味著，航空維修人為差錯(cuò)各影響因素是相互依存的，事故后果的嚴(yán)重程度取決于其影響因素的組態(tài)關(guān)系。因此，航空維修人為差錯(cuò)的有效控制，首先需從組態(tài)的視角考察事件發(fā)生的可能成因組合及相互關(guān)系，即明確其生成路徑，然后在此基礎(chǔ)上分析確定事件發(fā)生的控制策略。然而，現(xiàn)有關(guān)于航空維修人為差錯(cuò)事故生成路徑的研究成果卻比較鮮見(jiàn)。這主要是因?yàn)?，傳統(tǒng)定量統(tǒng)計(jì)分析和系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)分析本質(zhì)上都是因果對(duì)稱(chēng)分析方法，都只能得到一個(gè)自變量和因變量的關(guān)系，無(wú)法得到一組自變量和因變量的關(guān)系。

清晰集定性比較分析(Crisp-set Qualitative Comparative Analysis, csQCA)作為一種整合了案例研究與變量研究?jī)?yōu)勢(shì)、采取整體分析視角，通過(guò)集合分析發(fā)現(xiàn)要素組態(tài)與結(jié)果之間集合關(guān)系的新方法，有助于回答多重并發(fā)的因果關(guān)系、多種方案等效等因果復(fù)雜性問(wèn)題，且在分析中小樣本信息方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，因此近年來(lái)在社會(huì)學(xué)、政治學(xué)、管理學(xué)等領(lǐng)域廣受關(guān)注[3]。趙禮強(qiáng)等[4]利用此方法從環(huán)境、機(jī)器、人因及管理四個(gè)維度探索了空難事故致因的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，但目前尚未見(jiàn)其應(yīng)用于航空維修人為差錯(cuò)分析。鑒于csQCA方法與航空維修人為差錯(cuò)分析要求的高度吻合，本文將從組態(tài)視角采用csQCA方法對(duì)航空維修人為差錯(cuò)的生成路徑進(jìn)行研究。研究既可為航空維修人為差錯(cuò)事故研究提供一種新的思路，進(jìn)一步豐富航空維修人為差錯(cuò)研究方法體系，又能為基層航空維修人為差錯(cuò)控制的持續(xù)改進(jìn)提供決策參考模型。這對(duì)于降低航空維修人為差錯(cuò)事故發(fā)生概率和航空維修成本，提升航空運(yùn)營(yíng)安全水平具有現(xiàn)實(shí)意義。

2 文獻(xiàn)綜述

從1940年代以來(lái)，不少學(xué)者陸續(xù)提出諸多經(jīng)典的航空維修差錯(cuò)人為因素理論和模型，比如SHEL(Software-Hardware-Environment-Liveware)模型[5]、Reason模型[6]等，但上述模型均未對(duì)人為差錯(cuò)問(wèn)題進(jìn)行獲取和評(píng)價(jià)，也未進(jìn)一步揭露表面現(xiàn)象與內(nèi)在機(jī)制之間的關(guān)系。在上述理論基礎(chǔ)上，近年來(lái)許多學(xué)者開(kāi)始從定量分析層面對(duì)航空維修人為差錯(cuò)問(wèn)題進(jìn)行探索，并形成了不少成果。

為剖析航空維修人員違章行為的原因，王燕青等[7]基于計(jì)劃行為理論和結(jié)構(gòu)方程模型的研究發(fā)現(xiàn)，違章行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制對(duì)違章意向具有顯著正向影響；此外，疲勞程度、壓力與壓力暴露程度也是影響原因之一[8]。在組織層面，含糊不清、矛盾的法規(guī)常常導(dǎo)致維修違規(guī)問(wèn)題的產(chǎn)生[9]。在培訓(xùn)層面，提供良好培訓(xùn)是預(yù)防航空維修人員違章行為的最基礎(chǔ)保障[10]。針對(duì)航空維修關(guān)鍵人為因素之間的相互作用問(wèn)題，張曉全等[2]研究發(fā)現(xiàn)，航空維修人為因素之間有著顯著的相互作用以及自我動(dòng)態(tài)反饋，并且在這些關(guān)鍵的人為因素中，安全和質(zhì)量規(guī)章、安全態(tài)度、培訓(xùn)以及溝通扮演著重要的角色。

