伊杏娟 李紅霞 荊芳

（鄭州市骨科醫(yī)院下肢一科，河南 鄭州 450000）

骨盆骨折是由外界高能力量壓迫所引發(fā)的一種骨科創(chuàng)傷性疾病，其致殘率可達(dá)50%-60%[1]。骨盆骨折常表現(xiàn)為局部淤血、大范圍疼痛、下肢畸形、會陰部腫脹或尿道出血等癥狀，甚至造成臟器損傷，引發(fā)失血性休克。臨床上常采用手術(shù)方治療，機(jī)體在受到創(chuàng)傷后對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成影響，交感神經(jīng)損傷嚴(yán)重，體內(nèi)激素發(fā)生變化，加強(qiáng)能量代謝，使蛋白質(zhì)和脂肪分解加快，導(dǎo)致代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響患者康復(fù)[2]。

因此，對骨盆骨折患者及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)尤為重要。采用個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)下正常飲食干預(yù)，可提高患者高纖維、高蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，利于營養(yǎng)狀態(tài)得以改善，但機(jī)體功能恢復(fù)較為緩慢；支鏈氨基酸強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)血清白蛋白分泌，使患者在短時(shí)間內(nèi)增加蛋白質(zhì)和氨基酸含量，聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)或可有助于增快疾病康復(fù)進(jìn)度。本文旨在觀察個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)增加早期支鏈氨基酸強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對骨盆骨折患者NK細(xì)胞、營養(yǎng)狀況及電解質(zhì)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年6月至2020年6月期間103例骨盆骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為對照組和觀察組。

對照組51例，男26例，女25例，年齡在25-70歲之間，平均（47.51±20.87）歲，體重在45-75 kg之間，平均（60.21±12.74）kg，骨折原因：車禍?zhǔn)鹿?8例，砸傷17例，高空墜落16例；觀察組52例，男28例，女24例，年齡在25-75歲之間，平均（50.22±23.12）歲，體重在44-78 kg之間，平均（61.23±15.17）kg，骨折原因：車禍?zhǔn)鹿?6例，砸傷19例，高空墜落17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：將檢查確診為骨盆骨折[3]，創(chuàng)傷前器官功能正常，創(chuàng)傷前飲食正常，精神正常、認(rèn)知清晰，其他重要器官無嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、認(rèn)知障礙，合并重要器官惡性腫瘤，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，不配合患者。

1.2 方法

對照組給予個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)下正常飲食干預(yù)，依據(jù)患者營養(yǎng)篩查評分，護(hù)士和營養(yǎng)師共同制定針對性飲食干預(yù)。合理搭配患者飲食，提供患者奶類、魚類、蛋類等富含蛋白質(zhì)的食物，以滿足患者蛋白質(zhì)需求，患者每天攝取蛋白質(zhì)含量為1.6 g·(kg·d)-1。囑咐患者多食用蔬菜、水果等高纖維、低糖、低熱量食物，以保證患者飲食營養(yǎng)均衡。每天熱量控制為84～126 kJ·(kg·d)-1。每餐由專員統(tǒng)一送至病房，護(hù)士對患者飲食情況進(jìn)行記錄，在患者出現(xiàn)腹脹等腸道問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)解決。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加早期支鏈氨基酸強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，在患者手術(shù)后第1天在患者常規(guī)飲食干預(yù)基礎(chǔ)上增加支鏈氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（生產(chǎn)廠家：Lovate Health Sciences USA,lnc，規(guī)格：123 g），每次40-45 g，每天3-4次，每天120-180 g，約占總熱量50%-60%。兩組患者均干預(yù)兩周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)

在干預(yù)前和干預(yù)14天后清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TRF）、前白蛋白（Prealbumin，PA）、總蛋白（Total Protein，TP）、血清白蛋白（Albumin，ALB）。

1.3.2 電解質(zhì)水平

取患者干預(yù)前和干預(yù)14天后清晨空腹靜脈血4ml，應(yīng)用電解質(zhì)分析儀（生產(chǎn)廠家：深圳市航創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：HC-988）檢測患者磷（Phosphorus，P）、氯（Chlorine，Cl）、鉀（Kalium，K）、鈉（Sodium，Na）。

1.3.3 機(jī)體免疫能力

應(yīng)用流式細(xì)胞儀（生產(chǎn)廠家：伯樂流式細(xì)胞儀有限公司，型號：ZE5）在患者干預(yù)前和干預(yù)14天后測定CD8+T、CD4+T及自然殺傷細(xì)胞（Natural killer cell，NK）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本研究103例骨盆骨折患者干預(yù)前后數(shù)據(jù)采用SSPS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，性別、骨折原因等計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，比較用χ2值檢驗(yàn)，營養(yǎng)指標(biāo)、電解質(zhì)水平、機(jī)體免疫能力等計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對比

干預(yù)前，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組ALB、TP、PA、TRF水平均較對照組高（P＜0.05），見表1。

表1 營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表1 營養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，1P＜0.05。

2.2 兩組患者電解質(zhì)水平對比

干預(yù)前兩組患者電解質(zhì)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組K、Na、P、Cl水平均較對照組高（P＜0.05），見表2。

