王 芳 向雪雯 牟莎莎

青島市膠州中心醫(yī)院(266300)

先兆流產(chǎn)作為自然流產(chǎn)發(fā)展中一種比較常見的臨床類型，一般出現(xiàn)在早期妊娠中[1]。若不采取有效治療，癥狀嚴(yán)重時則可能會發(fā)展為難免流產(chǎn)。引起先兆流產(chǎn)的病因較復(fù)雜，涉及環(huán)境、遺傳、內(nèi)分泌、免疫因素以及胎盤微血栓形成等因素[2-3]。相關(guān)研究[4]顯示，妊娠期婦女體內(nèi)各項(xiàng)生理指標(biāo)會發(fā)生變化，如凝血因子水平發(fā)生增高、纖溶酶活性增強(qiáng)等。檢測纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體(D-D)和血小板(PLT)水平，不僅對機(jī)體血液高凝程度的判斷有一定指導(dǎo)意義，同時對預(yù)測血栓發(fā)生也具有重要意義。本研究通過分析妊娠早期先兆流產(chǎn)患者靜脈血中Fg、D-D和PLT水平，探討其臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月-2020年1月本院收治的先兆流產(chǎn)患者60例臨床資料(先兆流產(chǎn)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無妊娠并發(fā)癥及內(nèi)外科疾?。虎诤炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由免疫和遺傳等原因引起流產(chǎn)；②臨床資料不完整。同期產(chǎn)前檢查正常妊娠孕婦59例為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 檢測方法

患者采血檢測前均未服用影響凝血功能的藥物，行婦科和B超檢查。取受檢者空腹靜脈血離心，取血漿分別采用一期凝固和免疫比濁法在全自動血凝儀(STAGO-STA-COMLACT)測定Fg和D-D水平，檢測試劑與質(zhì)控品均由思塔高公司生產(chǎn)，F(xiàn)g和D-D正常參考值分別為2～4g/L和0～0.5mg/L；乙二胺四乙酸二鉀抗凝，電阻抗法在全自動血細(xì)胞分析儀(Sysmex XE-2100)檢測PLT，試劑和質(zhì)控品均由Sysmex公司生產(chǎn)，正常參考值為100～300×109/L。根據(jù)先兆流產(chǎn)組妊娠結(jié)局分為順利分娩組、難免流產(chǎn)組和過期流產(chǎn)組，根據(jù)產(chǎn)婦既往流產(chǎn)次數(shù)分組，比較各組D-D、Fg和PLT水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

先兆流產(chǎn)組60例，年齡(27.3±2.1)歲(21～33歲)，孕周(11.7±0.5)周(10～13周)；對照組59例，年齡(25.2±2.5)歲(22～30歲)，孕周(11.6±0.3)周(10～13周)。兩組年齡、孕周無差異(均P>0.05)。

2.2 D-D、Fg和PLT水平

先兆流產(chǎn)組D-D、Fg和PLT水平均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦D-D、Fg、PLT水平比較

2.3 先兆流產(chǎn)組不同妊娠情況與D-D、Fg和PLT水平

經(jīng)單因素方差分析顯示，先兆流產(chǎn)組中不同妊娠結(jié)局者D-D水平有差異；流產(chǎn)<2次者D-D、Fg和PLT水平低于流產(chǎn)≥2次者(均P<0.05)。見表2。

表2 先兆流產(chǎn)患者不同妊娠情況與D-D、Fg和PLT水平比較

妊娠分娩例數(shù)DD(mg/L)Fg(g/L)PLT(×109/L)流產(chǎn)史 流產(chǎn)<2次390.36±0.322.64±0.47251.47±50.74 流產(chǎn)≥2次210.69±0.513.01±0.69275.14±45.15 t3.0792.4602.016 P0.0030.0170.049

3 討論

目前普遍認(rèn)為自然流產(chǎn)與以下多種因素有關(guān)，如基因突變、染色體和生殖系解剖異常等，不過仍未發(fā)現(xiàn)其確切病因[5]。隨著對自然流產(chǎn)研究深入，臨床發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致自然流產(chǎn)的一個重要原因?yàn)榛颊唧w內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)。妊娠后血凝增強(qiáng)對產(chǎn)婦來說具有一定好處，可防止產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，但妊娠過程中這一機(jī)制過強(qiáng)，則極易導(dǎo)致胎盤微血栓形成，從而誘發(fā)流產(chǎn)[6-7]。