以上成果都是以傳統(tǒng)定量統(tǒng)計(jì)分析方法作為主要分析手段來(lái)研究航空維修人為差錯(cuò)問(wèn)題。針對(duì)傳統(tǒng)定量統(tǒng)計(jì)分析方法要求各因素之間相互獨(dú)立、因果關(guān)系線(xiàn)性等局限，有些學(xué)者利用無(wú)需考慮要素間相關(guān)性的系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)方法對(duì)航空維修人為差錯(cuò)影響因素進(jìn)行了研究。李濤等[11]提出了一種基于HFACS-ME(Human Factors Analysis & Classification System-Maintenance Extension)框架和灰色關(guān)聯(lián)分析方法。Ming-Chuan Chiu[12]等基于模糊TOPSIS方法對(duì)航空維修任務(wù)中潛在人為差錯(cuò)影響因素進(jìn)行了分析。陳農(nóng)田等[13]在對(duì)航空維修差錯(cuò)影響指標(biāo)進(jìn)行分類(lèi)及權(quán)重確定基礎(chǔ)上，采用灰關(guān)聯(lián)熵理論量化分析了誘發(fā)航空維修差錯(cuò)的關(guān)鍵因素，并結(jié)合航空維修行為過(guò)程，提出了人因失誤率預(yù)測(cè)法和認(rèn)知可靠性預(yù)測(cè)法。焦猛[14]基于模糊綜合評(píng)判方法，建立了航空維修差錯(cuò)控制能力評(píng)估模型。李政儀等[15]利用相應(yīng)分析方法對(duì)航空維修差錯(cuò)模式與差錯(cuò)成因之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。武耀罡等[16]建立了改進(jìn)的飛機(jī)維護(hù)維修人為因素分析和分類(lèi)系統(tǒng)(HFACS)模型。車(chē)暢暢等[17]結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)和對(duì)維修人員的調(diào)查建立數(shù)據(jù)集和航空維修差錯(cuò)人為因素路徑圖，構(gòu)建了結(jié)構(gòu)貝葉斯方程模型，用于航空維修差錯(cuò)人為因素分析。在傳統(tǒng)人為差錯(cuò)致因理論的基礎(chǔ)上，閆妍等[18]建立了基于距離相關(guān)分析的航空維修差錯(cuò)影響因素綜合分析模型。張明潔等[19]利用功能共振方法對(duì)航空維修人為因素進(jìn)行了分析。劉鳳強(qiáng)等[20]運(yùn)用群組模糊層次分析法對(duì)航空維修人為差錯(cuò)影響因素進(jìn)行量化排序和分類(lèi)。張曉全等[21]基于SHELLO模型確定的主要影響因子，利用全決策樹(shù)分析了主要影響因子對(duì)航空器維修人誤概率的影響程度。楊坤[22]針對(duì)航空維修差錯(cuò)問(wèn)題，以SHEL模型理論和人為因素分析與分類(lèi)系統(tǒng)(HFACS)模型為基礎(chǔ)，建立面向設(shè)計(jì)的維修差錯(cuò)分析方法。針對(duì)樣本數(shù)據(jù)缺乏的情況，王巖峰等[23]結(jié)合航空維修人為因素的特點(diǎn)，考慮到數(shù)據(jù)的模糊性和小樣本性，建立了基于灰色系統(tǒng)理論的航空人為因素分析模型。陳煒等[24]利用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)對(duì)航空維修人因可靠性進(jìn)行了分析。施志堅(jiān)[25]將人因可靠性與失誤分析方法和貝葉斯網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合，提出了一種改進(jìn)的維修差錯(cuò)分析模型。劉偉等[26]則建立了航空維修人為因素分析的貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型。

除以上定量分析成果之外，為了避免航空維修人為差錯(cuò)事故的發(fā)生，Rankin等[27]開(kāi)發(fā)了一套維修差錯(cuò)輔助決策系統(tǒng)，用于維修人員規(guī)范操作。Stanton等[28]開(kāi)發(fā)了一種人為錯(cuò)誤識(shí)別方法，以識(shí)別潛在的人為操作錯(cuò)誤。Guo-Feng Liang等[29]開(kāi)發(fā)了一個(gè)在線(xiàn)維修協(xié)助平臺(tái)，供技術(shù)人員執(zhí)行維修任務(wù)。

