翟德勝，張 欣，劉艷芳，祝 君

（沭陽縣中醫(yī)院針灸推拿科，江蘇 宿遷 223600）

腰椎間盤突出癥主要是由于患者腰椎間盤部分，尤其是髓核因多種因素發(fā)生不同程度的退行性病變，因而造成相鄰脊神經(jīng)受到刺激或壓迫的現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰部疼痛、下肢麻木等臨床癥狀。腰椎間盤突出癥患者發(fā)病早期僅表現(xiàn)為腰腿麻木、疼痛，對(duì)日常生活造成一定的影響，而病情發(fā)展至后期，患者運(yùn)動(dòng)能力逐漸喪失，可造成癱瘓，嚴(yán)重影響患者的正常生活，因此需對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的治療。腰椎間盤突出癥以腰椎牽引非手術(shù)治療為主，其主要通過外力牽拉改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張攣縮，促進(jìn)機(jī)體對(duì)炎性因子和水腫的吸收，從而改善患者病情，減輕患者疼痛癥狀，但在治療過程中，容易對(duì)患者造成神經(jīng)損傷，不利于患者的預(yù)后，且部分患者療效不佳[1]。在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，腰椎間盤突出癥屬“腰腿痛”“痹癥”范疇，多因勞損、風(fēng)寒入侵導(dǎo)致血運(yùn)不長，從而引起肌肉疼痛、麻木等癥狀，因此，應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、解痙鎮(zhèn)痛為主要治療原則[2]。針灸治療不僅能夠促進(jìn)血液循環(huán)，而且能夠減輕對(duì)患者神經(jīng)根的刺激，起到緩解疼痛的作用，而推拿能夠解除肌肉痙攣，對(duì)神經(jīng)根的受壓狀態(tài)予以緩解[3]?；诖耍疚闹荚谔接戓樉耐颇寐?lián)合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果，以期為臨床治療方式的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月于沭陽縣中醫(yī)院接受治療的54例腰椎間盤突出癥患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各27例。對(duì)照組中男、女患者分別為15、12例；年齡35～64歲，平均（45.72±5.01）歲；病程5～35周，平均（20.07±4.33）周；疾病類型：突出型13例，膨出型7例，脫出型7例。觀察組中男、女患者分別為14、13例；年齡36～65歲，平均（46.38±5.18）歲；病程6～37周，平均（20.68±4.41）周；疾病類型：突出型12例，膨出型6例，脫出型9例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《腰椎間盤突出癥（第3版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；中醫(yī)符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)（第2版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；未接受過其他物理治療者；治療前3個(gè)月未使用免疫增強(qiáng)類藥物者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病者；對(duì)牽引、針灸治療方式不耐受者；合并嚴(yán)重臟器器官疾病者；合并惡性腫瘤者等?；颊呔炇鹬橥鈺冶狙芯拷?jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組患者腰椎牽引治療，具體操作如下：患者取仰臥位，應(yīng)用多功能牽引床（安徽鑫諾醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：XN-IA）進(jìn)行牽引治療。固定患者的胸部、臀部，選擇患者的病變椎間隙進(jìn)行適當(dāng)?shù)拈g斷式牽引，以免對(duì)患者造成損傷。在首次進(jìn)行牽引治療時(shí)，依據(jù)患者的病情、肌肉韌帶承受力，以及耐受力量調(diào)整牽引質(zhì)量，牽引質(zhì)量以患者體質(zhì)量的50%～80%為宜。在牽引治療過程中，及時(shí)詢問患者的實(shí)際感受，如有不適感受或異常狀況立即終止?fàn)恳委煟?0 min/次，1次/d。每次治療完成后，患者靜臥休息30 min，以減少對(duì)腰椎的損傷，并依據(jù)患者的臨床恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难炕顒?dòng)。在腰椎牽引治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用針灸推拿進(jìn)行治療。具體措施為：取患者委陽、夾脊、秩邊、環(huán)跳等穴位為主要穴位進(jìn)行針灸，患者腰椎4/5（L4/5）突出時(shí)，取足三里、懸鐘、風(fēng)市、陽陵泉等穴位進(jìn)行針灸輔助治療，患者L5/ 骶椎1（L5/S1）突出時(shí)，取承扶、承山、殷門、委中、太溪、昆侖等穴位進(jìn)行針灸輔助治療，常規(guī)消毒后，采用一次性無菌針灸針（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：平柄型）針刺上述穴位，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針20～30 min，1次/d。針灸后患者休息20～30 min，當(dāng)針感慢慢消退后進(jìn)行推拿，患者先取俯臥位，運(yùn)用按、揉、推、壓及滾法，緩慢按壓患者的夾脊和周圍痛點(diǎn)，包括環(huán)跳、阿是穴、委中、承山穴，先輕后重，逐漸加力，由腰部向下肢做手法治療，下肢部取風(fēng)市、足三里等穴位進(jìn)行按摩，反復(fù)操作3次以上，直至患者肌肉放松為止，然后患者調(diào)整為側(cè)臥位，采用腰部斜扳法進(jìn)行推拿，20～30 min/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。依據(jù)《腰椎間盤突出癥（第3版）》[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，顯效：患者臨床癥狀（下肢、腰椎疼痛或麻木等）完全消失，直腿抬高角度可達(dá)到70°以上，對(duì)患者的日常生活無不良影響；有效：患者下肢、腰椎疼痛或麻木等臨床癥狀有所緩解，直腿抬高角度可達(dá)到30°～70°，患者可從事輕體力工作，對(duì)日常生活影響較??；無效：患者下肢、腰椎疼痛或麻木等臨床癥狀無緩解，甚至出現(xiàn)病情加劇跡象，直腿抬高角度達(dá)不到30°，患者活動(dòng)受限，對(duì)日常生活造成較大影響。治療總有效率=顯效率+有效率。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評(píng)分、改良Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[7]評(píng)分及直腿抬高角度。采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的疼痛感，滿分為10分，分值與患者疼痛程度呈正比；采用ODI評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后的下肢功能障礙程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分50分，分值與患者的下肢功能障礙程度呈正比；同時(shí)治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行直腿抬高角度測(cè)試，評(píng)價(jià)患者下肢功能障礙恢復(fù)情況?；颊叱恃雠P位，雙下肢自然伸直，檢查者一手握住患者的踝部，另一手置于膝關(guān)節(jié)上方，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，抬高到一定角度，患者感到下肢出現(xiàn)放射性疼痛時(shí)，記錄其抬高的角度，角度越大，表示患者的下肢功能恢復(fù)情況越好。③炎性因子。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組患者的治療總效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 VAS、ODI評(píng)分及直腿抬高角度 與治療前比，治療后兩組患者的VAS、ODI評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，直腿抬高角度均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、ODI評(píng)分及直腿抬高角度比較( ±s)

