張克利

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院（天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院），天津 301800)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于神經(jīng)外科急危重癥，是指由于動(dòng)脈瘤破裂出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的臨床綜合征，有著發(fā)病急促、病情嚴(yán)重已經(jīng)并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]。血管痙攣為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血較為易見的一種并發(fā)癥，有著較高的發(fā)生率，并據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，血管痙攣的發(fā)生率高達(dá)50%左右，若處理不當(dāng)，可進(jìn)一步造成腦組織嚴(yán)重缺血的出現(xiàn)，甚至引起患者神經(jīng)功能的障礙，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。故對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣患者予以有效診治是目前臨床研究的熱點(diǎn)。

現(xiàn)階段，對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的治療臨床上主要以預(yù)防再出血、抑制血管痙攣等為主。尼莫地平為臨床常用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣治療的藥物，其能選擇性地對(duì)腦血管平滑肌發(fā)揮作用，同中樞神經(jīng)的特異性受體結(jié)合，引起腦血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，但單用無法達(dá)到理想的效果。

腰椎穿刺為臨床常用于治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的術(shù)式，其可在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)形成一定的壓力梯度，以促進(jìn)腦脊液的循環(huán)，但對(duì)于積血的清除效果有限。而持續(xù)腰大池引流治療在清除積血上效果顯著，還可有效減少血管痙攣的發(fā)生，在治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血上有重要作用。

為提升臨床治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的效果，本研究就尼莫地平聯(lián)合持續(xù)腰大池引流與尼莫地平聯(lián)合腰椎穿刺進(jìn)行探討，旨在分析兩種治療方式對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣患者療效炎性因子及安全性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年8月期間于我院接受治療的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣患者72例，根據(jù)治療的不同分為對(duì)照組（尼莫地平聯(lián)合腰椎穿刺治療，n=36）和研究組（尼莫地平聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療，n=36）。

其中研究組男22例，女14例；平均年齡42.68±5.87歲。對(duì)照組男24例，女12例；平均年齡43.57±5.94歲。兩組一般資料比較未見顯著差異，存在可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。倫理編號(hào)：BDQRMYY20161107。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者皆滿足動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；皆為首次動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)作患者，并于發(fā)病后24 h內(nèi)入院；既往無相關(guān)手術(shù)史；患者年齡為30歲～70歲；所有患者均自愿參與本次研究且簽署知情同意書；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多個(gè)重要器官或系統(tǒng)感染、腫瘤等疾病者；處于哺乳期女性；病情危重，意識(shí)障礙者；藥物過敏和過敏體質(zhì)患者；合并免疫力嚴(yán)重缺失、凝血功能障礙者；有精神疾病或相關(guān)家族史，依從性較差者；于本次治療前接受過其他治療者。

1.2 方法

兩組患者入院后皆予以相關(guān)檢查的完善，常規(guī)治療行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉治療或者栓塞治療，術(shù)后予以脫水、利尿、升血壓、擴(kuò)容、抗休克以及預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)癥支持處理。

對(duì)照組采用尼莫地平聯(lián)合腰椎穿刺進(jìn)行治療，尼莫地平（生產(chǎn)廠商：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：50 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030306），用法：50 mg·次-1，將尼莫地平融入250 mL的0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠商：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：250 mL，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51021157）中，靜脈滴注，Qd。不間斷用藥14 d。并根據(jù)患者的自身情況行1次或多次腰椎穿刺，血性腦脊液?jiǎn)未吾尫帕繛?0 mL～40 mL。

研究組采取尼莫地平聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療。尼莫地平用法：50 mg·次-1，將尼莫地平融入250 mL的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，Qd。不間斷用藥14d。；持續(xù)腰大池引流治療：選擇L3-4椎間隙為穿刺點(diǎn)，持專用腰穿針緩慢進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液流出后，將一次性中心靜脈置管向患者尾側(cè)置入腰大池內(nèi)5 cm～8 cm，流出端皮下潛行6 cm后固定于皮膚，無菌紗布覆蓋后用3M敷貼固定，接輸液器，床邊固定。24 h的引流量約為150 mL～300 mL，引流時(shí)間14 d左右。檢測(cè)值正常后拔出引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

對(duì)比兩組治療14 d后的臨床療效[4]。

顯效：癥狀、體征基本消失，神經(jīng)功能較前明顯改善，血流速度正常；有效：癥狀、體征較前明顯好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能、血流速度較前有所恢復(fù)；無效：癥狀、體征較前無顯著改變，神經(jīng)功能、血流速度未出現(xiàn)變化甚至較前嚴(yán)重。

總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 炎性因子

于患者治療前、治療14 d后抽取5 mL空腹靜脈血，離心（3000 r·min-1，10 min，r=8 cm）后取分離血清，置于-80℃冰箱中保存，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）及白介素-8（Interleukin-8，IL-8），操作皆根據(jù)說明書進(jìn)行。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

記錄兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)感染、腦水腫、癲癇等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

由表1可知：研究組總有效率為94.44%；對(duì)照組總有效率為77.78%，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比（n（%），n=36）

2.2 對(duì)比兩組治療前后VEGF、TNF-α、IL-8水平

治療前，兩組VEGF、TNF-α、IL-8水平對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）。

與治療前相比，治療后各組VEGF、TNF-α、IL-8水平均明顯降低，其中以研究組最為顯著，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組治療前后VEGF、TNF-α、IL-8水平（，n=36）

表2 對(duì)比兩組治療前后VEGF、TNF-α、IL-8水平（，n=36）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與同組治療前相比，#P＜0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

由表3可知：研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為22.22%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率（n（%），n=36）

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于多種原因?qū)е碌娘B內(nèi)動(dòng)脈壁的異常突出，當(dāng)瘤體破裂出血患者常表現(xiàn)為頸強(qiáng)直、嘔吐惡心、意識(shí)障礙等，血管痙攣為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血易發(fā)的一種并發(fā)癥，治療不及時(shí)?？稍斐赡X缺血、缺氧性損傷及神經(jīng)功能異常。且據(jù)研究指出，血管痙攣是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致殘率、致死率較高的主要原因之一[5]。

尼莫地平為雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑的一種，有著擴(kuò)血管、改善微循環(huán)的效果。持續(xù)腰大池引流是治療腦積水、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的一種手段，其原理是利用引流管持續(xù)引流腦脊液，將患者的顱內(nèi)壓力控制在正常范圍，減輕多腦膜的刺激，促進(jìn)腦脊液循環(huán)與吸收，改善患者腦部缺血的狀態(tài)，以降低腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，說明尼莫地平聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療可有效提升動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣患者治療效果。且研究組治療后VEGF、TNF-α、IL-8水平低于對(duì)照組，表明尼莫地平聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療更能有效減輕炎性因子的釋放，這可能與尼莫地平通過對(duì)血管收縮功能發(fā)揮抑制以改善腦缺血癥狀，腰大池引流持續(xù)的促進(jìn)了紅細(xì)胞排出以及腦脊液更新有關(guān)。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明取尼莫地平聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療可有效減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣患者采取尼莫地平聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療療效確切，能有效減輕患者炎性反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。