由以上可知，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者已對(duì)航空維修人為差錯(cuò)事故開(kāi)展了廣泛研究，并呈現(xiàn)出由定性分析向定量分析轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。研究方法總體可分為傳統(tǒng)定量統(tǒng)計(jì)分析和系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)分析兩大類(lèi)，其中，前者主要基于樣本數(shù)據(jù)利用統(tǒng)計(jì)分析方法驗(yàn)證相關(guān)變量之間的關(guān)系，后者則主要在系統(tǒng)層面建?；A(chǔ)上根據(jù)數(shù)據(jù)綜合評(píng)價(jià)每個(gè)自變量相對(duì)于因變量的貢獻(xiàn)水平。這兩種方法雖然原理各異，但分析結(jié)果都具有因果對(duì)稱(chēng)性，即分析所得結(jié)果中自變量和因變量之間都是一對(duì)一的關(guān)系。然而，航空維修人為差錯(cuò)事故往往是多因素聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)作用的結(jié)果，呈現(xiàn)出各因素相互依賴(lài)的非線(xiàn)性組合關(guān)系，實(shí)際反映的是一組自變量和因變量之間的多對(duì)一因果關(guān)系。因此，將航空維修人為差錯(cuò)研究由一對(duì)一的因果對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)向多對(duì)一的非對(duì)稱(chēng)結(jié)構(gòu)方向擴(kuò)展，將是未來(lái)研究趨勢(shì)之一?；诖耍疚膹慕M態(tài)視角出發(fā)，基于Reason模型確定出六種影響航空維修差錯(cuò)事故發(fā)生的前因條件，利用csQCA方法探究航空維修差錯(cuò)事故生成路徑以及匹配關(guān)系，為航空維修差錯(cuò)事故研究提供新的視角和方法，進(jìn)一步推進(jìn)航空維修人為差錯(cuò)理論的發(fā)展。

3 結(jié)果變量和前因條件分析

利用csQCA方法對(duì)航空維修人為差錯(cuò)事故的生成路徑進(jìn)行研究，首先需要明確航空維修人為差錯(cuò)事故的結(jié)果變量和前因條件。

3.1 結(jié)果變量

根據(jù)維修差錯(cuò)后果的不同，本文將航空維修人為差錯(cuò)結(jié)果變量分為一般事故(航空事故僅導(dǎo)致飛機(jī)損壞，包括對(duì)飛機(jī)進(jìn)行修理或飛機(jī)報(bào)廢)和嚴(yán)重事故(航空事故不僅導(dǎo)致飛機(jī)損壞而且造成了人員傷亡)兩類(lèi)。

3.2 前因條件

航空維修工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工作，影響維修差錯(cuò)的因素眾多。由Reason模型理論可知，維修差錯(cuò)這類(lèi)顯性差錯(cuò)的發(fā)生，根源在于組織層面、管理層面、行為層面等存在隱性缺陷。結(jié)合航空維修特點(diǎn)，航空維修差錯(cuò)前因條件可以歸結(jié)為以下幾類(lèi)：

行為層缺陷。行為層缺陷主要表現(xiàn)為維修人員的工作作風(fēng)出現(xiàn)問(wèn)題。由于維修人員責(zé)任心不強(qiáng)、違反規(guī)章制度及操作規(guī)程而造成維修差錯(cuò)。但只要操作者工作態(tài)度認(rèn)真，差錯(cuò)是完全可以避免的。

管理層缺陷。管理層缺陷是指管理層對(duì)維修作業(yè)監(jiān)督管理存在失職問(wèn)題。主要包括：1)管理層未能識(shí)別出一些危險(xiǎn)因素，如操作者在生理上或心理上未做好工作準(zhǔn)備，工作場(chǎng)所不符合規(guī)定的程序等；2)人員設(shè)備管理不到位，如對(duì)維修實(shí)踐中必要的工具、設(shè)備、材料及人員的支持不夠，不能給予適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，缺少監(jiān)管或監(jiān)管過(guò)多，安排的工作負(fù)荷過(guò)重等；3)管理層有意忽視程序和其他操作規(guī)程，如允許使用未經(jīng)批準(zhǔn)的程序，不能知人善用，安排不具備資質(zhì)的人員執(zhí)行某項(xiàng)任務(wù)，甚至有意讓操作員違反規(guī)章或操作程序等。

