李銳鋒，楊田福，葉燕群，陸鋒然

暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東佛山 528305

兒童分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是一種臨床常見病、多發(fā)病，以中耳積液、聽力降低為特征，具有較高的發(fā)病率[1]。 目前，臨床普遍認(rèn)為SOM 的發(fā)生與食管反流、感染、咽鼓障礙等有密切聯(lián)系， 主要致病因素以腺樣體肥大引發(fā)的咽鼓功能障礙為主[2-3]。既往臨床治療SOM 采用滴鼻液滴鼻或抗生素治療， 雖然對(duì)中耳積液等癥狀具有一定的改善作用，但容易出現(xiàn)耐藥性，增加不良反應(yīng)發(fā)生率，存在一定的局限性。近年來(lái)，耳內(nèi)鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于SOM 治療中，以鼓膜置管術(shù)、鼓膜穿刺術(shù)為主。研究指出，鼓膜置管術(shù)在耳內(nèi)鏡的輔助下，擴(kuò)大了醫(yī)生手術(shù)視野，提高了操作的精準(zhǔn)性，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確切除病灶，減輕對(duì)鼓膜周圍正常組織的損傷，極大地提高了手術(shù)治療的安全性[4]。 基于此，為探究?jī)和疭OM治療中耳內(nèi)鏡下鼓膜置換術(shù)的效果， 該文隨機(jī)選取2018 年10 月—2020 年10 月暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科50 例SOM 患兒研究， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科50 例SOM 患兒， 該研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。 通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法分組，觀察組25例，男 14 例，女 11 例；年齡 6～11 歲，平均（8.99±1.52）歲；病程 3～11 個(gè)月，平均（6.33±2.32）個(gè)月；患病部位：13 例單耳、12 例雙耳；體質(zhì)量 21.6～50.4 kg，平均（35.62±6.41）kg；聲阻抗檢查：16 例 B 型、9 例 C型。 參照組 25 例，男 15 例，女 10 例；年齡 7～12 歲，平均（9.66±1.52）歲；病程 4～10 個(gè)月，平均（6.58±2.32）個(gè)月；患病部位：15 例單耳、10 例雙耳；體質(zhì)量22.4～49.9 kg，平均（35.58±6.37）kg；聲阻抗檢查：15例 B 型、10 例 C 型。 兩組（性別、病程、患病部位、年齡、聲阻抗檢查、體質(zhì)量等）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均經(jīng)耳內(nèi)鏡和聲導(dǎo)抗確診為“SOM”；②年齡在 6～14 周歲，不限性別；③滿足麻醉、手術(shù)指征；④病歷資料無(wú)缺失，病程在3 個(gè)月以上；⑤精神正常、對(duì)答切題；⑥鼓膜完整；⑦家屬均知情該次研究目的，已簽署同意書并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并相關(guān)耳道疾病者；②入組1 周內(nèi)進(jìn)行抗生素治療的患兒；③存在藥物濫用、酒精依賴史者；④中途退出此研究者；⑤合并營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者；⑥合并全身感染性疾病者；⑦合并免疫系統(tǒng)缺陷者；⑧合并顱面部損傷、鼻竇炎、先天唇腭裂、腺樣體增生肥大者；⑨扁桃體過(guò)度肥大、鼻咽占位者；⑩存在感官缺陷者。

1.2 方法

參照組：表面麻醉患兒鼓膜，將1 mL 的注射器與7 號(hào)穿刺針連接，象限穿刺耳內(nèi)的鼓膜前方，對(duì)于存在膠狀積液的患兒，在后方穿刺，而后注入地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字 H32020427，規(guī)格：1 mL：5 mg）沖洗耳內(nèi)，術(shù)后采用消毒棉球?qū)⑼舛蓝伦。枰钥股卣归_對(duì)癥治療。

觀察組：采用 0°耳內(nèi)鏡（27 mm），在耳內(nèi)鏡（浙械注準(zhǔn)2015222069）的輔助下，結(jié)合患兒的中耳積液情況，確定鼓膜象限，以放射狀切開，切開鼓膜2.0 mm左右，將鼓室中的積液采用吸引器吸干凈，詳細(xì)觀察鼓室黏膜腫脹情況，對(duì)于存在黏稠積液的患兒，采用地塞米松沖洗，結(jié)合積液的黏稠度，確定通氣管的類型，徹底排除干凈積液后，在切口部位放置“T”形管，確?！癟”形管正好位于切口邊緣，術(shù)后予以抗生素展開對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：聽力復(fù)常，鼓室導(dǎo)抗圖是A 型，中耳積液等癥狀消失，骨氣導(dǎo)差在10 dB 以下為顯效；聽力提高至少15 dB，鼓室導(dǎo)抗圖從B 型轉(zhuǎn)為C 型，或者從C 型轉(zhuǎn)為A 型為有效； 未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/25×100.00%[5]。