表2 兩組患者VAS、ODI評(píng)分及直腿抬高角度比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；ODI：改良Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù)VAS(分) ODI(分) 直腿抬高角度(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 27 7.79±1.59 4.84±1.67* 16.79±4.42 9.83±3.68* 41.02±8.99 65.19±9.67*觀察組 27 7.83±1.82 3.01±0.72* 16.59±4.31 4.28±1.21* 40.68±9.18 79.67±11.08*t值 0.086 5.229 0.168 7.444 0.137 5.116 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子 與治療前比，治療后兩組患者血清TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)TNF-α(ng/L) IL-1β(μg/L) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 27 132.96±11.54 87.95±9.91* 0.58±0.07 0.27±0.05* 28.96±5.24 14.37±3.73*觀察組 27 133.14±12.27 65.13±7.62* 0.57±0.09 0.19±0.04* 29.15±5.33 7.06±2.92*t值 0.056 9.485 0.456 6.492 0.132 8.019 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)生與腰椎退行性改變、外傷、過度負(fù)荷等因素有關(guān)，手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的主要方法之一，但是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議采用保守治療?，F(xiàn)階段臨床中應(yīng)用腰椎牽引方式對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，主要是通過相反方向的牽引力作用，放松患者腰背肌，解除肌肉痙攣，并可使患者的椎間隙擴(kuò)大，恢復(fù)椎間孔外形，以此減輕神經(jīng)根的受壓狀態(tài)，降低患者疼痛感[8]。但在治療過程中容易損傷患者神經(jīng)，且患者的日常工作姿勢(shì)不正確或存在過度勞累情況，極易造成腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)，影響整體臨床療效[9]。