組織層缺陷。組織層缺陷主要指航空公司以及航空管理局等上層組織在維修管理工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)。主要包括三個(gè)方面：1)組織資源管理不當(dāng), 主要指在組織資源的分配與維持等方面存在問(wèn)題, 如人力資源( 選拔、訓(xùn)練和配備) 管理不當(dāng)、內(nèi)部信息資源在部門(mén)間缺少溝通、設(shè)備資源不足等；2)工作氛圍不佳，如容忍習(xí)慣性做法、維護(hù)局部利益、忽視維修過(guò)程中的小差錯(cuò)、管理層與一線(xiàn)維修人員對(duì)立、過(guò)分強(qiáng)調(diào)懲罰等；3)組織過(guò)程缺陷，主要涉及與運(yùn)營(yíng)過(guò)程直接相關(guān)的政策和安排, 如公司政策不公平、公司的排班程序存在缺陷、過(guò)分強(qiáng)調(diào)效益與生產(chǎn)周期而忽視質(zhì)量、部門(mén)之間的工作任務(wù)不平衡等。以上組織層缺陷可歸納為航空公司維修安全文化缺陷、航空公司維修管理機(jī)制缺陷以及航空管理局管理與監(jiān)督缺陷三個(gè)方面。

設(shè)計(jì)層缺陷。值得注意的是，以往研究中并未涉及過(guò)設(shè)計(jì)層差錯(cuò)與航空維修人為差錯(cuò)生成之間的關(guān)系。然而如墨菲定律所說(shuō)：會(huì)出錯(cuò)的，終將會(huì)出錯(cuò)，即設(shè)計(jì)層缺陷作為潛在缺陷，必將會(huì)對(duì)維修人員行為導(dǎo)向產(chǎn)生影響。如由飛機(jī)升降螺桿組件過(guò)量磨損造成的阿拉斯加航空公司261號(hào)航班事故，其兩套螺紋的設(shè)計(jì)對(duì)于磨損損傷來(lái)說(shuō)是不能提供安全裕度的，對(duì)于維修人員而言，這類(lèi)設(shè)計(jì)差錯(cuò)問(wèn)題很難被發(fā)現(xiàn)。因此，在分析導(dǎo)致維修人員出現(xiàn)維修差錯(cuò)的潛在成因時(shí)，應(yīng)該將分析范圍擴(kuò)大到設(shè)計(jì)層，即設(shè)計(jì)缺陷。航空維修人為差錯(cuò)事故的前因條件如表1所示。

表1 航空維修人為差錯(cuò)事故前因條件

4 csQCA的應(yīng)用

基于2000年—2020年發(fā)生的16起民用航空維修差錯(cuò)事故樣本，利用csQCA方法分析確定航空維修人為差錯(cuò)事故發(fā)生的組態(tài)路徑。

4.1 研究方法

本文選用csQCA方法來(lái)研究導(dǎo)致民用航空維修差錯(cuò)事故的發(fā)生路徑。首先，csQCA探索的是引致特定結(jié)果發(fā)生的各種共同起作用的條件組合，具有一定的并發(fā)性，每一個(gè)條件需要和其他條件聯(lián)合決定特定的結(jié)果出現(xiàn)或不出現(xiàn)[30]，這與航空維修差錯(cuò)生成原因并非由單一差錯(cuò)導(dǎo)致而是由管理、組織等多因素差錯(cuò)組合造成的相吻合。其次，csQCA方法并不強(qiáng)調(diào)解釋變量與結(jié)果變量的對(duì)稱(chēng)性(即使 X → Y，未必能得到 ～X → ～Y)[31]。在研究中發(fā)現(xiàn)多個(gè)非對(duì)稱(chēng)性關(guān)系，例如是否存在航空管理局審核失職，并不會(huì)對(duì)航空維修差錯(cuò)事故的嚴(yán)重程度造成絕對(duì)性的影響。再次，csQCA方法強(qiáng)調(diào)導(dǎo)致特定結(jié)果變量發(fā)生的路徑并非唯一一條，多個(gè)路徑可產(chǎn)生相同的特定結(jié)果變量。最后，csQCA適用于具有復(fù)雜因果關(guān)系案例以及中小樣本案例的研究中，這也與本研究相符合。

