馬柯

徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221116

肋鎖間隙是鎖骨中間1/3 和第一肋間的穩(wěn)定間隙，其中的血管及神經(jīng)變異率低。國內(nèi)外很多臨床研究證實(shí)經(jīng)肋鎖間隙行臂叢神經(jīng)阻滯（costoclavicular brachial plexus block，CCB）可行且有很多優(yōu)點(diǎn)[1]。 當(dāng)前隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下CCB 能夠在發(fā)揮理想麻醉阻滯效果的同時(shí)， 還能夠有效避免對機(jī)體組織產(chǎn)生的損傷， 顯著提升了麻醉效果和麻醉安全性[2-3]。 羅哌卡因是CCB 中的常用藥物，該藥物屬于新型酰胺類局部麻醉藥物，兼具作用時(shí)間較長、可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)較低等優(yōu)勢，在臨床上被廣泛用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和腰麻中。但羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下CCB 中的應(yīng)用效果受到藥物濃度的影響，不同濃度羅哌卡因所獲得神經(jīng)阻滯效果存在較大的差異。 因此，選擇合理濃度的羅哌卡因，是保證麻醉效果，提升手術(shù)治療安全性的關(guān)鍵所在。 當(dāng)前，臨床在超聲引導(dǎo)下CCB 中常用的羅哌卡因濃度主要包括0.3%和 0.4%[4-5]。 該文方便選取 2020 年 1 月—2021年11 月62 例在該院行超聲引導(dǎo)下CCB 患者為例，分析以上兩種濃度羅哌卡因濃度的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行超聲引導(dǎo)下CCB 患者62例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A 組和B 組，均31 例。 研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。A 組男24 例，女7 例；年齡16～69 歲，平均（44.73±8.19）歲。 B 組男 23 例，女 8例；年齡 19～66 歲，平均（44.58±7.26）歲。組間資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)間<90 min；②術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)無激素治療史； ③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；④心、肺、肝、腎功能正常；⑤研究內(nèi)容患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并麻醉藥物過敏的患者；②穿刺部位存在炎癥反應(yīng)或感染的患者； ③合并神經(jīng)功能異常的患者；④合并凝血功能異常的患者；⑤拒絕參加研究的患者；⑥意識障礙，合并精神疾病、智力發(fā)育不全，無法正常溝通的患者；⑦處于妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)禁食禁水， 入室后鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，下肢或非手術(shù)側(cè)上肢開放靜脈通路，乳酸鈉林格氏液靜脈滴注，對血壓、指脈氧飽和度、心率、心電圖監(jiān)測。 患者去枕平臥位，患肢外展90°。 皮膚消毒后鋪無菌洞巾，無菌套包裹高頻超聲探頭，將超聲探頭置于鎖骨中1/3 處， 逐漸滑動到鎖骨下窩內(nèi)側(cè)，緊貼鎖骨且與之平行，失狀面探頭向外側(cè)橫向傾斜，向第二肋方向輕輕滑動探頭，可以看到胸大肌、鎖骨下肌兩層肌肉， 在鎖骨下肌深面腋動脈外側(cè)可以看到三束成像為三角形的高回聲結(jié)構(gòu)， 最表淺的為臂叢外側(cè)束，最外側(cè)為臂叢后束，后束內(nèi)側(cè)為內(nèi)側(cè)束，微調(diào)超聲探頭獲得滿意超聲圖像后，采用平面內(nèi)技術(shù)麻將穿刺針由外側(cè)進(jìn)針， 穿刺針達(dá)到外側(cè)束和后束之間位置，邊回抽無血邊注入羅哌卡因溶液（國藥準(zhǔn)字 H20060137，規(guī)格:10 mL:100 mg），其中 A 組患者應(yīng)用0.4%的羅哌卡因，B 組患者應(yīng)用0.3%的羅哌卡因，溶劑為生理鹽水，劑量均為20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉效果：優(yōu)：術(shù)中患者無疼痛感，視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）為 0 分，同時(shí)也沒有應(yīng)用輔助鎮(zhèn)痛藥物；良：術(shù)中患者主訴存在輕微疼痛感，VAS 評分 1~3 分， 且需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物 （追加50～100 μg 芬太尼）維持麻醉才能夠完成手術(shù)治療；差：術(shù)中患者主訴存在劇烈疼痛感，VAS≥7 分，需實(shí)施喉罩全身麻醉，才能夠完成手術(shù)治療[6]。 其中的麻[醉效果優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×]100.00%。②感覺阻滯效果。 觀察并記錄臂叢各主要神經(jīng)根尺神經(jīng)（小指掌側(cè)面）、橈神經(jīng)（手背外側(cè)面）、正中神經(jīng)（拇指掌側(cè)面）感覺阻滯起效始時(shí)間（注入藥物后30 min 內(nèi)，阻滯區(qū)痛感消失的時(shí)間）和持續(xù)時(shí)間（阻滯結(jié)束到患者切口出現(xiàn)疼痛的時(shí)間）。 ③運(yùn)動阻滯效果。 觀察組并記錄臂叢各主要神經(jīng)根尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)運(yùn)動阻滯起效始時(shí)間（注入藥物后30 min 內(nèi)，阻滯區(qū)運(yùn)動功能消失的時(shí)間）和持續(xù)時(shí)間（阻滯結(jié)束到患者關(guān)節(jié)開始活動的時(shí)間）。 ④不良反應(yīng)：局麻藥中毒、惡心嘔吐、霍納綜合征、呼吸費(fèi)力、低血壓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