Fg是一種由3條多肽鏈組成的糖基化蛋白，分別為 α、β和 γ 鏈，其中起關(guān)鍵作用的基因?yàn)棣骆溁騕8]。相關(guān)研究[9]認(rèn)為，血漿Fg升高可能與Fg基因多態(tài)性有關(guān)，同時也是易栓癥疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。妊娠期產(chǎn)婦體內(nèi)Fg升高，可能作為一種保護(hù)性生理變化機(jī)制存在，同時還可能與某些病理性產(chǎn)科疾病有一定聯(lián)系。機(jī)制主要包括：Fg升高增強(qiáng)PLT的聚集和粘附，從而導(dǎo)致血栓形成，當(dāng)在胎盤部位血管發(fā)生病變以及形成血栓時，又導(dǎo)致妊娠丟失，在早產(chǎn)、死胎和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中較常見；由于纖維蛋白在胎盤絨毛間隙沉積，導(dǎo)致蛻膜血管纖維素樣出現(xiàn)壞死，使胎盤灌注量下降進(jìn)一步導(dǎo)致不良妊娠發(fā)生；在短時間內(nèi)高濃度Fg可刺激血管壁其他細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞大量合成，同時纖溶酶原激活物抑制物-1的分泌，將導(dǎo)致纖溶活性發(fā)生下降，導(dǎo)致血栓形成，管腔發(fā)生閉塞[10]。血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶水解作用下所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，而交聯(lián)纖維蛋白則是纖維蛋白單體經(jīng)活化的XII因子交聯(lián)后而形成，其繼發(fā)性纖溶活性可根據(jù)血漿D-D水平來判斷，即血漿D-D水平升高表示繼發(fā)性纖溶活性發(fā)生增強(qiáng)，是機(jī)體纖溶亢進(jìn)以及血液處于高凝狀態(tài)標(biāo)志物中的一種。目前也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在孕期生理以及病理反應(yīng)中D-D水平的變化[11]。另外，根據(jù)最近相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道顯示，PLT活性在先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)會增加，其粘附、聚集和釋放功能也會增強(qiáng)，由于能釋放更多的血栓素A2、PLT膜糖蛋白和5-羥色胺，同時介導(dǎo)單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的粘附功能，引起內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷；同時不明原因反復(fù)流產(chǎn)也能夠顯著增加PLT的聚集和分布寬度。

在本研究中，先兆流產(chǎn)患者D-D、Fg和PLT水平均高于對照組，說明先兆流產(chǎn)患者機(jī)體內(nèi)血液處于相對高凝狀態(tài)，因此使形成的纖維蛋白增多以及PLT活性增加。另外由于凝血酶和纖溶系統(tǒng)代償性活性增強(qiáng)，從而使降解的纖維蛋白也增多，因而導(dǎo)致D-D在患者體內(nèi)大量生產(chǎn)，引發(fā)血管內(nèi)形成凝血和微血栓。一般認(rèn)為發(fā)生這種狀況患者可能已經(jīng)處于血栓前狀態(tài)，另外在胎盤內(nèi)可能還會出現(xiàn)出血和絨毛壞死等現(xiàn)象，進(jìn)一步可能還會導(dǎo)致子宮胎盤發(fā)生血栓，最終引發(fā)流產(chǎn)[14]。本研究隨訪先兆流產(chǎn)患者，經(jīng)單因素方差分析顯示不同分娩結(jié)局者D-D水平存在差異，說明D-D水平對先兆流產(chǎn)最終妊娠結(jié)局有一定作用。本研究分析發(fā)現(xiàn)，先兆流產(chǎn)組中流產(chǎn)<2次患者D-D、Fg和PLT水平低于≥2次，與趙雷等[15]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步說明患者血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一個主要原因。

綜上所述，妊娠早期先兆流產(chǎn)患者血中D-D、Fg和PLT水平異常升高易引發(fā)流產(chǎn)。檢測孕婦血D-D、Fg和PLT水平，利于判斷早期先兆流產(chǎn)預(yù)后，并對患者及早采取干預(yù)措施，該兩項(xiàng)指標(biāo)對臨床協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)以及不良妊娠可能有一定作用。