韓 嘯，吳繼志，孫耀文

(蘇州大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 蘇州 215000)

先天性心臟病是先天畸形中最常見的類型，可導致患兒血流動力學改變，是致殘、致死的重要因素[1-3]。早期診斷并明確患兒畸形特征對于治療方案的確定具有重要作用[4-5]。心血管造影是臨床診斷先天性心臟病患兒心血管畸形的金標準，然而，該方法為有創(chuàng)檢查，臨床應用中具有一定的局限性[6]。隨著影像學技術的快速發(fā)展，多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)和超聲心動圖等影像學技術逐漸應用于血管畸形檢查，二者均為無創(chuàng)檢查，且操作簡單，費用較低[7-8]。然而，多層螺旋CT掃描圖形不能顯示瓣膜活動，對房間隔顯示欠佳；超聲心動圖診斷遠離心臟的血管組織圖像清晰度較低，且受檢查人員主觀影響較大[9-10]。鑒于此，本研究對MSCT和超聲心動圖聯(lián)合檢查結果進行系統(tǒng)分析，探究其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年8月蘇州大學附屬兒童醫(yī)院收治的146例先天性心臟病患兒為研究對象，其中男79例，女67例；年齡1～14歲，平均(7.39±1.44)歲。納入標準：①均符合《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》中先天性心臟病診斷標準[11]，且均經手術病理檢查確診；②均為本院手術治療患兒；③患兒家屬均知情同意。排除標準：①無法耐受檢查；②放射檢查禁忌癥；③其他先天性疾??；④惡性腫瘤或合并其他全身性疾病患兒。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 MSCT檢查

采用GE Optima660 64排CT掃描機(美國，通用)，參數(shù)設置：管電流采用自動毫安技術(100～380mAs)，并且采用30% Dose Reduction降低X線劑量管電壓(120kV)，螺距(0.16～0.20)，探測寬度(0.625mm×64層)，視野(220mm)，矩陣(512×512)，重建厚度(0.625mm)。掃描范圍為胸廓入口至心底下1cm，對于不能配合檢查患兒禁水、禁食4～6h后鎮(zhèn)靜麻醉，能配合患兒進行呼吸訓練，掃描時吸氣后屏氣15～20s，獲得重建影像，高壓注射器注射對比劑(2.0mL/kg)，14～35s后延遲掃描。將掃描結果上傳圖形處理工作站進行重建數(shù)據(jù)處理，通過多平面重建、容積再現(xiàn)等技術對圖像進行分析。由2名影像醫(yī)師共同閱片，意見不一致時協(xié)商決定或由第3名影像醫(yī)師決定。

1.2.2 超聲心動圖檢查

采用GEE95及飛利浦EPIC7C彩色多普勒超聲診斷儀(美國，GE；荷蘭，Philips)，探頭型號選用M5SC、6S及S8-3、S5-1，配備的心臟探頭適合兒童，一般使用頻率約3～6MHz或1.6～3.2MHz。根據(jù)美國超聲心動圖學會2006年《兒童超聲心動圖檢查指南》，室溫安靜狀態(tài)下，患兒左側臥位或仰臥位，依據(jù)分段診斷法留取劍突下、胸骨旁及胸骨上窩標準切面圖像。主要留取切面為劍突下四腔切面、上下腔切面、胸骨長軸切面、胸骨短軸及大血管根部短軸切面、心尖四腔及五腔切面、胸骨上窩主動弓長軸切面、短軸切面等，仔細觀察各節(jié)段畸形情況。

1.3 觀察指標

①手術病理結果；②MSCT和超聲心動圖診斷先天性心臟病患兒心血管畸形結果；③比較各診斷方法的檢出率；④典型病例圖片。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術病理結果

146例先天性心臟病患兒經手術證實共有582處心血管畸形，包括心內結構畸形307處、心臟大血管連接部分畸形64處、大血管部分畸形211處。

2.2 MSCT和超聲心動圖診斷先天性心臟病患兒心血管畸形結果

MSCT和超聲心動圖檢出心血管畸形分別為566處和561處，二者聯(lián)合檢出576處，聯(lián)合診斷時心內結構畸形、心臟大血管連接部分畸形、大血管部分畸形檢出分別為304處、63處和209處，見表1。

2.3 各診斷方法的檢出率比較

MSCT診斷心臟大血管連接部分畸形檢出率高于超聲心動圖，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.908，P=0.048)；聯(lián)合診斷心內結構畸形檢出率高于MSCT(χ2=4.678，P=0.031)，聯(lián)合診斷心臟大血管連接部分畸形檢出率高于超聲心動圖(χ2=5.856，P=0.016)，聯(lián)合診斷總心血管畸形檢出率高于兩種方法單獨診斷(MSCT：χ2=4.633，P=0.031；超聲心動圖：χ2=8.531，P=0.003)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 MSCT和超聲心動圖診斷先天性心臟病患兒心血管畸形結果(n)Table 1 Results of cardiovascular malformation in children with congenital heart disease diagnosed by MSCT and echocardiography(n)