4.2 樣本選擇和數(shù)據(jù)處理

4.2.1樣本選擇

本文研究案例選自2000—2020年發(fā)生的全球民用航空維修差錯(cuò)事故。首先分別從航空安全網(wǎng)(https://aviation-safety.net/)、飛機(jī)失事信息統(tǒng)計(jì)網(wǎng)站(http://www.planecrashinfo. com/)上進(jìn)行篩選，并結(jié)合李學(xué)仁等所著的《維修差錯(cuò)導(dǎo)致的民用航空事故案例分析匯編》進(jìn)行補(bǔ)充，共計(jì)收集了72起航空維修事故案例；其次，對(duì)72起航空維修事故案例進(jìn)行分類(lèi)，刪除重復(fù)事故以及非民用航班事故，剩余31起民用航空維修差錯(cuò)事故案例；最后，對(duì)31起民用航空維修差錯(cuò)事故案例進(jìn)行信息篩選和分析，去除事故調(diào)查報(bào)告模糊或缺少事故調(diào)查報(bào)告的案例，最終剩余16起具有參考價(jià)值的民用航空維修差錯(cuò)事故案例。

4.2.2變量賦值

針對(duì)每個(gè)事故案例，根據(jù)航空事故等級(jí)分類(lèi)對(duì)事故結(jié)果進(jìn)行賦值，即一般航空維修差錯(cuò)事故賦值為0，嚴(yán)重航空維修差錯(cuò)事故賦值為1；同時(shí)，分別從行為層、管理層、組織層、設(shè)計(jì)層四個(gè)層面考察A、B、C、D、E、F這6個(gè)前因條件是否對(duì)航空維修差錯(cuò)事故的發(fā)生做出貢獻(xiàn)并進(jìn)行賦值，如果產(chǎn)生貢獻(xiàn)賦值為1，反之賦值為0。分析得到的賦值結(jié)果如表2所示。

表2 變量賦值結(jié)果

4.2.3前因條件必要性分析

在進(jìn)行組態(tài)分析之前，需要對(duì)前因條件進(jìn)行必要性分析。利用軟件fsQCA3.0，輸入樣本數(shù)據(jù)，所得分析結(jié)果如表3所示。從結(jié)果來(lái)看，在嚴(yán)重事故中，所有前因變量必要性均未超過(guò)0.9這一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明前因條件不是導(dǎo)致嚴(yán)重事故發(fā)生的必要條件；在一般事故中，除～E以外，所有前因變量必要性均未超過(guò)0.9這一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明航空管理局管理與監(jiān)督失職這一前因條件不是導(dǎo)致一般航空事故發(fā)生的必要條件。鑒于航空事故發(fā)生結(jié)果是由多種復(fù)雜原因并發(fā)造成的，因此還需進(jìn)一步分析條件變量組合來(lái)獲取更多信息。

表3 前因條件必要性分析

4.3 組態(tài)分析

利用軟件fsQCA3.0，根據(jù)Ragin[32]的建議并結(jié)合案例數(shù)量，本文設(shè)置一致性門(mén)檻為0.8，案例覆蓋門(mén)檻為1，最終得到航空維修人為差錯(cuò)事故前因條件構(gòu)型如表4所示。

表4 航空維修人為差錯(cuò)事故前因條件構(gòu)型

由表4可知，在6個(gè)前因條件交互作用下，共產(chǎn)生了4條嚴(yán)重事故路徑和5條一般事故路徑。所有路徑的一致率為1，均大于判定標(biāo)準(zhǔn)0.8，這說(shuō)明本研究9條路徑中的所有案例均滿(mǎn)足一致性條件，即9條路徑都是導(dǎo)致航空維修人為差錯(cuò)事故發(fā)生的充分條件。總體一致性率為1，進(jìn)一步說(shuō)明本研究所有案例的事故路徑是航空維修差錯(cuò)事故的充分條件；總體覆蓋率為1，即9條路徑對(duì)16起航空維修差錯(cuò)事故案例具有100%的解釋力。由此可知，每條路徑的充分性和一致性水平均達(dá)到了較為理想的范圍。