表2 電解質(zhì)水平比較（，mmol·L-1）

表2 電解質(zhì)水平比較（，mmol·L-1）

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，1P＜0.05。

2.3 干預(yù)前后兩組患者機(jī)體免疫能力對比

干預(yù)前兩組患者機(jī)體免疫能力無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察CD4+、NK細(xì)胞水平較對照組高，CD8+水平較對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 機(jī)體免疫能力比較（，%）

表3 機(jī)體免疫能力比較（，%）

注：與干預(yù)前比較，dP＜0.05；與對照組比較，1P＜0.05。

3 討論

骨盆骨折為常見骨折類型，患者在受到骨折創(chuàng)傷后，會造成機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)大量流失，加上經(jīng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后極易發(fā)生組織細(xì)胞耗氧量增大，負(fù)氮平衡加重，胃腸道吸收消化功能異常等現(xiàn)象；又因患者在手術(shù)后需臥床靜養(yǎng)腸道活動(dòng)減少，影響機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)吸收代謝，進(jìn)一步加重患者營養(yǎng)不良狀況[4]。

對患者進(jìn)行積極有效的營養(yǎng)干預(yù)，對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能具有重要作用。

個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)飲食干預(yù)為臨床上常用的干預(yù)方式，針對患者自身情況和營養(yǎng)需求，對患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，為患者制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者多食用高營養(yǎng)、高蛋白食物，增加患者機(jī)體營養(yǎng)，提高機(jī)體營養(yǎng)水平，利于病情恢復(fù)。但骨盆骨折患者由于長時(shí)間臥床，消化和吸收能力下降，影像正常飲食。給予患者早期支鏈氨基酸強(qiáng)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)，支鏈氨基酸對蛋白質(zhì)分解起抑制作用，加快蛋白質(zhì)合成，可提高患者機(jī)體營養(yǎng)水平，改善激素代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，利于創(chuàng)傷愈合[5]。

本研究顯示，觀察組PA、TRF、ALB及TP水平高于對照組，觀察組Cl、Na、P、K水平高于對照組，提示骨盆骨折患者經(jīng)早期支鏈氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合個(gè)體化常規(guī)飲食干預(yù)，可提高患者營養(yǎng)水平，使免疫功能得到改善。個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)飲食干預(yù)，通過了解患者病情，并對病情進(jìn)行評估，針對患者個(gè)體差異，制定營養(yǎng)計(jì)劃，為患者制備營養(yǎng)餐，對能量、糖類、蛋白質(zhì)進(jìn)行合理搭配，保證營養(yǎng)均衡，合理膳食，進(jìn)而改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力[6]。

但骨盆骨折需長時(shí)間臥床休息，機(jī)體活動(dòng)減少，腸胃消化功能下降，常規(guī)飲食吸收能力下降，使干預(yù)效果大打折扣。早期氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可及時(shí)、合理的對機(jī)體補(bǔ)充外源性營養(yǎng)物質(zhì)，提高血清蛋白質(zhì)，為機(jī)體奠定了營養(yǎng)基礎(chǔ)。支鏈氨基酸為促進(jìn)蛋白質(zhì)合成原料，可激活蛋白信號通路，使翻譯因子磷酸化，進(jìn)而使核糖體蛋白激活，增加翻譯因子在蛋白質(zhì)合成時(shí)的活性，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[7]。支鏈氨基酸可抑制分解蛋白質(zhì)酶的表達(dá)，減少蛋白質(zhì)分解，對肌細(xì)胞自噬也起抑制作用。在骨骼肌代謝的支鏈氨基酸，可使中性粒細(xì)胞吞噬功能加強(qiáng)，促進(jìn)NK細(xì)胞活性，增強(qiáng)免疫功能[8]。

本研究顯示，觀察組P、K、Cl、Na水平高于對照組高，提示個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)飲食干預(yù)增加支鏈腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可提高患者體內(nèi)電解質(zhì)水平，減少電解質(zhì)紊亂。個(gè)體化常規(guī)飲食干預(yù)，護(hù)士與營養(yǎng)師共同配合，為患者制定個(gè)體所需營養(yǎng)方案，使?fàn)I養(yǎng)能夠達(dá)到患者能量需求，避免營養(yǎng)不足而導(dǎo)致患者代謝紊亂，減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肌肉組織修復(fù)，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡[9]。但個(gè)體化常規(guī)飲食干預(yù)對患者腸道粘膜細(xì)胞修復(fù)效果不明顯，早期支鏈氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，及時(shí)補(bǔ)充腸道氨基酸，可維持患者腸道粘膜結(jié)構(gòu)完整性及改善腸道功能，避免腸道細(xì)菌感染。氨基酸具有強(qiáng)烈抑制細(xì)胞自噬的作用，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可對患者提供更好營養(yǎng)支持，對細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的鈣離子濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，可加快腸絨毛成熟，使胃腸耐受性得到提高，對腸道電解質(zhì)的吸收和排泄進(jìn)行調(diào)節(jié)，有效糾正電解質(zhì)紊亂[10]。

綜上所述，給予骨盆骨折患者個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)增加早期支鏈氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，通過促進(jìn)患者體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，提高患者體內(nèi)營養(yǎng)水平，改善免疫功能，維持患者機(jī)體電解質(zhì)水平，減少代謝紊亂。本研究尚存不足，標(biāo)本量小，干預(yù)時(shí)間短，樣本受地域限制，可能對結(jié)果造成影響，故臨床應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，多中心進(jìn)行研究。