趙浩宏，谷培云，方 媚，王 超，栗紹剛，齊文杰

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院感染科，北京 100035

人粒細胞無形體?。╤uman granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬細胞無形體（anaplasma phagocytophilum，曾稱為人粒細胞埃立克體，human granulocyticehrlichiae）侵入人末梢血粒細胞引一種以發(fā)熱，伴白細胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的疾病。1994年，第1例被定義為人粒細胞無形體感染的患者確診于美國明尼蘇達州，我國于2006年在安徽省首次發(fā)現(xiàn)無形體感染患者，且可能發(fā)生了院內感染［1］。立克次體是一種原核細胞微生物，常寄生在細胞內，其分類包括普氏立克次體、恙蟲病立克次體、無形體、全孢菌科等多種，其中恙蟲病立克次體、無形體立克次體相對多見。本文通過介紹1例以發(fā)熱、血小板數量減少為主要臨床表現(xiàn)，通過骨髓血涂片臨床確診HGA患者診療過程及體會。

1 一般資料

1.1 患者資料 患者男性、63歲，主因發(fā)熱7 d入院，患者勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫41.7℃；伴畏寒、寒戰(zhàn)、全身乏力、頭暈、腹瀉、一過性意識喪失癥狀。自行在家服用布洛芬后體溫可降至正常并持續(xù)2 d，后體溫再次升高，外院檢查提示白細胞及C反應蛋白（CRP）升高，血小板減少（14×109/L），先后給予左氧氟沙星、亞胺培南抗感染后，效果不佳?；颊呒韧w健，為考古學家，長期在野外潮濕環(huán)境中工作，發(fā)病前曾在青海地區(qū)一個古墓地工作，不排除蜱蟲叮咬史，有鴿子接觸史。

入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，全身淋巴結未觸及，皮膚無出血點，循環(huán)、呼吸、消化及神經系統(tǒng)查體無明顯異常。

輔助檢查：白細胞計數5.29×109/L、中性粒細胞百分比 81.1%，血小板計數13×109/L、C反應蛋白192.28 mg/L，谷氨酸轉氨酶 （ALT）98 U/L， 天冬氨酸轉氨酶（AST）64.4 U/L，血分片：中性桿狀核粒細胞 30.0%。

1.2 檢測結果

1.2.1 微生物學檢查結果 （1）血布氏干菌琥紅實驗：陰性，血培養(yǎng)未見陽性病原學結果；（2）艾滋病病毒抗體，梅毒螺旋體抗體，血乙型病毒性肝炎表面抗原、抗體檢測，血丙型病毒肝炎抗體均為陰性；（3）血登革熱病毒抗體（IgG、IgM）、血流行性出血熱抗體（IgG、IgM）、血柯薩奇B組病毒IgM、腺病毒IgM、EB病毒抗體（IgM、IgG），巨細胞病毒核酸定量均為陰性；（4）真菌方面：外周血β-1,3-D-葡聚糖試驗實驗、GM試驗均為陰性；（4）寄生蟲相關檢測：血瘧原蟲檢測：陰性；（5）少見特殊病原體檢測：血支原體抗體、血衣原體抗體、血萊姆病IgG、端螺旋體IgG、抗結核抗體、血結核感染T淋巴細胞檢測結果均為陰性。

1.2.2 血風濕免疫檢測 血抗核抗體譜、抗可溶性抗原抗體、抗中性粒細胞抗體、類風濕因子、免疫球蛋白、補體檢測均未見異常。血流式細胞T細胞、B淋 巴細胞 亞 群：CD3＋38.38%，CD4＋21.91%，CD8＋16.31%，CD19＋48.28；CD16＋CD566.58，血清鐵蛋白 739.0 ng/mL。