麻醉效果優(yōu)良率比較，A 組96.77%高于B 組的74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]Table 1 Comparison of anesthesia effect between two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組感覺阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間對比

A 組感覺阻滯起效時(shí)間明顯快于B 組， 感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較[（）,min]Table 2 Comparison of onset time and duration of sensory block between the two groups of patients[（）,min]

表2 兩組患者感覺阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較[（）,min]Table 2 Comparison of onset time and duration of sensory block between the two groups of patients[（）,min]

組別 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 持續(xù)時(shí)間A 組（n=31）B 組（n=31）t 值P 值5.34±0.91 6.12±0.69 3.802<0.05 5.62±0.74 6.41±0.65 4.465<0.05 5.91±0.61 6.79±0.73 5.150<0.05 638.21±71.25 519.74±74.09 6.417<0.05

2.3 兩組運(yùn)動阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間對比

A 組運(yùn)動阻滯起效時(shí)間明顯快于B 組, 運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者運(yùn)動阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較[（）,min]Table 3 Comparison of onset time and duration of motor block between the two groups of patients[（）,min]

表3 兩組患者運(yùn)動阻滯起效時(shí)間與持續(xù)時(shí)間比較[（）,min]Table 3 Comparison of onset time and duration of motor block between the two groups of patients[（）,min]

組別 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 持續(xù)時(shí)間A 組（n=31）B 組（n=31）t 值P 值6.09±0.51 6.94±0.43 7.094<0.05 6.38±0.49 7.15±0.82 4.488<0.05 5.18±0.87 6.03±0.93 3.716<0.05 619.36±80.21 495.13±83.52 5.973<0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

A 組不良反應(yīng)發(fā)生率12.90%與B 組的9.68%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

在外科手術(shù)治療期間，麻醉是不可或缺的手段，主要是借助麻醉藥物或其他方式， 作用于機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)， 可根據(jù)手術(shù)的要求使患者自身局部感覺或全身感覺消失。在實(shí)施手術(shù)時(shí)讓患者無痛感，使手術(shù)治療能夠順利進(jìn)行， 是保證患者有效接受完整手術(shù)治療的基礎(chǔ)[7]。 全身麻醉作為一種常用的麻醉方式，麻醉過程中會對機(jī)體系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響， 而局部麻醉方式則能夠克服這一問題， 不僅對全身各系統(tǒng)的影響較小，且能夠獲得理想的麻醉效果。CCB 作為一種局部麻醉的主要手段， 廣泛應(yīng)用于上肢和肩部位手術(shù)，具有操作簡單，手術(shù)時(shí)間較短，麻醉起效快、局部麻醉藥物劑量小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，麻醉安全性高[8]。

但在麻醉實(shí)施過程中，為保證局部麻醉阻滯效果和麻醉安全性，則需對神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)的定位。以往臨床上主要通過體表標(biāo)志定位及尋找異感等方式，進(jìn)行神經(jīng)定位， 但是由于患者的神經(jīng)存在個(gè)體化差異，且有些位置神經(jīng)距離大血管或肺臟較近，導(dǎo)致傳統(tǒng)的神經(jīng)定位方法無法獲得理想的效果，使CCB 的廣泛應(yīng)用受到限制。 超聲技術(shù)的發(fā)展為CCB 的應(yīng)用和發(fā)展帶來了新的契機(jī)， 其是一種無創(chuàng)安全的影像學(xué)技術(shù)手段，借助超聲技術(shù)，能夠清晰地顯示神經(jīng)血管肌肉的位置，精準(zhǔn)定位目標(biāo)阻滯神經(jīng)，將麻醉藥物注射于臂叢外側(cè)束和后束之間位置， 有效抑制疼痛傳遞，這一特性恰好滿足局部麻醉阻滯的需求。將超聲技術(shù)應(yīng)用到CCB 中， 提升神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，提升麻醉成功率顯著，且確保麻醉效果，提升麻醉安全性[9-10]。 超聲技術(shù)的應(yīng)用使得超聲引導(dǎo)下CCB 的廣泛推廣應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí)。

