陶名玉，李曉娜，黃圓美，殷其改

(連云港市第一人民醫(yī)院1.新生兒科；2.兒內(nèi)科，江蘇 連云港 222100)

臨床研究顯示，肺泡II型上皮細胞功能障礙，可導致肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)合成及分泌水平降低，從而易誘發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)[1]。而NRDS發(fā)病急驟，缺乏及時有效的治療干預可導致患兒出現(xiàn)呼吸衰竭或心臟停搏等嚴重不良結(jié)局，威脅患兒的生命安全[2]。經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)作為臨床中常用的呼吸輔助療法，可短時間內(nèi)促進肺泡擴張，改善氧合現(xiàn)狀，但單一治療效果有限，部分患兒存在二次插管風險[3-4]。有學者提出，外源性PS有助于調(diào)節(jié)患兒肺泡功能，繼而穩(wěn)定肺泡容量，具有一定的臨床療效[5]。但PS給藥劑量一直是臨床中頗為爭議的話題，關于其最佳給藥劑量尚未達成臨床共識?；诖?，為進一步推動PS在臨床研究中的進展，改善新生兒NRDS臨床療效，現(xiàn)選取我院收治的92例NRDS新生兒進行研究，以探究不同劑量PS聯(lián)合NIPPV在足月新生兒NRDS治療中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年9月連云港市第一人民醫(yī)院收治的92例足月NRDS新生兒作為研究對象。納入標準：①均符合《實用新生兒學》中NRDS的臨床診斷[6]，經(jīng)X胸片檢查顯示支氣管呈毛玻璃樣變或充血樣癥狀，雙肺透亮度降低；②足月單胎分娩，孕周37～42周；③年齡均≤28d；④常規(guī)吸氧無效后接受機械通氣；⑤患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并先天性心臟??；②胎糞或羊水吸入；③貧血或凝血功能障礙；④心力衰竭或心源性休克；⑤肺出血；⑥呼吸道畸形；⑦合并活動期肺結(jié)核等肺炎。

按隨機數(shù)字表法將研究對象分為研究組和對照組，各46例。研究組女20例，男26例；年齡1～28 d，平均(12.97±2.04)d；出生體重2.51～3.97 kg，平均(3.12±0.24)kg；新生兒Apgar評分6～8分，平均(6.02±1.03)分；NRDS病程2.10～3.70h，平均(2.71±0.19)h；NRDS分級：II級20例，III級16例，IV級10級；分娩方式：剖宮產(chǎn)24例，經(jīng)陰道分娩22例。對照組女18例，男28例；年齡1～28 d，平均(13.12±1.79)d；出生體重2.53～4.01 kg，平均(3.09±0.21)kg；新生兒Apgar評分5～8分，平均(6.07±0.98)分；NRDS病程2.30～3.90h，平均(2.69±0.21)h；NRDS分級：II級21例，III級15例，IV級10級；分娩方式：剖宮產(chǎn)23例，經(jīng)陰道分娩23例。該研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組患兒入院后均根據(jù)實際病情予以吸痰、保暖、營養(yǎng)支持及補液糾正水電解質(zhì)紊亂等對癥治療，同時由常規(guī)吸氧調(diào)整為NIPPV通氣，采用正壓通氣儀(型號：Aeonmed誼安AS100A-R，聚慕醫(yī)療器械有限公司)及其配套加濕器等設備維持正壓無創(chuàng)通氣，設定參數(shù)：吸入氧濃度40%～60%、呼氣末正壓5～6 cmH2O、呼吸頻率40次/min、呼吸比1∶(0.5～1.5)。

1.2.2對照組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合低劑量PS治療

將豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利Chiesi Farmaceutici S.p.A.，批準文號H20080429)100 mg/kg經(jīng)氣管插管滴注至下部氣管或左右支氣管，對給藥后病情緩解情況不佳者于首劑12 h后再次滴注100 mg/kg。

1.2.3研究組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合高劑量PS治療

調(diào)整固爾蘇用量為200 mg/kg，給藥方法及時間同對照組。兩組患兒均于呼吸暫停癥狀恢復且無心動過緩等癥狀出現(xiàn)時，停止正壓通氣并轉(zhuǎn)為常規(guī)吸氧，兩組患兒均于治療24 h后評估臨床療效。

1.3 觀察指標

①療效評估：治療24 h后患兒吸氣困難、鼻翼煽動、呻吟等呼吸系統(tǒng)癥狀基本消失，心率及呼吸頻率等均恢復正常為基本痊愈；治療后患兒吸氣困難、鼻翼煽動、呻吟等呼吸系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且心率及呼吸頻率等均基本恢復正常為有效；呼吸系統(tǒng)癥狀改善不明顯，或病情持續(xù)進展為無效。臨床有效率=(基本痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血氣指標檢測：分別于患兒給藥前及治療24 h后采用康立BG-800E血氣分析儀檢測動脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)及吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)，計算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)(OI=PaO2/FiO2)。③肺功能指標：分別于患兒給藥前及治療24 h后采用寰熙醫(yī)療HI-101型肺功能檢測儀檢測第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣流量峰值(peak expiratory flow，PEF)，計算(FEV1/FVC)%。④記錄兩組患兒供氧時間、PS重復給藥次數(shù)及住院時間。⑤記錄肺出血、腦室內(nèi)出血、呼吸相關肺炎等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較

研究組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.039，P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒氧代謝指標比較