4.3.1嚴(yán)重事故路徑分析

路徑H1a和H1b。此兩條路徑均為航空公司組織層缺陷主導(dǎo)型事故路徑，其核心條件為航空公司安全意識(shí)缺失以及航空公司管理機(jī)制存在漏洞。在路徑H1a中，由于航空公司安全意識(shí)缺失以及航空公司管理機(jī)制存在漏洞，當(dāng)維修管理層監(jiān)督管理也出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，將無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正維修差錯(cuò)，最終造成嚴(yán)重的航空維修差錯(cuò)事故。路徑H1b與H1a的核心條件相同，不同之處在于，飛機(jī)制造商設(shè)計(jì)缺陷為該類(lèi)型事故的潛在條件，當(dāng)航空公司缺乏安全意識(shí)以及管理機(jī)制存在漏洞未發(fā)現(xiàn)該設(shè)計(jì)缺陷時(shí)，維修人員只能按照一般維修作業(yè)條例進(jìn)行維修，由此該設(shè)計(jì)缺陷不僅不能通過(guò)維修來(lái)消除，甚至很可能會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，最終造成嚴(yán)重的航空維修差錯(cuò)事故。因此，航空公司組織層缺陷是造成嚴(yán)重的航空維修人為差錯(cuò)事故的核心原因之一。

路徑H2a和H2b。此兩條路徑可稱(chēng)為航空管理局缺陷主導(dǎo)型事故路徑，其核心條件為航空管理局組織審核缺陷。其中路徑H2a的主要原因是航空管理局對(duì)其管轄的航空維修單位維修職能存在監(jiān)管審核不當(dāng)行為，并由此導(dǎo)致了航空公司和維修管理層未能及時(shí)整改自身的維修安全問(wèn)題，出現(xiàn)了航空公司管理機(jī)制漏洞以及維修管理層監(jiān)督管理失職等情況。當(dāng)維修人員出現(xiàn)工作作風(fēng)缺陷進(jìn)而導(dǎo)致維修差錯(cuò)時(shí)，無(wú)論是管理層還是組織層都不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止差錯(cuò)的發(fā)生，最終造成了較為嚴(yán)重的航空維修差錯(cuò)事故。由此可知，當(dāng)航空管理局出現(xiàn)組織審核漏洞時(shí)，由于無(wú)法有效約束其管轄部門(mén)航空維修活動(dòng)的開(kāi)展，因而航空維修差錯(cuò)事故將難以避免。因此，航空管理局組織審核缺陷是造成嚴(yán)重航空維修差錯(cuò)事故的另一個(gè)核心原因。

4.3.2一般事故路徑分析

一般事故的5條路徑均為輔助型事故路徑，即造成事故的缺陷皆以外圍條件而非核心條件存在。但從事故發(fā)生原因看，外圍條件各有不同。

路徑H3a、H3b和H3c。這三條路徑的核心條件均為良好的航空公司管理機(jī)制以及嚴(yán)格的航空管理局組織審核機(jī)制。其中，路徑H3a表明，在其他缺陷都不出現(xiàn)的情況下，維修人員工作作風(fēng)和航空公司安全文化缺陷的存在只能導(dǎo)致一般事故的發(fā)生；路徑H3b表明，在其他缺陷都不出現(xiàn)的情況下，管理層監(jiān)督和航空公司安全文化缺陷的存在也只能導(dǎo)致一般事故的發(fā)生；路徑H3c表明，在以良好的航空公司管理機(jī)制以及嚴(yán)格的航空管理局組織審核機(jī)制作為核心條件的前提下，即使其他缺陷存在也只會(huì)造成一般事故的發(fā)生。

路徑H4a和H4b。路徑H4a表明，只要維修人員工作作風(fēng)和飛機(jī)設(shè)計(jì)缺陷存在，即使其他所有缺陷都不存在，一般事故也會(huì)發(fā)生。這是因?yàn)椋m然管理層與組織層未出現(xiàn)缺陷，但由于維修人員在維修時(shí)未按照規(guī)程操作或存在僥幸心理，將導(dǎo)致一般航空維修人為差錯(cuò)事故的發(fā)生。路徑H4b表明，只要管理層的監(jiān)督和航空公司管理機(jī)制存在缺陷，即使其他所有缺陷都不存在，一般事故也會(huì)發(fā)生。比如對(duì)外包維修單位管理不嚴(yán)、公司內(nèi)部質(zhì)量體系存在問(wèn)題等，勢(shì)必給予了維修差錯(cuò)生存的空間，最終將導(dǎo)致一般航空維修人為差錯(cuò)事故的發(fā)生。

