黃海 黃麗霞 趙小增

（光山縣中醫(yī)院外科，河南 光山 465400）

重度顱腦損傷（Severe traumatic brain injury，STBI）是常見的神經(jīng)科疾病，隨著交通事故頻發(fā)，建筑行業(yè)及體育事業(yè)的迅速發(fā)展，STBI發(fā)病率日益增加[1]。研究顯示，STBI患者顱內(nèi)血腫和腦水腫可致40%～82% 患者顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP）持續(xù)性升高，如未及時(shí)治療，易導(dǎo)致出現(xiàn)血液循環(huán)異常，加重腦水腫，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者出現(xiàn)致腦疝，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。

目前臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行顱內(nèi)降壓，進(jìn)而改善患者癥狀；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)（Standard decompressive craniectomy，SDC）是臨床常用的顱內(nèi)降壓術(shù)式，手術(shù)視野較大，具有可充分降低顱內(nèi)壓的優(yōu)勢[3]；而顱內(nèi)壓ICP監(jiān)測能實(shí)時(shí)監(jiān)測顱內(nèi)病情變化，利于治療方案及時(shí)調(diào)整，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義[4]?；诖耍疚闹荚谘芯縄CP監(jiān)測結(jié)合SDC的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2020年03月我院收治的126例擬進(jìn)行SDC的STBI患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STBI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)影像學(xué)確診；發(fā)病至住院時(shí)間＜3 h；無手術(shù)禁忌證患者；符合手術(shù)指征；無其他臟器損傷；患者及家屬知情簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或智力異?；颊撸慌K器功能障礙患者；凝血功能異?；颊?；無心腦血管疾病史；惡性腫瘤確診患者；麻醉藥物不耐受患者；病情較重，無手術(shù)意義患者。

所有患者按照手術(shù)方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各63例。其中對(duì)照組男35例，女28例；年齡38～70歲，平均年齡 52.39±6.92歲；體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）19～26 kg·m-2，平均22.37±1.45 kg·m-2；致傷原因：交通事故28例，打擊傷16例，墜落傷12例，其它原因7例。觀察組男37例，女26例；年齡 40～71歲，平均 54.02±7.03歲；BMI 19～27 kg·m-2，平均 22.86±1.68 kg·m-2；致傷原因：交通事故29例，打擊傷14例，墜落傷10例，其它原因10例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2022019）。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：均進(jìn)行常規(guī)檢測，包括血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)等；給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療。

對(duì)照組采用SDC治療；患者取仰臥位，監(jiān)測生命體征，全身麻醉，消毒鋪巾，清理術(shù)區(qū)；根據(jù)患者腦顱受傷部位于顳頂瓣、額瓣、額顳瓣行切口；將瓣翻轉(zhuǎn)，于暴露顱骨鉆孔，解除顱骨與中顱窩底的咬合關(guān)系，形成骨窗；剪開硬腦膜，清除顱腔內(nèi)死亡腦組織及血腫，止血去除骨瓣，采用人工硬腦膜修復(fù)，置入引流管，縫合切口。

觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上采用ICP監(jiān)測治療；SDC操作方法同對(duì)照組，術(shù)中將顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（生產(chǎn)廠家：SOPHYSA公司，型號(hào)：PSO-3000）的監(jiān)測探頭置入硬膜下或腦室，導(dǎo)線于切口引出并予以固定，硬膜填覆，明膠海綿覆蓋顯露部，硬腦膜與帽狀腱膜下層減張縫合；設(shè)置顱壓警戒指值，持續(xù)顱壓監(jiān)測；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整方案。

兩組術(shù)后均給予抗感染、控制血壓、維持電解質(zhì)平衡、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、脫水等常規(guī)治療。對(duì)比兩組患者甘露醇使用情況、ICU住院時(shí)間、顱內(nèi)壓、昏迷和神經(jīng)功能缺損程度以及日常生活能力和并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況

記錄患者甘露醇使用情況、ICU住院時(shí)間。

1.3.2 顱內(nèi)壓

采用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、7 d 的顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測并記錄數(shù)據(jù)。

1.3.3 昏迷和神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力

采用拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后7 d昏迷程度，包括睜眼時(shí)間、語言反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)，3～15分，評(píng)分越低，表示意識(shí)情況越差，反之越好；采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，共42分，正常（0～1分）、輕度（2～4分）、中度（5～15分）、中重度（16～20分）、重度（21～42分）；采用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評(píng)估日常生活能力，共100分，評(píng)分越高，表示生活能力越強(qiáng)，反之越差。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄患者并發(fā)癥情況，包括腦積水、硬膜下積液、電解質(zhì)紊亂、腎功能異常和遲發(fā)性血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甘露醇用量和ICU住院時(shí)間

