柳翔耀 梁爽

（南陽南石醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 南陽 473000）

周圍型肺癌起源于肺泡上皮、支氣管腺體、支氣管黏膜，已知其發(fā)病與遺傳、電離輻射、吸煙等有關(guān)，約有70%～95%患者能被明確診斷[1-2]?，F(xiàn)有診斷方法包括支氣管鏡下活檢、X線檢查、CT掃描等；支氣管鏡下活檢有創(chuàng)傷，可重復(fù)性差；X線輻射劑量大；CT應(yīng)用較多，常規(guī)CT掃描時間長，受呼吸等因素影響，容易漏掃病灶，肺部結(jié)節(jié)內(nèi)外特征顯示不理想，閱片易將癌灶與良性病灶混淆。目前CT分為多層螺旋CT增強掃描（Multisliecs helieal CT，MSCT）與高分辨率C（High resolution CT，HRCT）等；MSCT能顯示腫瘤形態(tài)特征，能用于腫瘤良惡性鑒別中；HRCT臨床應(yīng)用多，掃描快，圖像清晰，能消除呼吸運動偽影，顯示病灶及其周圍關(guān)系，其檢查陽性率高于X線片；但二者在周圍型肺癌中的診斷效能差異并不十分明確，目前這類研究較少，明確二者在該方面的差異將利于周圍型肺癌影像學(xué)的進一步研究。為此筆者南陽南石醫(yī)院2020年6月-2021年10月55例周圍型肺癌和20例孤立性肺結(jié)節(jié)患者資料，以病理結(jié)果為準(zhǔn)，對比分析MSCT和HRCT在周圍型肺癌中的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)合《實用內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病理、影像學(xué)診斷的單發(fā)周圍型肺癌、孤立性肺結(jié)節(jié)；未曾接受化療、放療；均行MSCT和HRCT并簽署知情同意書；患者臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對比劑過敏；認知功能障礙；嚴(yán)重甲狀腺功能亢進；精神疾病史；合并其他惡性腫瘤；合并周圍型肺癌、孤立性肺結(jié)節(jié)以外的肺部疾病。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入筆者所在醫(yī)院（南陽南石醫(yī)院）2020年6月-2021年10月收治的周圍型肺癌患者（病理檢查）和孤立性肺結(jié)節(jié)患者共75例。其中周圍型肺癌共55例，孤立性肺結(jié)節(jié)20例；患者年齡為（32～76）歲，平均（53.32±6.43）歲；男性37例，女性38例；病灶長徑為（15～54）mm，平均（28.21±2.07）mm。

MSCT和HRCT診斷均為同一樣本，有可比性，本研究為回顧性分析，獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

MSCT掃描：使用德國西門子128排螺旋CT機，患者取仰臥，雙臂舉過頭頂，醫(yī)師指導(dǎo)患者吸氣后屏氣；掃描參數(shù)設(shè)定：管電流、管電壓設(shè)為250 mA、120 kV，層距、層厚均為5 mm，分別進行冠狀面以及矢狀面重建，對病灶作薄層重建（1～3 mm）；增強掃描：使用高野注射器取80～100 mL碘海醇進行肘中靜脈注射，濃度為300 mg·mL-1，以2.5～3.0 mL·s-1速率注射，注射完畢后于25～30s做動脈期掃描，于55～60 s做靜脈期掃描。

HRCT掃描：在MSCT掃描完成后在病區(qū)做HR掃描，層厚為1～2 mm，間隔為5 mm，根據(jù)病灶大小酌情掃描3～5層，重建矩陣為512×512，經(jīng)骨算法完成圖像重建，分別觀察縱膈窗和肺窗。

閱片：MSCT和HRCT閱片均由2名資歷深厚（工作年限＞8年）的副主任醫(yī)師進行獨立閱片，結(jié)論一致可確診，不一致經(jīng)進一步分析和協(xié)商后確診，觀察內(nèi)容包括短毛刺征、分葉征、棘突征、細支氣管相、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷征。所有患者均行穿刺病理活檢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一致性觀察

觀察MSCT、HRCT與病理結(jié)果一致性。

1.3.2 效能分析

以病理結(jié)果為準(zhǔn)，觀察MSCT和HRCT分別診斷周圍型肺癌效能，敏感度=真陽（真陽+假陰）×100%；特異度=真陰（真陰+假陽）×100%；陰性預(yù)測值=真陰/（假陰+真陰）×100%；陽性預(yù)測值=真陽/（真陽+假陽）×100%；計算約登指數(shù)。

1.3.3 特征檢出率

統(tǒng)計MSCT、HRCT對周圍型肺癌特征（胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征、細支氣管相、棘突征、分葉征、短毛刺征）檢出率。

1.3.4 其他

觀察MSCT下病灶強化。觀察周圍型肺癌影像學(xué)圖片特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用“”表示，兩組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Cohen’s kappa系數(shù)分析MSCT和HRCT與病理結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 MSCT和HRCT與病理對比

MSCT診斷75例患者結(jié)果與病理診斷一致性檢驗，Kappa=0.741。HRCT診斷75例患者結(jié)果與病理診斷一致性檢驗，Kappa=0.798，見表1。