5 研究結(jié)論及啟示

5.1 研究結(jié)論

(1)航空維修人為差錯(cuò)事故是多因素綜合影響的結(jié)果。在形成嚴(yán)重事故的4條路徑中，既存在一個(gè)或多個(gè)核心條件，也存在一個(gè)或多個(gè)外圍條件，核心條件和外圍條件的多種組合路徑共同對(duì)航空維修人為差錯(cuò)事故發(fā)生產(chǎn)生影響；在形成一般事故的5條路徑中，事故發(fā)生影響因素主要來(lái)自外圍條件的不同組合。由此可知，無(wú)論是嚴(yán)重事故還是一般事故，都是由多個(gè)前因條件構(gòu)成，即航空維修人為差錯(cuò)事故是多因素綜合影響的結(jié)果。

(2)組織層因素是航空維修人為差錯(cuò)嚴(yán)重事故發(fā)生的關(guān)鍵因素。當(dāng)組織層因素作為核心條件出現(xiàn)時(shí)，將導(dǎo)致嚴(yán)重事故的發(fā)生。杜絕組織層人為差錯(cuò)是防止航空維修人為差錯(cuò)嚴(yán)重事故發(fā)生的關(guān)鍵。

(3)行為層、管理層和設(shè)計(jì)層因素作為外圍條件影響航空維修人為差錯(cuò)事故的發(fā)生。無(wú)論是嚴(yán)重事故還是一般事故，行為層、管理層和設(shè)計(jì)層因素都不是航空維修人為差錯(cuò)事故的必要條件。當(dāng)核心條件出現(xiàn)時(shí)，行為層、管理層和設(shè)計(jì)層因素與核心條件共同造成了嚴(yán)重事故的發(fā)生；當(dāng)核心條件缺失時(shí)，行為層、管理層和設(shè)計(jì)層缺陷則相互作用形成多種組合路徑，造成一般事故的發(fā)生。因此，防止行為層、管理層和設(shè)計(jì)層缺陷發(fā)生，對(duì)預(yù)防航空維修人為差錯(cuò)事故發(fā)生也有一定的作用。

5.2 管理啟示

(1)預(yù)防航空維修人為差錯(cuò)嚴(yán)重事故的發(fā)生，必須建立科學(xué)完善的組織管理體系。在航空公司層面，建立優(yōu)良的航空公司安全文化和管理機(jī)制，有效防止航空公司組織層缺陷導(dǎo)致事故的發(fā)生；在航空管理局層面，建立科學(xué)完善的組織審核體系，可以有效避免航空管理局缺陷主導(dǎo)型事故的發(fā)生。

(2)由一般事故發(fā)生的5條組合路徑可知，航空維修人為差錯(cuò)一般事故的發(fā)生，是在未出現(xiàn)組織因素缺陷條件下由工作作風(fēng)缺陷、管理監(jiān)督缺陷和飛機(jī)設(shè)計(jì)缺陷相互組合共同作用的結(jié)果。因此，預(yù)防航空維修人為差錯(cuò)一般事故的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)一步面向航空維修作業(yè)過(guò)程，建立維修人員和監(jiān)管人員的有效管理制度。航空公司可以考慮在技能培訓(xùn)、作業(yè)流程、監(jiān)督體系、績(jī)效分配等方面進(jìn)行制度優(yōu)化和完善，激發(fā)航空維修作業(yè)與監(jiān)管人員的工作責(zé)任心和上進(jìn)心，激勵(lì)航空維修作業(yè)人員、監(jiān)管人員努力提升專(zhuān)業(yè)技能和綜合素質(zhì)，做到設(shè)計(jì)缺陷能發(fā)現(xiàn)、維修作業(yè)不出錯(cuò)、監(jiān)督管理保安全。

5.3 研究不足與研究展望

本文只是從行為層、管理層、組織層、設(shè)計(jì)層四個(gè)層面的5個(gè)因素對(duì)航空維修人為差錯(cuò)事故的發(fā)生路徑進(jìn)行了研究，揭示了這5個(gè)因素對(duì)航空維修人為差錯(cuò)發(fā)生的作用機(jī)理，是否還有其他因素還有待于進(jìn)一步探討。另外，本文只是針對(duì)民用航空維修人為差錯(cuò)事故影響因素的組態(tài)路徑進(jìn)行了研究，關(guān)于通用航空、軍用航空等維修人為差錯(cuò)事故影響因素的組態(tài)路徑問(wèn)題還有待于進(jìn)一步研究。