治療后兩組患兒的OI水平均高于治療前，且研究組高于對照組(t=15.730，P<0.05)；治療后兩組PaCO2水平均低于治療前，且研究組低于對照組(t=4.289，P<0.05)，見表2。

2.3 兩組肺功能指標比較

治療后兩組FEV1/FVC及PEF水平均高于治療前，且研究組均高于對照組(t值分別為12.894、2.842，P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒供氧時間、PS重復給藥次數(shù)及住院時間比較

研究組供氧時間、PS重復給藥次數(shù)及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.834、7.133、9.384，P<0.05)，見表4。

2.5 不良反應發(fā)生率比較

研究組肺出血1例，呼吸相關肺炎2例，腦室內(nèi)出血1例，不良反應發(fā)生率8.70%；對照組肺出血1例，呼吸機相關肺炎2例，不良反應發(fā)生率6.52%。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.179，P>0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

表2 兩組氧代謝指標比較Table 2 Comparison of oxygen metabolism indexes between the two

表3 兩組肺功能指標比較Table 3 Comparison of lung function indexes between the two

表4 兩組患兒供氧時間、PS重復給藥次數(shù)及住院時間比較Table 4 Comparison of oxygen supply time,repeated PS administration times and hospital stay between the two

3 討論

3.1 部分NRDS患兒單用NIPPV臨床療效較低

NRDS作為臨床中常見的新生兒疾病，致病因素較多且病情進展急驟，嚴重危害患兒的呼吸系統(tǒng)功能及身體健康[7]。既往研究表明，NRDS高發(fā)于早產(chǎn)兒，且可能與患兒肺泡發(fā)育程度密切相關[8-9]。但近年來相繼有研究報道，部分足月新生兒同樣易出現(xiàn)NRDS，病因尚待進一步深析[10]。目前臨床治療中尚缺乏NRDS的特效治療方案，多以高濃度供氧及時改善患兒呼吸困難癥狀為主，但常規(guī)吸氧療效不甚理想[11]。NIPPV是無創(chuàng)正壓通氧方案之一，降低了傳統(tǒng)氣管插管對肺造成的損傷風險，且具有高效的呼吸支持功能，有助于改善肺容量水平，預防呼氣末肺塌陷風險，且有利于維持肺泡容積的穩(wěn)定，臨床應用較廣。但部分學者報道，存在部分NRDS患兒停止NIPPV后再次出現(xiàn)呼吸停頓等癥狀，預后無法達到臨床預期[12]。因此，如何在穩(wěn)定治療安全性的前提下，進一步聯(lián)合其他治療方案提升臨床療效以改善患兒預后，成為近些年臨床學者亟需攻克的難點。

3.2 高劑量PS聯(lián)合NIPPV治療NRDS患兒臨床療效優(yōu)越

既往研究表明，PS不足是誘發(fā)新生兒NRDS的重要因素[13]，因此通過補充外源性PS為改善NRDS患兒癥狀開拓了新的治療方向。研究分析，外源性PS在為NRDS患兒提供補給的同時，有助于刺激肺泡II型細胞與之結(jié)合，繼而提高內(nèi)源性PS的表達量，穩(wěn)定并輔助NRDS患兒度過危險期，具有重要的臨床研究意義[14]。本研究將不同劑量外源性PS聯(lián)合NIPPV應用于NRDS患兒，結(jié)果顯示，研究組(高劑量組)臨床療效優(yōu)于對照組，治療后的OI水平高于對照組，且治療后PaCO2水平低于對照組，不良反應發(fā)生率相近，提示高劑量PS聯(lián)合NIPPV治療NRDS患兒，更有助于改善患兒氧合指數(shù)指標，臨床療效優(yōu)越且未明顯增加不良反應。既往有研究同樣發(fā)現(xiàn)，較高濃度PS更利于改善NRDS患兒臨床癥狀，且動脈血氧飽和度恢復更為迅速[15]，與本研究結(jié)論基本一致。

本研究通過予以NRDS患兒NIPPV治療，可短期內(nèi)迅速恢復肺泡容積，繼而聯(lián)合PS治療，有效降低肺泡表面張力，促進并穩(wěn)定肺泡擴張能力，從而提高臨床療效。而高濃度PS相較于低濃度PS可能更有利于加快肺泡功能恢復，從而臨床療效相對優(yōu)越。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組FEV1/FVC及PEF水平均高于治療前，且研究組均高于對照組，提示高劑量PS聯(lián)合NIPPV治療NRDS患兒，更有利于提高患兒肺部呼吸功能。NIPPV輔助通氣可有效增加氣道跨肺壓力，從而促進恢復自主呼吸節(jié)律。有研究認為，高劑量PS相對于低濃度PS對降低肺毛細血管末端張力效果更強，肺氧合功能恢復更為迅速，進而激活機體連鎖反應以促進自主呼吸恢復[16]。此外，本研究通過對兩組患兒的供氧時間、PS重復給藥次數(shù)及住院時間比較后進一步證實，高劑量PS聯(lián)合NIPPV治療NRDS患兒，更有助于縮短供氧時間、PS重復給藥次數(shù)及住院時間。

綜上，相較于低濃度(100 mg/kg)PS給藥，高劑量PS聯(lián)合NIPPV治療NRDS患兒，更有助于改善患兒氧合指數(shù)，調(diào)節(jié)肺功能指標，縮短供氧時間、PS重復給藥次數(shù)及住院時間，且未顯著增加藥物毒性，具有優(yōu)越的臨床應用前景。