②聽力閾值：包括骨導(dǎo)聽力、氣導(dǎo)聽力閾值。

③血清炎癥指標(biāo)：抽取3 mL 空腹靜脈血后做離心處理， 分離血清后借助ELISA 法對(duì)患兒的降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，最終記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

④中耳積液消退時(shí)間、愈合時(shí)間。

⑤并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)鼓膜穿孔、鼓室硬化、中耳感染總發(fā)生率。

⑥復(fù)發(fā)率：隨訪6 個(gè)月后合計(jì)患兒的SOM 復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組臨床療效（96.00%）與對(duì)照組（68.00%）相比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患兒臨床療效對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children [n(%)]

2.2 兩組聽力閾值對(duì)比

觀察組治療前骨導(dǎo)聽力、 氣導(dǎo)聽力閾值與參照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后骨導(dǎo)聽力、氣導(dǎo)聽力閾值均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒聽力閾值對(duì)比[（）,dB]Table 2 Comparison of hearing thresholds between the two groups of children[（）,dB]

表2 兩組患兒聽力閾值對(duì)比[（）,dB]Table 2 Comparison of hearing thresholds between the two groups of children[（）,dB]

組別 骨導(dǎo)聽力治療前 治療后氣導(dǎo)聽力治療前 治療后參照組（n=25）觀察組（n=25）t 值P 值33.62±4.52 33.59±4.62 0.023 0.982 24.62±1.94 15.06±1.13 21.291<0.001 36.92±5.34 36.88±5.41 0.026 0.979 21.62±2.84 14.26±1.34 11.719<0.001

2.3 兩組血清炎癥指標(biāo)對(duì)比

觀察組治療前血清 PCT、TNF-α、IL-8 與參照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）；觀察組治療后血清PCT、TNF-α、IL-8 均比參照組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患兒血清炎癥指標(biāo)對(duì)比（）Table 3 Comparison of serum inflammatory indexes between two groups of children（）

表3 兩組患兒血清炎癥指標(biāo)對(duì)比（）Table 3 Comparison of serum inflammatory indexes between two groups of children（）

組別參照組（n=25）觀察組（n=25）t 值P 值PCT（μg/L）治療前 治療后TNF-α（ng/mL）治療前 治療后IL-8（pg/mL）治療前 治療后5.95±1.64 5.97±1.59 0.044 0.965 3.62±1.05 1.52±0.16 9.886<0.001 3.95±0.64 3.99±0.61 0.226 0.822 2.26±0.52 1.04±0.16 11.212<0.001 17.62±3.95 17.55±3.99 0.062 0.951 14.52±2.84 10.16±1.27 7.007<0.001

2.4 兩組中耳積液消退時(shí)間、愈合時(shí)間對(duì)比

觀察組與參照組相比中耳積液消退時(shí)間、 愈合時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患兒中耳積液消退時(shí)間、愈合時(shí)間對(duì)比[（）,d]Table 4 Comparison of the subsidence time and healing time of middle ear effusion between two groups of children[（）,d]

表4 兩組患兒中耳積液消退時(shí)間、愈合時(shí)間對(duì)比[（）,d]Table 4 Comparison of the subsidence time and healing time of middle ear effusion between two groups of children[（）,d]

組別 中耳積液消退時(shí)間 愈合時(shí)間參照組（n=25）觀察組（n=25）t 值P 值10.62±1.84 8.26±1.11 5.491<0.001 15.62±3.95 10.26±1.54 6.321<0.001

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比

觀察組（4.00%）與參照組（32.00%）相比并發(fā)癥總發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 5 Comparison of the total incidence of complications between the two groups of children [n(%)]

2.6 兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組復(fù)發(fā)率（0.00%）與參照組（24.00%）相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組患兒復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]Table 6 Comparison of recurrence rates between the two groups [n(%)]