在中醫(yī)理論中，腰椎間盤突出癥主要是由于患者內(nèi)虛氣弱，同時(shí)受外界環(huán)境風(fēng)、寒、邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，導(dǎo)致氣血不暢，不通則痛，故臨床應(yīng)以舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為治療的主要原則[10]。針灸推拿作為中醫(yī)特色治療方法，將其應(yīng)用于腰椎間盤突出癥臨床治療中可取得較好的效果。本研究依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”及“腧穴所在，主治所及”等原則選取針灸治療的穴位，以督脈、膀胱經(jīng)穴為主，輔以少陽經(jīng)穴，其中腰部夾脊穴為經(jīng)外奇穴，具有調(diào)節(jié)臟腑、舒經(jīng)活絡(luò)、化瘀止痛之功效；膀胱經(jīng)的天部陽氣在委陽穴聚集，可強(qiáng)健腰膝、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕；秩邊穴屬足太陽膀胱經(jīng)的常用腧穴之一，具有舒經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)壯腰膝之功效；環(huán)跳是足少陽和足太陽兩經(jīng)主要會(huì)穴，有壯骨生髓、益氣溫陽、活血止痛之功效；足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，具有調(diào)補(bǔ)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正培元之功效，可用于下肢痿痹的治療中；懸鐘穴屬足少陽膽經(jīng)下肢的經(jīng)穴，系足三陽之大絡(luò)，刺激此穴，可舒經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)髓益精；風(fēng)市穴屬足少陽膽經(jīng)的腧穴，該穴易為風(fēng)邪集結(jié)之處，刺激此穴，可祛風(fēng)濕、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)，主治下肢風(fēng)痹、半身不遂等病。陽陵泉屬足少陽經(jīng)，具有舒筋和壯筋的作用；承扶、承山、昆侖穴均屬足太陽膀胱經(jīng)，可活血通絡(luò)、理氣止痛；膀胱經(jīng)經(jīng)氣在殷門穴升至天部，刺激此穴，可舒筋通絡(luò)，強(qiáng)腰膝；委中穴是足太陽膀胱經(jīng)的常用腧穴之一，為坐骨神經(jīng)分支，刺激該穴具有散瘀活血、舒經(jīng)通絡(luò)之功效；太溪穴是足少陰腎經(jīng)的常用腧穴之一，可強(qiáng)健腰膝、滋陰補(bǔ)腎、調(diào)理沖任。阿是穴又名不定穴，雖病而定，多位于病變附近，按、揉阿是穴，可使局部的氣血暢通，緩解病痛。針灸治療可運(yùn)行氣血、梳理經(jīng)絡(luò)、調(diào)整虛實(shí)、協(xié)調(diào)陰陽，推拿則具有舒經(jīng)活絡(luò)、通痹止痛、行氣活血、調(diào)理骨節(jié)的作用，針灸和推拿作用相近又互補(bǔ)，針灸療效更持久，推拿則對(duì)功能障礙的糾正更有效，兩者結(jié)合治療可通利腰膝關(guān)節(jié)，恢復(fù)患者氣血，使臟腑經(jīng)絡(luò)順暢，從而發(fā)揮化瘀止痛、強(qiáng)腰膝、健腰背的功效[11]。本研究中，與對(duì)照組相比，治療后觀察組患者的臨床療效和直腿抬高角度均升高，VSA、ODI評(píng)分均降低，表明在腰椎牽引治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針灸推拿治療能夠緩解腰椎間盤突出癥患者疼痛，改善患者下肢功能障礙，提高治療效果。

TNF-α、IL-1β及hs-CRP與腰椎間盤突出癥患者的疼痛程度有密切的關(guān)系，是反映患者病情變化程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。患者椎間盤受壓與磨損后，易導(dǎo)致該部位缺氧缺血與急、慢性無菌性炎癥，誘發(fā)TNF-α、hs-CRP等炎性因子的釋放，造成局部組織炎癥損害，且此類因子亦能與神經(jīng)末梢接觸，刺激脊髓神經(jīng)，直接導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)發(fā)生腰腿痛和下肢放射性疼痛；突出的椎間盤組織可引起巨噬細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞分泌IL-1β，且突出間盤肉芽組織中的成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞也可分泌IL-1β，其可通過影響基質(zhì)金屬蛋白酶的生物活性和抑制基質(zhì)中蛋白多糖的合成來參與椎間盤的退變，其水平高低與椎間盤突出程度呈正相關(guān)[12-13]。針灸能夠延緩椎間盤退變，調(diào)整生物力學(xué)、減輕神經(jīng)損傷及改善微循環(huán)，從而抑制炎癥反應(yīng)，降低疼痛程度；推拿可以恢復(fù)脊柱小關(guān)節(jié)正常解剖位置及形態(tài)，調(diào)整平衡各椎間盤位置，還可以改善韌帶彈性，增強(qiáng)肌力，改善血液循環(huán)，減少血漿中致痛物質(zhì)的堆積，消除機(jī)體炎癥反應(yīng)；還能松解粘連，降低椎間盤內(nèi)壓力，有利于突出物回納，減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而改善患者疼痛、肢體麻木等癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)[14]。本研究結(jié)果中，治療后觀察組患者血清TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均低于對(duì)照組，表明針灸推拿聯(lián)合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥能夠降低患者體內(nèi)炎性因子水平，緩解患者疼痛癥狀。

綜上，在腰椎牽引治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針灸推拿治療腰椎間盤突出癥，能夠緩解患者疼痛，改善患者下肢功能障礙，降低炎性因子水平，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步研究與應(yīng)用。