1.2.3 影像學方面 頭顱、胸部、腹部盆腔、脊柱CT均為見明顯異常。

2 診療經過

入院后予拉氧頭孢鈉抗細菌治療、奧美拉唑抑制胃酸、還原性谷胱甘肽保肝、補液、降溫等對癥治療。入院第1天由于血小板計數（14×109/L）處于危急值狀態(tài)，給予1個/次治療量血小板輸注。2020年11月12日骨髓細胞血涂片內可見桑葚狀包涵體（圖1），考慮人粒細胞無形體感染?；颊哌€進行了外周血二代基因測序檢測出黃曲霉，其序列數1列，且基因組覆蓋率為0.0052%，β-1,3-D-葡聚糖試驗、GM試驗均為陰性，故暫不考慮合并真菌感染?？诜字Z環(huán)素 100 mg bid 針對性抗感染，后患者體溫逐漸恢復正常，炎癥指標及血小板持續(xù)好轉。出院時患者白細胞計數5.59×109/L、中性粒細胞百分比36.7%、血小板計數202×109/L、C反應蛋白 6.09 mg/L，中性桿狀核粒細胞 30.0%，ALT 98 U/L，AST 64.4 U/L，住院總時長11 d。出院后1個月后隨訪患者的未再出現(xiàn)發(fā)熱等不適，白細胞、血小板、肝腎功能均處于正常范圍。

圖1 骨髓血涂片可見粒細胞胞質內桑葚樣包涵體箭頭標注為包涵體。Original magnification：×100 (左圖)，×1000(右圖)。

3 討論

本例患者此次主因發(fā)熱入院，實驗室檢測提示感染指標升高，血小板明顯下降，經驗性給予抗生素治療后，患者癥狀未見明顯改善，后骨髓血涂片提示粒細胞內有桑葚狀包涵體存在。結合患者發(fā)病前工作環(huán)境，故臨床診斷為人粒細胞無形體病，患者符合人粒細胞無形體病診療方案(試行)中診斷標準，即（1）可疑的流行病學史：該患者職業(yè)為考古學家，長期在野外潮濕環(huán)境中工作；（2）臨床表現(xiàn)：急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等，伴有皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內凝血等；（3）實驗室檢測結果：血常規(guī)及生化檢查顯示，外周血象白細胞、血小板降低，嚴重者呈進行性減少，異型淋巴細胞增多。ALT和AST升高。骨髓血涂片鏡檢中性粒細胞內可見桑葚狀包涵體。患者外周血二代基因測序未提示立克次體感染?？赡芘c二代基因測序的本身技術有一定關系，二代基因測序雖然能無差別檢測出樣本中所有核酸序列，但前提是病原的核酸要從細胞內釋放出來。無形體屬于細胞內感染，雖然處理樣本前會給予破細胞處理，但目前運用的一些方式無論是物理還是化學方法其效果均欠佳［2］；患者從發(fā)病到最后確診時間較短，處于早期感染時體內的無形體含量較少，這些因素可能導致二代基因測序未檢出。

無形體是一種立克次體，通常通過蜱蟲叮咬后進入哺乳動物性的血液中，侵犯粒細胞并在細胞質中繁殖，形成一個或多個細胞團，外形似桑葚胚樣，馬、犬、人等哺乳動物是主要感染對象，多流行于夏季及陰暗潮濕的山區(qū)，感染患者中男性多于女性，兒童患病較少，但也再呈逐年遞增趨勢，潛伏期1～2周，大約1/3患者需要住院治療［3-6］。

人粒細胞無形體感染的致病機制尚不明確，目前主流觀點認為無形體立克次體進入細胞后，促進了巨噬細胞活化，產生大量細胞因子（IL-12等），導致了炎癥風暴或打破了人體免疫系統(tǒng)平衡［7］。

無形體傳播方式主要是蜱蟲的咬傷、或輸血相關型，但也不能完全排除人傳人的可能性［1,8］，經胎盤傳播是新生兒最可能的傳播途徑。流行地區(qū)：近些年以美洲、歐洲國家報道較多，而在亞洲地區(qū)僅中國、臺灣、日本、韓國少量報道［4,5,9-12］。

