王 敏，馮春玲，陳瓊霞，梁方萍，莫惠雅，羅 書

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，海南 海口 570226)

胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，可導致孕婦大出血、休克、子宮穿孔，甚至死亡[1]。正常情況下，子宮內(nèi)膜可阻止胎盤上的絨毛入侵，但當子宮內(nèi)膜遭到局限性或完全性破壞時，胎盤絨毛會植入子宮肌層或漿膜層，甚至粘連侵及膀胱壁、直腸壁等，危及孕婦生命[2-3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮腔鏡操作、徒手剝胎盤等侵入性操作是導致胎盤植入的重要原因[4]。研究顯示，胎盤植入已成為急診子宮切除的首要原因，其死亡率為7%[5]。預防胎盤植入是降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血、孕婦和新生兒死亡的重要措施。腹主動脈球囊阻斷術(shù)是控制和減少術(shù)中致命性大出血的有效手段，常用于骨折、骶骨腫瘤、前置胎盤等疾病中[6-7]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，降低子宮切除風險[8]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可能導致血腫、血栓、血管狹窄等并發(fā)癥[9]。因此，本研究分析腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)預防重度胎盤植入患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的價值，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年11月海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院收治的160例重度胎盤植入患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各80例。納入標準：①符合美國婦產(chǎn)科聯(lián)盟中相關(guān)診斷標準[10]，并經(jīng)過磁共振成像和術(shù)后胎盤病理檢查，確診為重度胎盤植入患者；②超聲下胎盤植入評分≥10分；③符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；④臨床資料完整。排除標準：①多胎妊娠患者；②合并其他妊娠相關(guān)并發(fā)癥；③合并子宮肌瘤或惡性腫瘤；④先天性子宮畸形；⑤合并高血壓、糖尿病患者；⑥嚴重心、肺、腎功能疾病患者。觀察組年齡22～39歲，平均(31.26±2.11)歲；孕周22～42周，平均(37.61±2.74)周；孕次2～4次，平均(3.12±0.35)次。對照組年齡23～39歲，平均(31.82±2.25)歲；孕周23～42周，平均(35.87±1.35)周；孕次2～4次，平均(2.85±0.37)次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)止血處理，包括宮腔填塞紗卷壓迫止血、雙側(cè)動脈上行支結(jié)扎止血、B-Lynch縫合、球囊壓迫止血等。

觀察組采用腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)：行腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在右側(cè)股動脈穿刺，8F鞘管進行下腹主動脈穿刺造影。球囊置于下腹主動脈交叉上方部位，通過造影確保球囊位置正確，注入生理鹽水充盈球囊阻斷腹主動脈血流，然后釋放球囊并固定。剖宮產(chǎn)術(shù)中斷臍后在球囊內(nèi)注入生理鹽水阻斷下腹主動脈血流，每次阻斷15min，抽出生理鹽水恢復血流1min，阻斷總時長不超過40min。子宮胎盤剝離面無出血后，抽閉球囊不再充盈，常規(guī)縫合子宮關(guān)腹。待腹主動脈造影無異常后拔出導管，縫合器縫合止血。對于術(shù)中出血多的患者給予宮腔填塞紗卷壓迫止血、雙側(cè)動脈上行支結(jié)扎止血、B-Lynch縫合、球囊壓迫止血。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計分析兩組患者手術(shù)指標，包括手術(shù)時間(從胎盤娩出開始至手術(shù)結(jié)束)、術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量(根據(jù)刻度引流瓶讀出輸血量)，其中術(shù)中出血量=(使用過的消毒巾重量-使用前消毒巾重量)/1.05g+直接收集到的血液量；②統(tǒng)計分析兩組患者產(chǎn)后出血率和子宮切除率；③統(tǒng)計分析兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白水平：分別于術(shù)前和術(shù)后24h收集所有患者清晨空腹靜脈血，采用邁瑞全自動血液細胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測患者血紅蛋白水平；④統(tǒng)計分析兩組患者新生兒情況，包括Apgar評分、新生兒體重；⑤統(tǒng)計分析兩組患者術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為6.071、7.656、32.160，P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者產(chǎn)后出血率、子宮切除率比較

觀察組患者產(chǎn)后出血率、子宮切除率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為19.259、5.331，P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較Table 1 Comparison of surgical indicators between the two

表2 兩組患者產(chǎn)后出血率、子宮切除率比較[n(%)]Table 2 Comparison of postpartum hemorrhage rate and hysterectomy rate between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白比較

手術(shù)前，兩組患者血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24h，觀察組患者血紅蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.088，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血紅蛋白比較Table 3 Comparison of hemoglobin between the two groups before and after

2.4 兩組患者新生兒情況比較

兩組患者新生兒1 minApgar評分、出生體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者新生兒情況比較Table 4 Comparison of neonates between the two

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著二胎政策的開放，全國范圍內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的孕婦占比也相應升高[11]。重度胎盤植入穿透子宮漿膜甚至膀胱，產(chǎn)后更容易出現(xiàn)大出血等，嚴重危及孕婦的生命。以往研究認為，重度胎盤植入孕婦應通過剖宮產(chǎn)終止妊娠，切除子宮，進而提高孕婦的生存率[12]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可通過阻斷胎盤植入孕婦的血運，降低動脈壓力，進而降低術(shù)中出血量，改善患者預后[13]。

3.1 腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中、術(shù)后出血量及子宮切除率

本研究結(jié)果提示腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)可有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后出血量和輸血量。分析其原因，可能是因為腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)只需放置1根導管，且止血迅速，效果顯著。研究證實，胎盤附著于手術(shù)瘢痕處、胎盤剝離面大量出血、子宮肌層缺失都可導致孕婦大量出血[14]。通過腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)阻斷血供，降低動脈壓力，有利于醫(yī)生為最佳手術(shù)治療贏得時間[15]。但在腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)中需每隔15min松開一次球囊，恢復血流1min，以防止腹腔內(nèi)臟器損傷。此外，本研究結(jié)果提示腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)可有效降低產(chǎn)后出血率和子宮切除率。究其原因，可能是因為腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)對剖宮產(chǎn)孕婦盆腔血流進行暫時阻斷，阻斷時出血量基本可控，較少導致下肢血栓等，進而降低產(chǎn)后出血率和子宮切除率。

3.2 腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)安全性較好

血紅蛋白為紅細胞內(nèi)運輸氧的特殊蛋白質(zhì)，可在多種體細胞中表達，臨床上常用于貧血的判斷。本研究中，術(shù)后24h觀察組患者血紅蛋白顯著高于對照組，提示腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)可降低術(shù)后血紅蛋白下降程度。分析其原因，可能是因為球囊放置于下腹主動脈交叉上方部位，其阻斷平面較低，減少了出現(xiàn)下肢缺血的情況[16]。兩組患者新生兒1minApgar評分、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異同樣無統(tǒng)計學意義，提示腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)的安全性較好。但值得注意的是，由于實施腹主動脈球囊阻斷需要合作的科室多、技術(shù)要求高，故尚不能作為推薦級別，還需要進一步的循證醫(yī)學加以驗證。

綜上所述，腹主動脈球囊預置阻斷術(shù)預防重度胎盤植入患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的價值較好，能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)后血紅蛋白下降率，降低產(chǎn)后出血率及子宮切除率。