與對(duì)照組相比觀察組甘露醇使用量明顯低于，ICU住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組甘露醇使用量和ICU住院時(shí)間比較（，n=63）

表1 兩組甘露醇使用量和ICU住院時(shí)間比較（，n=63）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.2 ICP

術(shù)后1 d、3 d、7 d，兩組患者ICP較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間ICP比較（，n=63）

表2 兩組不同時(shí)間ICP比較（，n=63）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與術(shù)后1 d相比，bP＜0.05；與術(shù)后3 d相比，cP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.3 GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分

術(shù)后7 d，兩組患者的 GCS評(píng)分、BI評(píng)分均較術(shù)前明顯升高，NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且觀察組GCS評(píng)分、BI評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較（，n=63）

表3 兩組治療前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較（，n=63）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組硬膜下積液、腎功能異常和遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較無明顯差異（P＞0.05）；觀察組腦積水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照 組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（%），n=63）

3 討論

STBI起病急，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，預(yù)后效果較差[5]。多數(shù)STBI患病伴隨顱內(nèi)壓升高，可危及患者生命。因此，有效控制顱內(nèi)壓，及時(shí)解除顱內(nèi)占位對(duì)降低死亡率及改善預(yù)后至關(guān)重要。SDC是STBI常用的減壓術(shù)式，可充分減壓，有效清除血腫及壞死組織，但該術(shù)可造成顱骨缺損。需再次手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，增加患者身心負(fù)擔(dān)，此外，再次手術(shù)可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。研究顯示，于SDC基礎(chǔ)上予以ICP監(jiān)測，能實(shí)時(shí)監(jiān)控患者術(shù)后顱內(nèi)病情變化，利于術(shù)后病情控制[6]。

隨著醫(yī)療科技進(jìn)步，ICP監(jiān)測逐漸應(yīng)用于腦顱創(chuàng)傷治療，且取得顯著效果。其作用原理是將檢測探頭置入硬膜下，對(duì)患者ICP實(shí)施持續(xù)性監(jiān)測，及時(shí)反映患者生命體征實(shí)時(shí)變化，便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情分析，制定合理的治療方案。與單獨(dú)實(shí)施SDC術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢[7]：（1）可及時(shí)解決顱內(nèi)壓增高問題，避免創(chuàng)傷引起永久性傷殘；（2）可避免二次手術(shù)，減輕患者負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)癥發(fā)生；（3）腦水腫逐漸消失后，骨瓣逐漸復(fù)位，顱骨生理形狀可逐漸恢復(fù)，尤其適用于兒童。相關(guān)研究顯示，ICP變化也是甘露醇等脫水藥劑使用的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組甘露醇使用量低于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，與吳自成等人研究結(jié)果基本一致[8]，提示ICP監(jiān)測聯(lián)合SDC能降低甘露醇用量，利于病情恢復(fù)，可縮短ICU住院時(shí)間，其原因可能在于甘露醇作為常用脫水劑，反復(fù)使用或過量使用副作用較大，可增加治療難度，而ICP監(jiān)測可為提供顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)變化，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)實(shí)際病情調(diào)整用藥劑量，可降低腦積水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究顯示[9]，STBI患者ICP升高可引起腦部血流量降低，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，對(duì)手術(shù)療效及預(yù)后造成嚴(yán)重影響。本研究顯示，術(shù)后觀察組各時(shí)間點(diǎn)ICP明顯低于對(duì)照組，術(shù)后7 d觀察組GCS、NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，而BI評(píng)分高于對(duì)照組，結(jié)果與王忠等[10]、胡剛等[11]研究結(jié)果相似，表明ICP監(jiān)測指導(dǎo)臨床治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用手術(shù)方案，能改善神經(jīng)功能，降低患者昏迷風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患者生活能力。

ICP監(jiān)測能發(fā)現(xiàn)血液灌注情況異常，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免因顱壓過高引起血管破裂，進(jìn)而阻止并發(fā)癥發(fā)生[12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組腦積水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組，其他并發(fā)癥與對(duì)照組差異，這與早期ICP監(jiān)測指導(dǎo)治療方案實(shí)施，調(diào)節(jié)脫水劑用量有關(guān)。

綜上所述，對(duì)STBI患者實(shí)施SDC能快速清理創(chuàng)傷，減緩ICP升高，術(shù)中置入ICP探頭，對(duì)患者ICP進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，能進(jìn)一步降低ICP，有利于及時(shí)調(diào)整治療方案，減少甘露醇用量及并發(fā)癥發(fā)生，縮短ICU住院時(shí)間，同時(shí)能夠改善神經(jīng)功能，提高患者生活能力。