表1 MSCT、HRCT與病理對照結(jié)果（例，n=75）

2.2 兩種方法診斷周圍型肺癌效能分析

MSCT診斷周圍型肺癌特異度、敏感度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值與HRCT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；HRCT約登指數(shù)高于MSCT，表2。

表2 兩種方法診斷周圍型肺癌效能分析[%（例/例）]

2.3 兩種方法下周圍型肺癌特征檢出率對比

與MSCT相比，HRCT對胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征、細支氣管相、棘突征、分葉征、短毛刺征檢出率更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種方法下周圍型肺癌特征檢出率對比[%（例）；n=55]

2.4 病灶強化形式與程度分析

MSCT下，周圍型肺癌Ct值增強＞20 HU，增強幅度（21～80）HU，平均（35.98±1.99）HU；強化均勻占81.33%（61/75）。

2.5 周圍型肺癌影像學(xué)圖片分析

圖一：男性49歲，咳嗽半月，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺腫物，經(jīng)MSCT掃描發(fā)現(xiàn)胸膜凹陷。

圖二：男性63歲，持續(xù)咳嗽2月，體檢發(fā)現(xiàn)瘤體1個月，MSCT下有血管向病灶聚集，單根增粗血管，即血管集束征。

圖三：男性59歲，咳嗽1個月，體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)肺腫物1個月，MSCT下腫物邊緣有胸膜牽拉、邊緣有分葉，其內(nèi)有典型空泡征。

圖四：男性65歲，臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘累，右下肺陰影發(fā)現(xiàn)1月余，HRCT下有分葉和典型毛刺征。

圖1 MSCT下胸膜凹陷征

圖2 MSCT下血管集束征

圖3 MSCT下空泡征

圖4 HRCT下毛刺征

3 討論

肺癌早期癥狀普遍隱匿，難以與良性肺結(jié)節(jié)區(qū)分，因此許多肺癌患者首次明確診斷時已經(jīng)進展至中晚期，錯失最佳治療時間，嚴(yán)重影響預(yù)后。既往研究指出，直徑≤3cm的周圍型肺癌早期確診后采用手術(shù)為主的綜合治療后5年生存率能達到60%～90%，未行手術(shù)的患者1年和2年生存率顯著下降[3-4]；因此需盡早確診，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，改善預(yù)后。

目前臨床診斷周圍型肺癌主要依靠影像學(xué)技術(shù)，其中尤其以CT掃描應(yīng)用最普遍，常規(guī)CT掃描時間長，又受呼吸等影響形成偽影，影響診斷，并且常規(guī)CT在肺結(jié)節(jié)內(nèi)外征象顯示上欠佳，閱片容易混淆良惡性病灶，因此其應(yīng)用價值并不理想，研究者們致力于尋找更有力的CT技術(shù)提高診斷效能[5-6]。本研究采用的HRCT在近年來有較多研究報道和臨床應(yīng)用，其在篩查肺部病灶時能消除呼吸運動偽影，提高影像圖像質(zhì)量，更清晰的顯示病灶與周圍關(guān)系，彌補了常規(guī)CT掃描不足；既往的研究指出，HRCT在非小細胞肺癌中的陽性檢測率高于X線[6-7]。

本研究結(jié)果顯示：與MSCT相比，HRCT診斷效果（特異度、敏感度、陽性和陰性預(yù)測值）略高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；說明HRCT與MSCT在周圍型肺癌診斷中均有良好價值。但在周圍型肺癌胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征等影像特征上，HRCT檢出率較MSCT更高，說明HRCT具有更大優(yōu)勢。這是因為HRCT為薄層高分辨率圖像重建手段，能改變掃描參數(shù)，經(jīng)過高分辨率算法使圖像空間分辨率提高，在分辨能力上更接近解剖分辨能力，其圖像空間分辨率高于常規(guī)CT，因此能進一步提高圖像質(zhì)量，幫助閱片師觀察和判斷病灶情況[8]。周圍型肺癌具有較復(fù)雜的影像特征，在其眾多影像學(xué)學(xué)征象中，血管集束征、分葉征、毛刺征、棘突征能反映腫瘤生長方式以及宿主反應(yīng)；MSCT雖然能夠清晰分辨血管走形、形態(tài)，但因為靜脈與動脈通常同時存在，難以用密度區(qū)分，也不能對其分離，當(dāng)動靜脈混雜且缺乏條理性時，MSCT判斷病變供血和病變來源難度增加，因此在周圍型肺癌的鑒別中價值較為局限[9]；而HRCT作為當(dāng)下活體肺無創(chuàng)成像中最敏感工具，其薄層和高度空間分辨率重建能在短時間內(nèi)掃描，在肺小葉水平上定位病灶，聯(lián)合空間和密度分辨病灶，有常規(guī)螺旋CT難以達到的優(yōu)勢，同時能一定程度避免MSCT在周圍型肺癌影像特征辨別中的弊端[10]。

綜上所述，MSCT和HRCT在周圍型肺癌鑒別中均顯現(xiàn)出良好價值，值得推廣；相比之下HRCT更具優(yōu)勢。