在局部麻醉阻滯過程中， 使用頻率較高的局麻藥物之一就是羅哌卡因， 該藥物具有較好的麻醉效果，能夠有效阻滯感覺神經(jīng)，提升神經(jīng)纖維膜對Na+閾值的可逆性，因此在局部麻醉中有廣泛的應(yīng)用。在臂叢神經(jīng)阻滯過程中， 羅哌卡因的濃度對其阻滯效果有直接的影響， 該藥物對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心肌損害較低，是非常理想的局部麻醉藥物。但如果提高其藥物濃度，則會導(dǎo)致患者的心血管毒性反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大， 使得麻醉安全性受到巨大的威脅[11-12]。 因此，對于超聲引導(dǎo)下CCB患者來說，羅哌卡因的濃度該如何選擇，就成為了該麻醉方式實(shí)施的一個(gè)關(guān)鍵問題。

當(dāng)前臨床上在超聲引導(dǎo)下CCB 中常用的羅哌卡因濃度主要有0.3%和0.4%， 該次研究就針對這兩種濃度羅哌卡因的阻滯效果進(jìn)行對照研究， 結(jié)果顯示，A 組患者的麻醉效果優(yōu)良率96.77%顯著高于B 組的 74.19%（P＜0.05），這表明，應(yīng)用 0.4%濃度的羅哌卡因?qū)嵤┏曇龑?dǎo)下CCB，較0.3%濃度的羅哌卡因麻醉效果更加理想， 更利于保證患者在無痛的情況下順利進(jìn)行完整的手術(shù)治療。 這一結(jié)果與李興祿等[13]的研究結(jié)果相似，在其研究中，分別對觀察組和對照組患者使用0.4%和0.3%的羅哌卡因?qū)嵤┏曇龑?dǎo)下 CCB， 結(jié)果顯示， 觀察組麻醉優(yōu)良率98.00%顯著高于對照組的86.00%， 表明0.4%的羅哌卡因麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。該次研究中，A 組患者的神經(jīng)感覺、 運(yùn)動阻滯起效時(shí)間均明顯快于 B 組（P＜0.05），且感覺、運(yùn)動阻滯持續(xù)時(shí)間明顯長于 B 組（P＜0.05），這表明，相比 0.3%的羅哌卡因，0.4%羅哌卡因神經(jīng)阻滯起效時(shí)間更快， 出現(xiàn)這一結(jié)果的原因，主要與羅哌卡因進(jìn)入神經(jīng)組織后，對Na+的傳導(dǎo)所產(chǎn)生的抑制作用有直接的關(guān)系， 通過快速抑制Na+的傳導(dǎo)，進(jìn)一步抑制神經(jīng)傳導(dǎo)功能。 因此，超聲引導(dǎo)CCB 能夠通過調(diào)節(jié)羅哌卡因的濃度，實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯速度， 較高濃度的羅哌卡因能夠在較短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)有效的神經(jīng)阻滯。 但在提升羅哌卡因濃度時(shí)，還需嚴(yán)密關(guān)注一個(gè)問題，即濃度不可過高， 一旦濃度過高會導(dǎo)致部分藥物并沒有被完全利用而在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生殘留， 這些殘留藥物需要肝臟代謝后才能夠排出體外，但肝臟代謝周期較長，一旦藥物累及則會引起不良反應(yīng)[14-15]。從該次研究中可以看到，A 組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率12.90%高于B 組的9.68%， 雖然相比0.3%的羅哌卡因，0.4%的羅哌卡因引起的不良反應(yīng)有所升高， 但二者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮這一結(jié)果產(chǎn)生的原因，一方面可能是由于研究樣本較少， 導(dǎo)致研究結(jié)果存在偶然性， 另一方面考慮雖然羅哌卡因的藥物濃度有所提高，但其提高的幅度不大，因此，導(dǎo)致其不良反應(yīng)增加并不明顯。

綜上所述， 在超聲引導(dǎo)下CCB 應(yīng)用0.4%的羅哌卡因，能夠顯著提升神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯效果，麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果更佳，利于維持患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，且不會明顯增加不良反應(yīng)。