無形體檢測方法包括無形體體外培養(yǎng)、核酸序列測定、血清免疫學實驗、血涂片粒細胞胞質中的桑葚樣菌團結構［13］。各地區(qū)其診斷標準不盡相同，美國疾控中心認為標本中獲得無形體的核酸序列作為診斷金標準，標本選擇更推薦感染期第1周內的血漿，檢測的陽性率更高；歐洲疾控中心認為吞噬細胞抗原是診斷粒細胞無形體感染的血清學金標準，其標本采集常選在感染后的第1周、第2～4周，無形體抗體檢測結果大于正常值4倍具有急性感染意義［3］，樣本建議在THP-1和HL-60兩種細胞培養(yǎng)基培養(yǎng)，獲得陽性率更高［14］。臨床中在面對一個高度懷疑無形體感染的患者，急性期無論是培養(yǎng)、免疫學及核酸測定陽性率都較低且時間周期長，一般推薦血涂片結果作為藥物使用的依據較為合理，避免延誤治療［15-16］。面對1例在首次就診時以上4種檢測方法均為陰性且高度懷疑無形體感染的患者，推薦4周后進行第2次血清學實驗室檢查［11］。

無形體病的感染后典型臨床癥狀以發(fā)熱、頭痛、肌痛、血小板減少較多見，皮疹、腹瀉及神經癥狀較為罕見［10］。在免疫力低下、基礎疾病較多和老年患者常無明顯典型癥狀，常導致患者延遲治療，進而引發(fā)急性腎損傷、心肌炎、彌漫性血管內凝血等多器官功能衰竭［17］。通常需要和新型布尼亞病毒、恙蟲病、巴貝西蟲病等相鑒別，均通過蜱蟲叮咬進行傳播，且感染后臨床表現(xiàn)相似，主要鑒別點：恙蟲病與粒細胞無形體病是最為相似的，主要原因是兩種病原均為立克次體，單從臨床表現(xiàn)無法區(qū)別，常以變形桿菌凝集試驗陽性作為診斷恙蟲病依據；新型布尼亞病毒起病急、血小板計數下降迅速，主要診斷主要通過檢測新型布尼亞病毒抗體及病毒核酸序列；巴貝西蟲病其主要特點是通過一些鳥類及哺乳動物傳播，其診斷為在顯微鏡下可觀察到紅細胞內發(fā)現(xiàn)多個環(huán)形體，而無色素沉淀或直接在紅細胞內觀察到原蟲。

無形體感染治療及預后：國際公認的治療藥物為四環(huán)素衍生物，多西環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素，具體用藥時間尚不明確。有報道［3］顯示，在接受藥物治療7～10 d時，患者的感染完全消失。成人患者一般預后比較好，全因病死率0.5%～1%，其中血清鐵蛋白、IL-12與疾病嚴重程度成正相關，可作為預后的一個評估指標［18］。針對兒童感染的遠期預后目前還未有明確結論［6］。目前還未有針對無形體的人類疫苗，針對接觸蜱蟲高風險的人群，預防應用四環(huán)素類藥物減少發(fā)病的成效尚未明確［15］。

人無形體病的病原學確診仍然是一個難點，目前臨床上常規(guī)檢測應用的血清學檢測、核酸檢測、mNGS檢測等方法陽性率均較低，血涂片、骨髓涂片有賴于經驗豐富的實驗室人員發(fā)現(xiàn)其中的包涵體。本例患者是結合可疑的流行病學史、臨床表現(xiàn)、及骨髓血涂片找到包涵體而作為臨床診斷依據。臨床醫(yī)生應掌握該病的臨床特點，盡量做到臨床診斷，疑似該病時應盡早給予患者四環(huán)素類藥物試驗性的治療，如果試驗性治療有效可考慮臨床診斷該病。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。