表2 各診斷方法的檢出率比較(%)Table 2 Comparison of detection rates among different diagnostic methods(%)

2.4 典型病例圖片

病例一：女，年齡7個月，①MSCT造影：右室雙出口，室間隔缺損，右室流出道及肺動脈狹窄，兩下肺散在索條影，見圖1A；②超聲心動圖：右室雙出口，室間隔缺損，右室流出道及肺動脈狹窄，三尖瓣中度反流，見圖1B。病例二：女，年齡5個月，①MSCT造影：房間隔缺損，室間隔缺損，肺動脈主干稍增寬，膜周部室間隔缺損約8.7mm，見圖1C；②超聲心動圖：室間隔缺損，房間隔缺損，肺動脈瓣口血流速度稍快，肺動脈高壓，見圖1D。病例三：女，年齡12歲，①MSCT造影：主動脈起始部直徑約23.4mm，主動脈弓走行稍迂曲，主動脈峽部明顯狹窄，最窄處寬約7.3mm，狹窄后胸主動脈擴張(主動脈縮窄)，見圖1E；②超聲心動圖：主動脈縮窄，二葉式主動脈瓣，見圖1F。

注：A、C、E分別是病例一、二、三的MSCT造影圖；B、D、F分別是病例一、二、三的超聲心動圖。圖1 三個典型病例的MSCT造影圖及超聲心動圖Fig.1 CT angiography and echocardiography of three typical cases

3 討論

3.1 血管造影檢查對患兒具有一定的創(chuàng)傷性，且費用昂貴，臨床應用中難以普遍推廣

先天性心臟病心血管畸形是臨床常見的先天性畸形之一，其發(fā)病率是成活嬰兒的0.70%，多數(shù)患兒合并多種畸形，臨床主要采用手術矯正進行治療，術前需要對畸形特征進行明確診斷[12-14]。血管造影檢查是臨床診斷先天性心臟病患兒心血管畸形的金標準，由于該方法對患兒造成一定的創(chuàng)傷，且費用昂貴，臨床應用中難以普遍推廣[15]。本研究將MSCT聯(lián)合超聲心動圖用于先天性心臟病患兒心血管畸形檢查，分析其診斷準確性，以期為先天性心臟病心血管畸形臨床診斷提供參考。

3.2 MSCT聯(lián)合超聲心動圖檢查可提高先天性心臟病心血管畸形的檢出率

本研究結果顯示，146例先天性心臟病患兒經手術證實共有582處心血管畸形。其中MSCT診斷心臟大血管連接部分畸形檢出率高于超聲心動圖，差異有統(tǒng)計學意義；MSCT聯(lián)合超聲心動圖診斷心內結構畸形檢出率高于單獨MSCT，診斷心臟大血管連接部分畸形檢出率高于單獨超聲心動圖，診斷總心血管畸形檢出率高于兩種方法單獨診斷，差異均有統(tǒng)計學意義。MSCT是一種無創(chuàng)檢查手段，具有掃描速度快、掃描范圍大、分辨率高的特點，通過多角度呈現(xiàn)心血管腔內外結構，采用容積再現(xiàn)獲得立體形態(tài)[16-17]。MSCT三維重組技術能夠更好的顯示心臟和大血管解剖關系，在顯示大血管畸形和遠端分支具體發(fā)育情況方面更具優(yōu)勢，多平面重建能夠更好的顯示血管局部情況，對于冠狀動脈開口、瓣膜、瓣口等復雜區(qū)域能夠更好進行定位，并且可以追溯血管走形，顯示主動脈弓離斷和主動脈弓縮窄部分，進而提高大血管連接部分畸形診斷準確率[18-19]。彩色多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、快捷、價格低廉的特點，能夠實時動態(tài)顯示心臟大小、形態(tài)、畸形和解剖關系，同時能夠動態(tài)監(jiān)測缺損大小、狹窄部位、程度及血流方向速度[20-21]。然而，肺氣和聲窗可能會影響彩色多普勒超聲診斷，影響臨床診斷結果[22-23]。MSCT聯(lián)合超聲心動圖檢查能夠彌補單一檢查的不足，兩種檢查方法優(yōu)勢互補，提高診斷檢出率。

綜上，MSCT診斷心臟大血管連接部分畸形檢出率高于超聲心動圖，MSCT聯(lián)合超聲心動圖能夠提高心血管畸形總體診斷檢出率。因此，臨床采用MSCT聯(lián)合超聲心動圖對先天性心臟病心血管畸形進行診斷可以減少誤診、漏診情況，同時避免有創(chuàng)檢查帶來的傷害，是一種安全可靠的檢查方法，具有一定的臨床推廣價值。