3 討論

據(jù)調(diào)查顯示：兒童是SOM 的好發(fā)人群，冬春季節(jié)的發(fā)病率相對(duì)較高， 是導(dǎo)致兒童聽力降低的重要原因之一[6]。 SOM 患兒普遍存在耳內(nèi)閉塞感、耳鳴、耳痛、聽力降低等癥狀，對(duì)患兒工作、學(xué)習(xí)、生活等造成嚴(yán)重不良影響[7]。 SOM 患兒若不能及時(shí)展開合理的治療，易誘發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥狀，例如鼓室硬化、粘連性中耳炎及膽固醇肉芽腫等，增加聽力喪失風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?duì)患兒智力發(fā)育、 語(yǔ)言發(fā)育造成嚴(yán)重不良影響[8-9]。 SOM 具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，復(fù)發(fā)率高達(dá)21.6%[10]。 有研究表明： 在 SOM 的發(fā)病原因中近18.62%的患兒與腺樣體肥大有關(guān)[11]。 腺樣體肥大會(huì)將咽鼓管咽口堵塞， 感染的腺樣體也會(huì)成為致病微生物的潛藏池， 釋放大量的炎癥介質(zhì)， 例如PCT、TNF-α、IL-8 等，引發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)及咽鼓管黏膜水腫等癥狀[12-13]。 故如何減輕腺樣體肥大、抑制炎癥因子釋放在SOM 治療中極為重要。

鼓膜穿刺是臨床治療SOM 的傳統(tǒng)方法，是指將穿刺針插入鼓室中，將鼓室的積液徹底抽取干凈，具有創(chuàng)傷性小、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于外耳道狹窄的患兒，對(duì)鼓膜穿刺的要求較高。故鼓膜穿刺在SOM 治療中整體治療效果并不理想，存在一定的局限性。該研究顯示：觀察組臨床療效（96.00%）與對(duì)照組（68.00%）相比較高（P＜0.05），觀察組治療后骨導(dǎo)聽力、氣導(dǎo)聽力閾值均低于參照組， 觀察組治療后血清PCT、TNF-α、IL-8 均低于參照組，觀察組中耳積液消退時(shí)間、愈合時(shí)間均短于參照組，觀察組復(fù)發(fā)率（0.00%）與參照組（24.00%）相比較低（P＜0.05）。 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.00%）與參照組（32.00%）相比較低（P＜0.05）。 表明耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)在 SOM 治療中療效確切、安全性較高。分析原因如下：①耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)留置一次性導(dǎo)管，可以逐漸吸除干凈鼓室中的積液，分期注入地塞米松，可加快咽鼓管功能恢復(fù)，維持鼓室中內(nèi)、外壓平衡，促進(jìn)中耳積液等癥狀消退，取得理想的治療效果；②耳內(nèi)鏡下鼓膜置管可以維持外耳長(zhǎng)期與內(nèi)耳連通，起到引流積液、降低中耳壓力的作用，促進(jìn)腺體增生，減少杯狀細(xì)胞，抑制鼓室液體產(chǎn)生，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，增強(qiáng)治療效果，降低復(fù)發(fā)率[14]；③耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)在耳內(nèi)鏡的輔助下，擴(kuò)大了醫(yī)生手術(shù)視野，醫(yī)生可以在短期內(nèi)迅速找到病變部位，提高了醫(yī)生操作的精準(zhǔn)性，避免對(duì)病變部位正常的組織造成不必要的損傷，具有操作方便、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，患兒發(fā)生鼓膜穿孔、中耳感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，彌補(bǔ)了鼓膜穿刺術(shù)的不足、缺陷。

在李建玲等[15]研究中，接受耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)的觀察組總有效率（94.45%）高于接受鼓膜穿刺術(shù)的對(duì)照組（74.07%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.41%）低于對(duì)照組（25.93%）（P＜0.05），與該研究結(jié)果接近，證實(shí)了耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)在SOM 治療中療效確切、安全性高。從中可見，治療SOM 實(shí)施耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)相較鼓膜穿刺術(shù)具有明顯的治療優(yōu)勢(shì)，不僅能有效提高患兒聽力，降低炎癥反應(yīng)，同時(shí)可控制疾病并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)， 治療安全性及有效性兼顧[16-17]。該研究存在一定不足，例如樣本容量小、地域分布局限、研究時(shí)限短，對(duì)結(jié)果的普遍性、有效性、一般性有所影響。

綜上所述，SOM 患兒采納耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療，可有效縮短中耳積液消退時(shí)間，改善聽力，減輕炎癥反應(yīng)， 減少并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率， 近遠(yuǎn)期療效顯著，臨床推廣價(jià)值較高。